Vaginosis bacteriana: causas, síntomas y tratamiento

Desde el punto de vista ginecológico, las mujeres pueden ser susceptibles ante diversas infecciones vaginales a lo largo de sus vidas. Los hábitos de higiene, las prácticas sexuales, los métodos anticonceptivos, los cambios hormonales e incluso el embarazo pueden alterar el equilibrio de la flora vaginal y favorecer la aparición de una vaginosis bacteriana.

Se trata de la infección vaginal más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., afecta a aproximadamente el 29 % de las mujeres de entre 14 y 49 años. Comprender sus causas, síntomas y tratamiento es fundamental para un abordaje adecuado y la prevención de complicaciones.

¿Qué es la vaginosis bacteriana?

La vaginosis bacteriana (VB) es un desequilibrio de la microbiota vaginal caracterizado por la disminución de los lactobacilos protectores (especialmente Lactobacillus crispatus y Lactobacillus jensenii) y un sobrecrecimiento de bacterias anaerobias y anaerobias facultativas.

Cuando hablamos de microbiota vaginal, nos referimos al conjunto de microorganismos que habitan de forma natural en la vagina. En condiciones normales, los lactobacilos son las bacterias predominantes y cumplen funciones esenciales:

• Producen ácido láctico, que mantiene el pH vaginal ácido (entre 3,8 y 4,5).
• Generan peróxido de hidrógeno, que tiene acción antimicrobiana.
• Producen bacteriocinas, sustancias que inhiben el crecimiento de otras bacterias.
• Forman una biopelícula protectora sobre la mucosa vaginal.

Cuando se altera este equilibrio, las bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. y Mycoplasma hominis proliferan de forma excesiva, causando los signos y síntomas de la vaginosis bacteriana.

Es importante destacar que la VB no es una infección de transmisión sexual (ITS) propiamente dicha, aunque se asocia con la actividad sexual y es más frecuente en mujeres sexualmente activas. Se sabe que las mujeres en su época reproductiva son más propensas a desarrollarla, pero puede aparecer en cualquier etapa de la vida.

Diferencia entre vaginosis bacteriana y vaginitis

Aunque a menudo se confunden, estos términos describen situaciones diferentes:

• Vaginosis bacteriana: es un desequilibrio de la flora vaginal. Técnicamente no es una inflamación ni una infección en sentido estricto, sino una disbiosis. No suele causar inflamación significativa de la mucosa.
• Vaginitis: es la inflamación de la vagina, que puede ser causada por infecciones (candidiasis, tricomoniasis), irritantes químicos o cambios hormonales. Suele cursar con inflamación evidente, enrojecimiento y dolor.

¿Cómo se produce la vaginosis bacteriana?

El mecanismo exacto por el cual se desarrolla la VB no está completamente establecido, pero se conocen múltiples factores de riesgo que predisponen a este desequilibrio:

Factores de riesgo principales

• Duchas vaginales frecuentes: la práctica de aplicarse duchas vaginales altera el pH natural y destruye los lactobacilos protectores. Los ginecólogos desaconsejan enérgicamente esta práctica, ya que la vagina posee mecanismos de autolimpieza.
• Múltiples parejas sexuales o nueva pareja sexual: la exposición a una nueva flora bacteriana puede alterar el equilibrio vaginal. Se ha demostrado que la VB es más frecuente en mujeres con múltiples parejas.
• Relaciones sexuales sin preservativo: el semen tiene un pH alcalino (7,2-8,0) que puede alterar temporalmente el pH vaginal ácido.
• Uso de dispositivo intrauterino (DIU): algunos estudios han encontrado una asociación entre el uso del DIU y un mayor riesgo de VB.
• Tabaquismo: el hábito tabáquico se ha asociado de forma consistente con un mayor riesgo de VB, posiblemente porque los metabolitos del tabaco alcanzan la mucosa vaginal y afectan a los lactobacilos.
• Estrés y déficit de vitamina D: estudios recientes sugieren una asociación entre niveles bajos de vitamina D y mayor susceptibilidad a la VB.

Factores protectores

• Uso consistente de preservativos.
• Microbiota vaginal con predominio de Lactobacillus crispatus.
• Anticoncepción hormonal combinada (los estrógenos favorecen la colonización por lactobacilos).
• Dieta equilibrada rica en probióticos naturales.

El papel de la biopelícula bacteriana

Investigaciones recientes han revelado que Gardnerella vaginalis tiene la capacidad de formar una biopelícula (biofilm) sobre la mucosa vaginal. Esta biopelícula es una estructura organizada de bacterias envuelta en una matriz protectora que:

• Dificulta la acción de los antibióticos.
• Permite la persistencia de las bacterias patógenas.
• Explica las altas tasas de recurrencia (hasta el 50 % en los primeros 12 meses tras el tratamiento).

¿Cuáles son los síntomas de la vaginosis bacteriana?

Un dato muy relevante es que hasta el 50-75 % de las mujeres con VB son asintomáticas. La infección se detecta únicamente mediante una exploración ginecológica rutinaria o una citología.

Cuando los síntomas están presentes, los más característicos son:

Flujo vaginal anormal

El síntoma más frecuente y reconocible es la presencia de flujo vaginal de color blanquecino, grisáceo o amarillento, fino y homogéneo. A diferencia del flujo normal (transparente, similar a la clara de huevo), el flujo de la VB tiene una consistencia más acuosa y suele ser más abundante.

Olor vaginal característico

El flujo de la VB tiene un olor desagradable, frecuentemente descrito como “a pescado”. Este olor se debe a la producción de aminas (trimetilamina, putrescina, cadaverina) por las bacterias anaerobias. Es especialmente perceptible:

• Después de las relaciones sexuales (el contacto con el semen alcalino volatiliza las aminas).
• Durante la menstruación (por el aumento del pH).

Otros síntomas

• Irritación o prurito vaginal leve (menos intenso que en la candidiasis).
• Ardor al orinar (disuria).
• Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) si la inflamación es significativa.

Es importante diferenciar la VB de otras infecciones vaginales:

Característica	Vaginosis bacteriana	Candidiasis vaginal	Tricomoniasis
Flujo	Grisáceo, fino, homogéneo	Blanco, espeso, grumoso (“requesón”)	Verdoso-amarillento, espumoso
Olor	A pescado	Sin olor	Maloliente
Prurito	Leve o ausente	Intenso	Moderado-intenso
pH vaginal	> 4,5	< 4,5	> 4,5
Inflamación	Mínima	Significativa	Significativa

¿Cómo se diagnostica?

Identificar una vaginosis bacteriana suele ser relativamente sencillo para los ginecólogos, ya que los síntomas y signos son bastante orientativos.

Criterios de Amsel

El diagnóstico clínico clásico se basa en los criterios de Amsel. Se necesitan al menos 3 de los 4 criterios para confirmar el diagnóstico:

1. Flujo vaginal homogéneo, fino y grisáceo.
2. pH vaginal > 4,5 (medido con tira reactiva).
3. Test de aminas positivo (test de Whiff): al añadir hidróxido de potasio (KOH) al 10 % a una muestra de flujo vaginal, se libera un olor a pescado característico.
4. Presencia de células clave (clue cells): al observar al microscopio una muestra de flujo, se ven células epiteliales recubiertas de bacterias que les dan un aspecto granular con bordes difuminados.

Puntuación de Nugent

Es el método de referencia en investigación. Consiste en la tinción de Gram de una extensión de flujo vaginal y la valoración semicuantitativa de tres tipos de morfotipos bacterianos:

• Bacilos grampositivos grandes (lactobacilos).
• Bacilos gramnegativos pequeños (Gardnerella).
• Bacilos curvos gramvariables (Mobiluncus).

Se asigna una puntuación de 0 a 10. Una puntuación de 7-10 confirma la VB.

Pruebas moleculares

Actualmente existen pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) que detectan los microorganismos asociados a la VB con alta sensibilidad y especificidad. Aunque su coste es mayor, son especialmente útiles en:

• Casos dudosos.
• Investigación clínica.
• Detección de coinfecciones.

¿Cuál es el tratamiento de la vaginosis bacteriana?

Al tratarse de un desequilibrio bacteriano, el tratamiento de primera línea se basa en antibióticos que actúan contra las bacterias anaerobias, permitiendo que los lactobacilos vuelvan a colonizar la vagina.

Tratamiento de primera línea

Según las guías del CDC y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO):

• Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas durante 7 días.
• Metronidazol gel vaginal al 0,75 %, una aplicación diaria durante 5 noches.
• Clindamicina crema vaginal al 2 %, una aplicación diaria durante 7 noches.

Tratamiento alternativo

• Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas durante 7 días.
• Tinidazol oral 2 g diarios durante 2 días, o 1 g diario durante 5 días.
• Secnidazol oral 2 g en dosis única (aprobado recientemente en algunos países).

Aunque es posible que al tercer o cuarto día de tratamiento los síntomas hayan desaparecido, los antibióticos deben completarse según la pauta prescrita para asegurar la erradicación de las bacterias anaerobias y reducir el riesgo de recurrencia.

Estos antibióticos suelen ofrecer buenos resultados, con tasas de curación del 80-90 % a las 4 semanas. Los efectos secundarios más frecuentes del metronidazol son las náuseas y el sabor metálico en la boca. No se debe consumir alcohol durante el tratamiento con metronidazol ni en las 48 horas siguientes, por riesgo de reacción tipo disulfiram (náuseas intensas, vómitos, taquicardia).

Tratamiento de la VB recurrente

La recurrencia de la VB es uno de los mayores desafíos clínicos. Se estima que hasta el 50 % de las mujeres experimentan una recaída en los primeros 12 meses tras el tratamiento. Las opciones para el manejo de las recurrencias incluyen:

• Terapia supresora con metronidazol gel vaginal dos veces por semana durante 4-6 meses tras el tratamiento inicial.
• Probióticos vaginales con cepas específicas de lactobacilos (L. rhamnosus, L. reuteri, L. crispatus) como coadyuvantes al tratamiento antibiótico. Aunque la evidencia es prometedora, los estudios son heterogéneos.
• Ácido bórico vaginal en supositorios (600 mg al día durante 21 días) como segunda línea en recurrencias. Tiene acción antimicrobiana y ayuda a restaurar el pH vaginal.

VB durante el embarazo

El tratamiento de la VB durante el embarazo se realiza preferentemente con:

• Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas durante 7 días (seguro en el segundo y tercer trimestre).
• Clindamicina oral 300 mg cada 12 horas durante 7 días.

Los óvulos o cremas vaginales se utilizan con precaución durante el embarazo. No se recomienda el uso de metronidazol en el primer trimestre por precaución, aunque los datos actuales no demuestran teratogenicidad.

¿Cuáles son las complicaciones de la vaginosis bacteriana?

Si se aborda a tiempo, la VB no debería causar complicaciones significativas. Sin embargo, si no se trata oportunamente, puede conducir a:

• Parto prematuro: en mujeres embarazadas, la VB se asocia con un riesgo 2 veces mayor de parto prematuro, rotura prematura de membranas y bajo peso al nacer.
• Infecciones de transmisión sexual: tener VB aumenta la susceptibilidad a contraer otras ITS, incluyendo la clamidia, la gonorrea, el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) y, de manera significativa, el VIH (se estima un riesgo 1,5-2 veces mayor de adquisición).
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): infección ascendente del útero y las trompas de Falopio que puede causar dolor pélvico crónico e infertilidad tubárica.
• Infección posquirúrgica: la VB aumenta el riesgo de infección tras procedimientos ginecológicos como histerectomías, legrados, colocación de DIU o procedimientos de reproducción asistida.
• Endometritis posparto: infección del revestimiento uterino después del parto.
• Mayor riesgo de fracaso en procedimientos de reproducción asistida: algunos estudios asocian la VB con menores tasas de implantación en la fecundación in vitro.

¿Cómo prevenir la vaginosis bacteriana?

La prevención de la VB se basa en mantener una microbiota vaginal saludable:

• Evitar las duchas vaginales. La vagina se autolimpia mediante sus secreciones naturales. Solo debe lavarse la zona externa (vulva) con agua o un jabón suave de pH ácido.
• Utilizar preservativos de forma constante, especialmente con parejas nuevas.
• Limitar el número de parejas sexuales.
• No fumar. El tabaco se ha asociado de forma consistente con la VB recurrente.
• Usar ropa interior de algodón y evitar prendas demasiado ajustadas que favorezcan la humedad.
• Minimizar la irritación vaginal usando jabones neutros o suaves, sin perfumes ni desodorantes vaginales.
• Mantener una dieta equilibrada rica en probióticos naturales (yogur, kéfir, chucrut).
• No automedicarse con antibióticos, ya que pueden alterar la flora vaginal.
• Consultar al ginecólogo ante cualquier cambio en el flujo vaginal, el olor o la aparición de molestias.

¿Es necesario tratar a la pareja sexual?

En general, no se recomienda el tratamiento rutinario de las parejas sexuales masculinas, ya que los estudios no han demostrado que reduzca las tasas de recurrencia. Sin embargo, en parejas femeninas (mujeres que tienen sexo con mujeres), sí se recomienda la evaluación y el tratamiento simultáneo, ya que la transmisión de Gardnerella vaginalis entre parejas femeninas está bien documentada.

Preguntas frecuentes

¿La vaginosis bacteriana es una enfermedad de transmisión sexual?

No se clasifica oficialmente como ITS. Sin embargo, se asocia estrechamente con la actividad sexual y puede transmitirse entre parejas femeninas. En mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales es muy infrecuente.

¿Puedo tener relaciones sexuales durante el tratamiento?

Se recomienda evitar las relaciones sexuales sin preservativo durante el tratamiento para favorecer la recuperación de la flora vaginal y evitar la reinfección. Además, la crema de clindamicina vaginal puede debilitar los preservativos de látex.

¿La VB puede causar infertilidad?

De forma directa, no. Sin embargo, si no se trata y progresa a enfermedad inflamatoria pélvica, puede dañar las trompas de Falopio y afectar a la fertilidad.

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Bacterial Vaginosis. cdc.gov.
2. Sobel JD. Bacterial vaginosis. UpToDate. 2024.
3. Muzny CA, et al. Pathogenesis of Bacterial Vaginosis: Discussion of Current Hypotheses. J Infect Dis. 2016;214 Suppl 1:S1-S5.
4. Bradshaw CS, et al. Efficacy of oral metronidazole with vaginal clindamycin or vaginal probiotic for bacterial vaginosis: randomised placebo-controlled double-blind trial. PLoS Med. 2012;9(10):e1001224.
5. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. sego.es.
6. MedlinePlus. Vaginosis bacteriana. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. MedlinePlus.