Trastorno límite de la personalidad o borderline

El trastorno borderline o también llamado trastorno límite de la personalidad (TLP) es, como todo trastorno de la personalidad, un conjunto de alteraciones de procesos cognitivos y de desarrollo que no son considerados normales; estas alteraciones afectan la parte emocional, afectiva y de relación entre los individuos.

Este trastorno es caracterizado principalmente por un patrón general de inestabilidad emocional, pensamiento dicotómico e inestabilidad generalizada en los estados de ánimo; lo que conlleva a las personas que lo padecen a tener problemas de conducta, baja autoestima y relaciones personales destinadas a ser caóticas.

Este es uno de los trastornos de personalidad más comunes y se encuentra dentro del grupo B de trastornos de personalidad (los llamados trastornos “dramático-emocionales”). El mismo se comienza a ver notoriamente a principios de la adolescencia. Se estima que afecta aproximadamente al 1-3 % de la población general y es más frecuente en mujeres, aunque estudios recientes sugieren que la diferencia entre sexos podría ser menor de lo que se pensaba.

¿Qué es el trastorno límite de la personalidad?

El TLP es un trastorno de la personalidad que se define por un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, junto con una impulsividad marcada. Las personas con este trastorno experimentan sus emociones con una intensidad extrema y tienen grandes dificultades para regularlas.

A diferencia de lo que muchas personas creen, el TLP no es simplemente “tener cambios de humor”. Se trata de un trastorno complejo que afecta profundamente la forma en que la persona se percibe a sí misma, se relaciona con los demás y gestiona sus emociones. La denominación “límite” (borderline) proviene de la idea original de que se encontraba en el límite entre la neurosis y la psicosis, aunque esta conceptualización está actualmente superada.

Causas del trastorno borderline de la personalidad

Al igual que con la gran mayoría de los trastornos de personalidad, las causas específicas del trastorno límite de la personalidad son aún objeto de investigación y no se entienden completamente. Se estima que puede ser generado por una combinación de factores biopsicosociales.

Factores ambientales

Dentro de los factores ambientales se pueden encontrar eventos o situaciones traumáticas experimentadas por un individuo. Se considera que entre el 40-70 % de las personas con TLP han sufrido algún tipo de trauma en la infancia, como:

• Abuso sexual, físico o emocional.
• Negligencia parental o abandono.
• Separación temprana de los cuidadores principales.
• Ambiente familiar invalidante, donde las emociones del niño son ignoradas, ridiculizadas o castigadas.
• Exposición a violencia doméstica.

No todas las personas que experimentan trauma desarrollan TLP, y no todas las personas con TLP tienen antecedentes traumáticos, pero la asociación es significativa.

Factores biológicos

Los factores biológicos juegan un papel muy importante en el desarrollo de este trastorno, puesto que una de las causas más comunes que se cree origina este trastorno es la genética. La heredabilidad del TLP se estima entre el 40 % y el 65 %.

Si formamos parte de una familia donde un familiar de línea consanguínea directa padece esta psicopatología, podemos predecir que seremos más propensos a presentar la misma condición psicológica.

Las alteraciones neurobiológicas también desempeñan un papel relevante. Los estudios muestran que las personas con TLP pueden presentar:

• Hiperactividad de la amígdala: esta estructura cerebral, encargada de procesar las emociones, muestra una respuesta exagerada ante estímulos emocionales, lo que explica la intensidad emocional característica del trastorno.
• Disfunción de la corteza prefrontal: las áreas del cerebro involucradas en la regulación emocional, el control de impulsos y la toma de decisiones muestran una actividad reducida.
• Alteraciones en el sistema serotoninérgico: el funcionamiento incorrecto de la serotonina se ha asociado con la impulsividad y la inestabilidad emocional.
• Anomalías en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA): que participa en la respuesta al estrés.

Factores psicológicos

Algunos rasgos de la personalidad del individuo que incluyen la impulsividad, la sensibilidad emocional elevada y la dificultad para tolerar la incertidumbre pueden desempeñar un papel fundamental en el desarrollo del TLP.

Los eventos perturbadores de la infancia, como conflictos hostiles o relaciones familiares inestables son pilares que juegan un papel fundamental en el desarrollo de un individuo. Como decía Freud en su teoría del psicoanálisis, muchos patrones psicológicos tienen su raíz en las experiencias tempranas.

Síntomas y características del TLP

Las personas con trastorno borderline o límite de la personalidad tienden a presentar cambios emocionales bruscos y dramáticos, que pueden comenzar desde la desesperación, hasta pasar a tener en cuestión de minutos ataques de ira, ansiedad, depresión y luego llegar a un estado de calma. Estos cambios emocionales se dan a menudo en su vida diaria ya que tienen una gran dificultad para regular sus emociones, lo que hace que sus relaciones no solo personales sino también laborales lleguen a ser catastróficas y sumamente tóxicas.

Inestabilidad emocional

• Cambios de humor intensos y rápidos que pueden durar horas o días.
• Emociones extremas que se viven con una intensidad desproporcionada.
• Sensación crónica de vacío interior.
• Ira intensa e inadecuada o dificultad para controlar la rabia.
• Episodios de depresión reactiva.
• Trastornos relacionados con la ira.

Inestabilidad en las relaciones

• Relaciones interpersonales intensas e inestables que alternan entre la idealización extrema y la devaluación total (pensamiento “todo o nada”).
• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.
• Vínculos muy estrechos que pasan a odios terribles si se sienten abandonados.
• Manipulación y chantaje emocional como mecanismo para evitar el abandono.
• Necesidad de estar acompañados de otras personas.

Alteraciones de la identidad

• Inestabilidad en la imagen de sí mismos (pasan de creerse los mejores a los más desgraciados).
• Necesidad constante de cambio: lugar de residencia, aspecto, valores, objetivos y aspiraciones.
• Sensación de no saber quiénes son realmente.
• Inseguridad emocional.
• Baja autoestima.

Impulsividad

• Conductas potencialmente dañinas en al menos dos áreas: gastos excesivos, sexo de riesgo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida.
• Intentos o amenazas de autolesión recurrentes.
• Automutilaciones.
• Toma de decisiones impulsivas sin considerar las consecuencias.
• Baja tolerancia a la frustración.

Otros síntomas

• Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés.
• Síntomas disociativos graves.
• Falta de autoconfianza.
• Trastornos de ansiedad.

Signos poco frecuentes del trastorno límite de la personalidad

• Miedo a sí mismos.
• Falta de criterio en la toma de decisiones.
• Autoengaño.
• Trastornos del sueño, como parálisis de sueño.
• Pensamientos intrusivos recurrentes.
• Anormalidad en el funcionamiento de los mecanismos de defensa.
• Dificultades en el aprendizaje.
• Miedo al compromiso.
• Pérdida de memoria.
• Condiciones clínicas psicosomáticas.
• Cefaleas crónicas causadas por el estrés.
• Aislamiento.
• Culpa excesiva por sus actos.

Diagnóstico del TLP

El diagnóstico del trastorno límite de la personalidad debe realizarlo un profesional de salud mental con experiencia en trastornos de la personalidad. Según el DSM-5, se requiere la presencia de al menos cinco de los nueve criterios diagnósticos:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado.
2. Relaciones interpersonales inestables e intensas, con alternancia entre idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas potencialmente dañinas.
5. Comportamientos, gestos o amenazas suicidas recurrentes, o conducta autolesiva.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultad para controlarla.
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

El diagnóstico diferencial es importante para distinguir el TLP de otros trastornos que pueden presentar síntomas similares, como el trastorno bipolar, el trastorno de estrés postraumático complejo o el TDAH.

Tratamientos del trastorno borderline de la personalidad

Es importante saber identificar si estamos frente a una persona con este tipo de trastorno, ya que en ocasiones y de ser necesario, necesitará de ayuda terapéutica. Las personas con TLP pueden beneficiarse enormemente del tratamiento adecuado, y la evidencia científica ha demostrado que la mayoría experimenta una mejora significativa con el tiempo.

Terapia dialéctico-conductual (TDC)

Desarrollada específicamente para el TLP por Marsha Linehan, es el tratamiento con mayor evidencia científica para este trastorno. Se basa en cuatro módulos principales:

• Mindfulness (atención plena): aprender a estar presente en el momento actual.
• Tolerancia al malestar: desarrollar habilidades para soportar situaciones de crisis sin recurrir a conductas destructivas.
• Regulación emocional: identificar, comprender y gestionar las emociones de forma más eficaz.
• Eficacia interpersonal: mejorar las habilidades de comunicación y la capacidad de mantener relaciones saludables.

Terapia basada en la mentalización (MBT)

Desarrollada por Peter Fonagy y Anthony Bateman, se centra en mejorar la capacidad del paciente para comprender sus propios estados mentales y los de los demás. Ayuda a la persona a reflexionar sobre sus pensamientos y emociones antes de actuar impulsivamente.

Psicoterapia

Como para la mayoría de los trastornos de personalidad, la psicoterapia es uno de los tratamientos más utilizados. Con la psicoterapia el sujeto, junto a su terapeuta, podrán llegar al origen del trastorno, además de brindarle las herramientas necesarias para poder afrontar su condición y cambiar los hábitos negativos y poco sanos para la salud mental.

Otros enfoques terapéuticos que han mostrado eficacia incluyen:

• Terapia centrada en esquemas: trabaja sobre los patrones desadaptativos tempranos que subyacen al trastorno.
• Terapia cognitivo-conductual adaptada al TLP.
• Terapia grupal: proporciona un espacio para practicar habilidades sociales y recibir apoyo de personas con experiencias similares.

Tratamiento farmacológico

La medicación puede ser necesaria de acuerdo a la severidad del cuadro clínico. No existe un medicamento específico para el TLP, pero se utilizan fármacos para tratar síntomas concretos:

• Estabilizadores del ánimo: para la inestabilidad emocional.
• Antidepresivos (ISRS): para los síntomas depresivos y la impulsividad.
• Antipsicóticos a dosis bajas: para los síntomas paranoides, la ira intensa o los episodios disociativos.
• Ansiolíticos: con precaución y durante periodos breves, para la ansiedad aguda.

En los casos donde el paciente manifiesta depresión grave, agresividad o conductas peligrosas para él mismo o su entorno, puede ser necesario además de la medicación la intervención psiquiátrica y la hospitalización.

Pronóstico

Contrariamente a la creencia extendida de que el TLP es intratable, las investigaciones han demostrado que el pronóstico es favorable con el tratamiento adecuado. Estudios de seguimiento a largo plazo muestran que:

• Aproximadamente el 85-90 % de los pacientes experimenta una remisión de los síntomas dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico.
• La tasa de recaída tras la remisión es relativamente baja (entre el 10-15 %).
• La impulsividad y las conductas autolesivas tienden a disminuir con la edad.
• Las dificultades en las relaciones interpersonales suelen ser los síntomas más persistentes.

Convivir con una persona con TLP

Para los familiares y personas cercanas, convivir con alguien con TLP puede ser emocionalmente agotador. Algunas recomendaciones incluyen:

• Informarse sobre el trastorno para comprender mejor las conductas de la persona.
• Establecer límites claros y consistentes, de forma respetuosa pero firme.
• No tomarse las reacciones de forma personal.
• Buscar apoyo profesional propio (terapia individual o grupos de apoyo para familiares).
• Cuidar la propia salud mental.
• Validar las emociones de la persona sin reforzar las conductas destructivas.

Preguntas frecuentes

¿El TLP se cura?

El TLP no se “cura” en el sentido tradicional, ya que es un patrón de personalidad, pero sí puede mejorar significativamente con el tratamiento adecuado. La mayoría de las personas con TLP experimenta una reducción notable de los síntomas con el tiempo y el tratamiento.

¿Es lo mismo TLP que trastorno bipolar?

No. Aunque ambos implican cambios en el estado de ánimo, en el TLP estos cambios son más rápidos (minutos a horas), reactivos a eventos interpersonales y se acompañan de inestabilidad en la identidad y las relaciones. En el trastorno bipolar, los episodios duran días a semanas y no necesariamente se desencadenan por eventos externos.

¿Puede una persona con TLP mantener relaciones estables?

Sí, con tratamiento y trabajo personal, muchas personas con TLP logran establecer y mantener relaciones sanas y duraderas. La terapia les proporciona herramientas para gestionar la intensidad emocional y mejorar sus habilidades interpersonales.

Referencias

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: APA.
• Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
• MedlinePlus. Trastorno límite de la personalidad. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000935.htm
• Gunderson, J. G. et al. (2011). Ten-year course of borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 68(8), 827-837.
• Bateman, A., & Fonagy, P. (2010). Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry, 9(1), 11-15.