Encefalopatía de Wernicke

La encefalopatía de Wernicke es una urgencia neurológica aguda causada por un déficit grave de tiamina (vitamina B1). Se caracteriza por la tríada clásica de alteraciones del estado mental, disfunción oculomotora y ataxia, aunque en la práctica clínica la presentación completa solo aparece en un tercio de los pacientes. Si no se diagnostica y trata de forma precoz, puede provocar daño cerebral irreversible, evolucionar al síndrome de Wernicke-Korsakoff e incluso causar la muerte.

El tratamiento con tiamina parenteral tiene un pronóstico excelente cuando se instaura de forma temprana. No obstante, el retraso en su administración puede dejar secuelas neurológicas permanentes, especialmente en forma de amnesia anterógrada y deterioro cognitivo crónico.

¿Qué es la encefalopatía de Wernicke?

La encefalopatía de Wernicke es una afección neuropsiquiátrica aguda producida por una deficiencia de tiamina (vitamina B1), un cofactor esencial en el metabolismo energético cerebral. La tiamina interviene en reacciones enzimáticas clave como la transcetolasa, la piruvato deshidrogenasa y la alfa-cetoglutarato deshidrogenasa, todas ellas fundamentales para la obtención de energía en las neuronas.

La causa más frecuente en los países desarrollados es el consumo crónico excesivo de alcohol, que interfiere con la absorción intestinal de tiamina, reduce su almacenamiento hepático y aumenta las demandas metabólicas de esta vitamina. Sin embargo, es importante señalar que no todas las personas con trastorno por consumo de alcohol desarrollan esta encefalopatía; se estima que influyen factores adicionales como el estado nutricional general y una posible predisposición genética relacionada con variantes en las enzimas transportadoras de tiamina.

Más allá del alcoholismo, otras condiciones médicas pueden desencadenar esta enfermedad, entre ellas la hiperémesis gravídica, el VIH/sida, las neoplasias malignas, la inanición prolongada, la desnutrición grave y los tratamientos de diálisis renal.

Asimismo, en algunos pacientes se sospecha que su aparición puede estar vinculada a una alteración genética que genera predisposición a la enfermedad. Cuando el déficit de tiamina se prolonga, se producen lesiones en estructuras del sistema nervioso central, especialmente en regiones perivasculares del tálamo, los cuerpos mamilares, la sustancia gris periacueductal y el suelo del cuarto ventrículo.

No se ha demostrado una prevalencia significativamente mayor en ninguno de los dos sexos. Estudios necrópsicos sugieren que la prevalencia real es mayor de lo que indican los diagnósticos clínicos, ya que muchos casos pasan inadvertidos. La enfermedad es más frecuente en poblaciones con altas tasas de desnutrición, como ocurre en determinados países en desarrollo, pero también se infradiagnostica en países industrializados.

Las lesiones anatomopatológicas características se localizan en la parte medial e inferior del encéfalo, afectando de forma predominante al tálamo medial, el hipotálamo, los cuerpos mamilares y el tronco encefálico.

Causas

La causa fundamental de la encefalopatía de Wernicke es la deficiencia de tiamina, ya sea por ingesta insuficiente, malabsorción o aumento de las necesidades metabólicas. Las personas con trastorno por consumo de alcohol constituyen el grupo de mayor riesgo, dado que el etanol interfiere directamente con la absorción y el metabolismo de la vitamina B1.

La aparición de esta enfermedad suele acompañarse de una alimentación deficiente o de trastornos que impiden la adecuada absorción intestinal de nutrientes, lo cual agrava el cuadro clínico. Por esta razón, se considera que el alcoholismo actúa como factor precipitante principal, generalmente en combinación con otros factores.

Algunas de las causas y factores de riesgo que pueden desencadenar esta encefalopatía son:

• Pancreatitis crónica.
• Hepatopatías (disfunción hepática).
• Diarrea crónica.
• Enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn o la celiaquía.
• Síndrome urémico.
• Tirotoxicosis.
• Desnutrición grave o inanición.
• Síndromes de malabsorción intestinal.
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
• Neoplasias malignas.
• Infecciones sistémicas graves.
• VIH/sida.
• Hiperémesis gravídica.
• Anorexia nerviosa.

También determinados tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas pueden actuar como factores desencadenantes:

• Cirugía bariátrica y otras intervenciones del tubo digestivo.
• Hemodiálisis y diálisis peritoneal.
• Quimioterapia, especialmente con fluorouracilo.
• Uso prolongado de diuréticos.
• Nutrición parenteral total sin suplementación de tiamina.
• Trasplante de células madre hematopoyéticas.

Se ha demostrado que las personas con niveles bajos de magnesio presentan mayor probabilidad de desarrollar esta patología, ya que el magnesio es un cofactor necesario para las enzimas dependientes de tiamina. En muchos casos, la hipomagnesemia dificulta la respuesta al tratamiento con tiamina si no se corrige de forma simultánea.

Puede ocurrir que un paciente con encefalopatía de Wernicke presente valores séricos normales de vitamina B1, lo que se ha asociado a posibles variantes genéticas que afectan a las enzimas transportadoras de tiamina (SLC19A2 y SLC19A3), comprometiendo su utilización intracelular.

Síntomas

Los síntomas de la encefalopatía de Wernicke suelen instaurarse de forma aguda o subaguda, sin pródromos claros. Para el diagnóstico clínico se requiere la presencia de al menos dos de los signos de la tríada clásica, aunque la presentación puede ser incompleta.

Los signos y síntomas principales de esta enfermedad son:

• Alteraciones oculomotoras: la oftalmoplejía (parálisis o paresia de los músculos oculares) es uno de los signos más característicos. Se manifiesta con nistagmo (movimiento involuntario y rítmico de los ojos), parálisis del VI par craneal y alteraciones de la mirada conjugada. Pueden observarse pupilas de tamaño anormal y reactividad lenta.
• Ataxia cerebelosa: se presenta como inestabilidad de la marcha y dificultad para la coordinación motora. En los casos graves, el paciente puede ser incapaz de caminar o mantenerse en pie sin apoyo.
• Alteraciones del estado mental: incluyen confusión, desorientación temporoespacial, dificultad para mantener la atención, apatía profunda y somnolencia. En fases avanzadas puede progresar a estupor y coma.
• Afectación vestibular: cursa con dificultad para mantener el equilibrio, aunque la audición suele conservarse intacta.

Si bien estos signos conforman la tríada clásica, muchos pacientes presentan además los siguientes síntomas:

• Hemorragias retinianas, papiledema (inflamación del disco óptico), disminución de la agudeza visual o ambliopía.
• Náuseas y vómitos.
• Vértigo.
• Astenia o fatiga intensa.
• Síntomas depresivos.
• Amnesia, especialmente anterógrada.
• Psicosis.
• Deterioro de la memoria a corto plazo.
• Dolor abdominal difuso.
• Disfagia (dificultad para deglutir).
• Apnea del sueño.
• Crisis convulsivas o epilepsia.
• Irritabilidad.
• Apatía marcada.

Además, puede producirse afectación cardiovascular, manifestada como hipotensión ortostática, taquicardia y, en casos graves, insuficiencia cardíaca de alto gasto (beriberi húmedo).

Diagnóstico

El diagnóstico de la encefalopatía de Wernicke es fundamentalmente clínico y se basa en la identificación de los signos y síntomas característicos, junto con una anamnesis detallada que incluya antecedentes de consumo de alcohol, estado nutricional, cirugías previas e historial clínico completo.

No existen pruebas de laboratorio patognomónicas; sin embargo, la determinación de los niveles séricos de tiamina y de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria puede orientar el diagnóstico. Unos niveles bajos de tiamina o una actividad reducida de la transcetolasa apoyan la sospecha clínica, aunque valores normales no la descartan.

La resonancia magnética (RM) cerebral es la prueba de imagen más sensible y puede mostrar hiperintensidades simétricas en secuencias T2 y FLAIR en las regiones típicas: tálamo medial, cuerpos mamilares, sustancia gris periacueductal y suelo del cuarto ventrículo. No obstante, la RM puede ser normal en las fases iniciales.

Dada la gravedad potencial de la enfermedad, las guías clínicas recomiendan que, ante la sospecha clínica, se inicie el tratamiento con tiamina parenteral sin esperar la confirmación diagnóstica, ya que el retraso puede resultar en daño neurológico irreversible.

El diagnóstico diferencial debe incluir otras causas de encefalopatía aguda, como la encefalopatía hepática, la intoxicación aguda por alcohol, el ictus y las infecciones del sistema nervioso central.

Tratamiento

La encefalopatía de Wernicke es una urgencia médica, por lo que el tratamiento debe instaurarse de forma inmediata ante la sospecha clínica, sin esperar la confirmación analítica. El pilar del tratamiento es la administración parenteral de tiamina (vitamina B1) por vía intravenosa.

Las pautas habitualmente recomendadas incluyen:

• Dosis iniciales: 500 mg de tiamina por vía intravenosa, tres veces al día durante 2-3 días, seguidos de 250 mg diarios por vía intravenosa o intramuscular hasta la mejoría clínica.
• Mantenimiento: una vez estabilizado el paciente, se continúa con suplementación oral de tiamina a largo plazo.
• Corrección de la hipomagnesemia: si los niveles de magnesio son bajos, debe corregirse de forma simultánea, ya que el magnesio es imprescindible para la actividad de las enzimas dependientes de tiamina.
• Soporte nutricional: en pacientes desnutridos, se debe garantizar una adecuada ingesta calórica y de micronutrientes, prestando especial atención a no administrar glucosa intravenosa antes de la tiamina, ya que esto puede precipitar o agravar el cuadro.

Es fundamental evitar la administración de soluciones glucosadas antes de reponer la tiamina, dado que la glucosa aumenta la demanda metabólica de esta vitamina y puede empeorar drásticamente el cuadro neurológico.

Con un tratamiento precoz y adecuado, las alteraciones oculomotoras suelen mejorar en horas o días, la confusión en días o semanas y la ataxia de forma más lenta y, en ocasiones, de manera incompleta. Si el tratamiento se demora, existe un riesgo elevado de evolución al síndrome de Wernicke-Korsakoff, caracterizado por amnesia anterógrada grave, confabulación y deterioro cognitivo crónico e irreversible.

Prevención

La prevención de la encefalopatía de Wernicke se centra en:

• Suplementación con tiamina en pacientes de riesgo: personas con trastorno por consumo de alcohol, pacientes sometidos a cirugía bariátrica, personas con nutrición parenteral total y pacientes con hiperémesis gravídica.
• Tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, incluyendo desintoxicación supervisada y programas de rehabilitación.
• Alimentación equilibrada que garantice un aporte adecuado de vitamina B1, presente en cereales integrales, legumbres, frutos secos, carne de cerdo y levadura.
• Vigilancia nutricional en pacientes hospitalizados con factores de riesgo.

Referencias

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