Uretritis: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La uretritis es un proceso inflamatorio de la uretra que, a pesar del progreso de la antibioterapia, continúa siendo una patología frecuente. Entre las razones de su persistencia se encuentran:

• Información insuficiente sobre prevención.
• Tratamientos inadecuados o incompletos.
• Diagnóstico erróneo o insuficiente.
• Curso asintomático o poco llamativo en la mujer, que la convierte en reservorio para la transmisión continua de la infección.
• Aparición de resistencias bacterianas a los antibióticos.

¿Qué es la uretritis?

La uretritis es la inflamación de la uretra, el conducto que transporta la orina desde la vejiga hasta el exterior del cuerpo. Afecta tanto a hombres como a mujeres, aunque las manifestaciones clínicas difieren significativamente entre ambos sexos.

Se estima que es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes, especialmente en población joven y sexualmente activa. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se producen más de 82 millones de nuevos casos de gonorrea y más de 129 millones de nuevas infecciones por clamidia a nivel mundial.

¿Por qué se produce?

Las uretritis se clasifican según su causa en dos grandes grupos:

Uretritis gonocócica (UG)

Está producida por la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo con aspecto típico de grano de café, cuyo único huésped natural es el ser humano. La forma de presentación habitual de la gonococia es una uretritis aguda en el varón y una cervicitis en la mujer.

La gonococia es bastante contagiosa, sobre todo en el sentido de hombre afectado a mujer sana, con una tasa de transmisión del 50-70 % por contacto sexual no protegido. El gonococo afecta al epitelio cilíndrico y, en menor medida, al de transición. La infección se produce por extensión sobre la mucosa de la uretra, penetrando en la submucosa por criptas y glándulas, a través de las células epiteliales o entre ellas.

Uretritis no gonocócica (UNG)

El agente causal más frecuente es la Chlamydia trachomatis (responsable del 30-50 % de los casos), seguido del Mycoplasma genitalium (15-25 %) y el Ureaplasma urealyticum. Otros gérmenes asociados incluyen:

• Trichomonas vaginalis.
• Virus del herpes simple (VHS tipo 1 y 2).
• Adenovirus.
• Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos (más frecuente en hombres que practican sexo anal insertivo).
• Candida albicans.
• Mycoplasma hominis.

La UNG se observa en todos los niveles socioeconómicos y, a diferencia de la gonocócica, suele presentar un cuadro clínico más leve y un periodo de incubación más prolongado.

Uretritis no infecciosa

Aunque es menos frecuente, la uretritis también puede producirse por causas no infecciosas:

• Traumatismos por sondaje vesical o instrumentación urológica.
• Irritación por productos químicos (espermicidas, jabones agresivos, antisépticos).
• Cuerpos extraños en la uretra.
• Enfermedades autoinmunes como el síndrome de Reiter (artritis reactiva).
• Radioterapia pélvica.

Síntomas de la uretritis

En el varón

A los 3 o 4 días del contagio por el gonococo aparece disuria (dificultad y dolor al orinar) intensa y un exudado uretral purulento, más evidente antes de la primera micción de la mañana. También puede haber turbidez en la primera porción de la orina y dolor durante la erección. Un 15 % de los casos son asintomáticos o dan pocos síntomas, pudiendo pasar inadvertidos y facilitar la diseminación de la enfermedad.

La inflamación de la uretra anterior puede tener complicaciones locales como:

• Uretritis anterior crónica, con un exudado viscoso no purulento.
• Inflamación de los cuerpos cavernosos del pene (cavernitis).
• Inflamación de las glándulas parauretrales (litritis).
• Balanitis (inflamación del glande).
• Estenosis uretral (estrechamiento de la uretra).

Y complicaciones retrógradas como:

• Uretritis posterior.
• Vesiculitis seminal.
• Epididimitis (inflamación del epidídimo).
• Prostatitis.

El pronóstico puede agravarse en estos casos por la posibilidad de diseminación de la enfermedad o de esterilidad.

En la mujer

El gonococo en la mujer origina una cervicitis mucopurulenta, con síntomas más inespecíficos que los del hombre: disuria, polaquiuria (micción frecuente), exudado vaginal anormal o sangrado intermenstrual. Suele conllevar una colonización uretral asociada.

Las complicaciones en la mujer incluyen:

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): infección que asciende al útero, trompas de Falopio y ovarios. Es una causa importante de infertilidad.
• Bartolinitis: inflamación de las glándulas de Bartolino.
• Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis): inflamación de la cápsula hepática.

Uretritis no gonocócica

La UNG presenta una clínica más leve que la gonocócica, con disuria moderada y exudado mucoso o acuoso. El período de incubación es más largo, de 2 a 3 semanas. En muchos casos es asintomática, especialmente en mujeres, lo que dificulta el diagnóstico y favorece la transmisión.

Infección gonocócica diseminada

En un pequeño porcentaje de casos (1-3 %), el gonococo puede diseminarse por vía sanguínea y causar una infección gonocócica diseminada caracterizada por:

• Fiebre.
• Lesiones cutáneas (pústulas, vesículas).
• Artritis séptica (generalmente monoarticular).
• Tenosinovitis.
• En casos excepcionales, endocarditis o meningitis.

¿Cómo se diagnostica?

Uretritis gonocócica

El diagnóstico de la UG se basa en:

• Clínica: presencia de exudado uretral purulento y disuria.
• Tinción de Gram: visualización de diplococos gramnegativos intracelulares (dentro de los neutrófilos) en el exudado uretral. Tiene una sensibilidad del 90-95 % en hombres sintomáticos.
• Cultivo en medio Thayer-Martin: sigue siendo el método de referencia, con una sensibilidad del 85-95 % y permite realizar antibiograma para detectar resistencias.
• Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT): como la PCR, son las más sensibles y específicas. Pueden realizarse en muestras de orina, facilitando el diagnóstico no invasivo.

Uretritis no gonocócica

El diagnóstico de UNG se realiza en gran medida por exclusión de la gonocócica, aunque actualmente se dispone de pruebas específicas:

• Tinción de Gram del exudado uretral: presencia de cuatro o más polinucleares por campo en al menos cinco campos (objetivo de inmersión 100x), sin diplococos gramnegativos intracelulares.
• NAAT para Chlamydia trachomatis y Mycoplasma genitalium: disponibles en muestras de orina o exudado, con alta sensibilidad y especificidad.
• Cultivo de Ureaplasma urealyticum.

Exploración complementaria

En la exploración del aparato genital hay que descartar úlceras en el prepucio, balanitis, epididimitis, prostatitis y rectitis, buscando igualmente adenopatías inguinales. Es fundamental estudiar a las parejas sexuales para cortar la cadena de transmisión y evitar reinfecciones.

Además, ante el diagnóstico de una ITS, se recomienda realizar cribado de otras infecciones de transmisión sexual, incluyendo sífilis, VIH y hepatitis B y C.

Tratamiento de la uretritis

Tratamiento de la uretritis gonocócica

Debido al aumento de resistencias del gonococo a múltiples antibióticos, las guías europeas y la OMS recomiendan actualmente un tratamiento dual:

• Ceftriaxona 500 mg intramuscular en dosis única (o 1 g si peso > 150 kg), como cefalosporina de elección.
• Azitromicina 1 g oral en dosis única (aunque actualmente algunas guías la han retirado si se confirma sensibilidad por antibiograma).

Alternativamente, en caso de alergia a cefalosporinas, se puede considerar gentamicina 240 mg intramuscular junto con azitromicina 2 g oral.

Es importante destacar que el gonococo ha desarrollado resistencias a la penicilina, las tetraciclinas, las fluoroquinolonas y, más recientemente, a la azitromicina y las cefalosporinas en algunos países, lo que obliga a mantener actualizado el conocimiento de los patrones de resistencia locales.

Tratamiento de la uretritis no gonocócica

La UNG se tratará según la causa:

• Chlamydia trachomatis: doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 7 días (tratamiento de primera línea) o azitromicina 1 g en dosis única oral.
• Mycoplasma genitalium: azitromicina 500 mg el primer día, seguido de 250 mg durante 4 días más. En caso de resistencia a macrólidos, moxifloxacino 400 mg al día durante 7-14 días.
• Ureaplasma urealyticum: sensible a macrólidos y tetraciclinas.
• Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g oral en dosis única o 500 mg cada 12 horas durante 7 días.
• Herpes virus: aciclovir 400 mg oral tres veces al día durante 7-10 días (primer episodio) o valaciclovir 500 mg cada 12 horas. El tratamiento antiviral reduce la duración y la gravedad de los síntomas, aunque no elimina el virus, que permanece latente en los ganglios nerviosos.
• Candida albicans: fluconazol 150 mg oral en dosis única o nistatina tópica.

Tratamiento de las parejas sexuales

Se recomienda tratar simultáneamente a todas las parejas sexuales de los últimos 60 días (o a la última pareja si el contacto fue anterior) para evitar la reinfección. Las parejas deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta completar el tratamiento y la resolución de los síntomas.

Prevención de la uretritis

La prevención de la uretritis infecciosa se basa en:

• Uso correcto y sistemático del preservativo en todas las relaciones sexuales (vaginal, anal y oral).
• Reducción del número de parejas sexuales.
• Cribado periódico de ITS en personas con factores de riesgo (jóvenes sexualmente activos, múltiples parejas, antecedentes de ITS).
• Educación sexual sobre vías de transmisión y medidas preventivas.
• Notificación a las parejas sexuales cuando se diagnostica una uretritis infecciosa.
• Evitar duchas uretrales o vaginales con productos irritantes.
• Vacunación contra la hepatitis B, dado que comparte vías de transmisión.

Seguimiento y control

Tras el tratamiento es recomendable:

• Control clínico a las 2-4 semanas para verificar la resolución de los síntomas.
• Prueba de curación (NAAT) a las 4-6 semanas en caso de infección por M. genitalium o N. gonorrhoeae con sospecha de resistencia.
• Nuevo cribado a los 3 meses para detectar posibles reinfecciones, especialmente en pacientes jóvenes.

Uretritis recurrente o persistente

Si los síntomas reaparecen o no se resuelven tras el tratamiento inicial, se debe considerar:

• Reinfección por contacto con pareja no tratada.
• Infección por un germen diferente al tratado inicialmente (p. ej., M. genitalium en una UNG inicialmente tratada como clamidial).
• Resistencia antibiótica, especialmente en gonococo y M. genitalium.
• Uretritis no infecciosa.
• Prostatitis crónica asociada.

En estos casos, el médico solicitará nuevas pruebas diagnósticas y ajustará el tratamiento según los resultados.

Cuándo consultar al médico

Es imprescindible acudir al médico si se presenta:

• Exudado uretral de cualquier tipo (purulento, mucoso o acuoso).
• Dolor o escozor al orinar.
• Necesidad frecuente de orinar sin causa aparente.
• Molestias genitales persistentes.
• Antecedente de relación sexual de riesgo (sin preservativo) con una persona diagnosticada de ITS.

No se debe recurrir a la automedicación, ya que un tratamiento inadecuado puede enmascarar los síntomas sin eliminar la infección, favoreciendo las complicaciones y la transmisión a otras personas.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Directrices para el tratamiento de Neisseria gonorrhoeae. Ginebra: OMS; 2016.
2. Workowski KA, Bachmann LH, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
3. European Association of Urology (EAU). Guidelines on Urological Infections. 2024.
4. Unemo M, et al. Gonorrhoea. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):79.
5. MedlinePlus. Uretritis. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. MedlinePlus.
6. Horner PJ, et al. 2016 European guideline on the management of non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2016;27(11):928-937.