Psicosis

La psicosis se puede definir como un desorden mental grave caracterizado por la pérdida del contacto con la realidad y por empeorar de forma notable el funcionamiento social habitual. Los enfermos de psicosis presentan anomalías en uno o varios de los siguientes dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, comportamiento motor anómalo y síntomas negativos.

¿Qué es la psicosis?

Se denomina psicosis a un conjunto de trastornos mentales que se caracterizan por la pérdida de contacto con la realidad. Generalmente, conlleva diferentes alteraciones tanto del pensamiento como de la conducta, lo cual da lugar a un amplio abanico de alteraciones en diferentes regiones del cerebro.

Fue a mediados del siglo XIX cuando se comenzó a utilizar este término de la mano del psiquiatra alemán Karl Friedrich Canstatt. Psicosis proviene del latín y se puede traducir como “alteración del alma” o “alteración de la mente”.

Las experiencias que sufren los enfermos son muy variadas. Las tres manifestaciones más habituales son alucinaciones, delirios y catatonia. Los síntomas propios de los episodios psicóticos pueden tener causas muy diferentes y suelen surgir a causa del estrés psicosocial y diferentes alteraciones cerebrales; también pueden deberse al consumo excesivo de alcohol y drogas.

Se estima que aproximadamente un 3 % de la población experimentará al menos un episodio psicótico a lo largo de su vida. La psicosis puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente que los primeros episodios se presenten entre los 15 y los 30 años. La intervención temprana es clave para mejorar el pronóstico.

Los diferentes tipos de psicosis que existen

Cuando un paciente sufre un primer episodio de psicosis resulta especialmente complicado para los expertos determinar el tipo de psicosis de que se trata porque en la gran mayoría de ocasiones se desconocen los factores que lo han provocado. A continuación señalamos los diferentes tipos de episodios psicóticos que pueden darse en función de las causas de los mismos.

Psicosis ocasionada por tóxicos

Este es uno de los tipos más frecuentes de todos y se da a causa del consumo de drogas o alcohol; también puede surgir a raíz de la abstinencia repentina de uno o ambos después de un consumo prolongado. Las sustancias más frecuentemente implicadas incluyen el cannabis, las anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos (LSD, psilocibina) y el alcohol. En la gran mayoría de los casos los síntomas del episodio psicótico desaparecen con los efectos de las drogas o del alcohol; sin embargo, en otros casos los síntomas pueden persistir aunque se suspenda el consumo, especialmente con el uso prolongado de cannabis en personas vulnerables.

Psicosis reactiva breve

Otro de los tipos de psicosis que existen. Tal y como su propio nombre señala, los síntomas se dan de manera súbita y desaparecen pasados unos días o semanas (siempre menos de un mes). Generalmente, estos episodios surgen ante una situación de gran tensión, como por ejemplo un despido laboral, la muerte de un ser querido o una experiencia traumática. Es más frecuente en personas con trastornos de personalidad preexistentes.

Psicosis orgánica

Los síntomas propios de la psicosis también pueden surgir a consecuencia de una determinada lesión o enfermedad, como un tumor cerebral, una infección del sistema nervioso central (encefalitis, meningitis), enfermedades autoinmunes (como la encefalitis anti-NMDA), trastornos endocrinos o enfermedades neurodegenerativas. En estos casos, los episodios psicóticos se acompañan de otros síntomas neurológicos, los cuales pueden variar de forma notable entre un paciente y otro. El tratamiento de la causa subyacente suele resolver los síntomas psicóticos.

Esquizofrenia

Se conoce como tal a una enfermedad mental que se caracteriza por episodios psicóticos que se prolongan más allá de los seis meses. La intensidad de los síntomas varía de manera considerable entre pacientes. Al contrario de lo que muchísimas personas consideran, con el tratamiento adecuado las personas que sufren de esquizofrenia pueden llevar una vida completamente normal. La esquizofrenia afecta a aproximadamente el 1 % de la población mundial y tiene un importante componente genético.

Trastorno bipolar

La psicosis puede darse tanto en los episodios maníacos del trastorno bipolar, de euforia y excitación, como en los episodios depresivos, de desánimo y tristeza. Los síntomas psicóticos tienen una relación directa con el estado de ánimo del paciente. Así, si está atravesando un episodio depresivo puede escuchar voces que le animan al suicidio; mientras, durante un episodio maníaco puede creer que tiene cualidades extraordinarias, como por ejemplo la capacidad de volar. En estos casos, el tratamiento del trastorno bipolar subyacente es la prioridad.

Trastorno delirante

El síntoma principal de este tipo de psicosis son los delirios. Es decir, la persona cree firmemente cosas y hechos que en realidad no son ciertos. A diferencia de la esquizofrenia, el funcionamiento general del paciente suele estar relativamente preservado fuera de las áreas afectadas por el delirio. Los tipos más frecuentes de delirios incluyen los persecutorios, los de grandeza, los erotomaníacos, los celotípicos y los somáticos.

Trastorno esquizoafectivo

Este trastorno combina características de la esquizofrenia con las de un trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar). Los pacientes presentan episodios psicóticos acompañados de síntomas afectivos significativos, pero también experimentan períodos de psicosis sin alteraciones del ánimo.

Causas de la psicosis

A día de hoy, las causas directas de la psicosis siguen siendo en gran medida desconocidas. Se acepta ampliamente un modelo biopsicosocial que integra factores biológicos, psicológicos y sociales.

Factores biológicos

• Genética: tener un familiar de primer grado con un trastorno psicótico aumenta significativamente el riesgo. Estudios en gemelos han demostrado una heredabilidad de alrededor del 80 % para la esquizofrenia.
• Alteraciones neuroquímicas: la hipótesis dopaminérgica postula que un exceso de actividad dopaminérgica en las vías mesolímbicas está relacionado con los síntomas positivos de la psicosis. También se ha implicado el glutamato y la serotonina.
• Cambios estructurales cerebrales: estudios de neuroimagen han detectado una reducción del volumen de la sustancia gris, agrandamiento ventricular y alteraciones en la corteza prefrontal y el hipocampo en pacientes con psicosis.
• Complicaciones obstétricas y perinatales: infecciones maternas durante el embarazo, malnutrición prenatal, hipoxia durante el parto y bajo peso al nacer se han asociado a un mayor riesgo.

Factores psicológicos y sociales

• Trauma y adversidad en la infancia: abuso físico, sexual o emocional, negligencia y acoso escolar aumentan significativamente el riesgo de psicosis.
• Estrés psicosocial: la pérdida de un ser querido, el aislamiento social, la migración, la discriminación y las dificultades económicas pueden actuar como desencadenantes.
• Consumo de sustancias: el cannabis, especialmente con alto contenido de THC y consumo durante la adolescencia, las anfetaminas y la cocaína son factores de riesgo bien establecidos.
• Urbanicidad: crecer en un entorno urbano se asocia a un mayor riesgo de psicosis, posiblemente por el estrés social, la contaminación y otros factores ambientales.

Una de las teorías más aceptadas actualmente es el modelo de vulnerabilidad-estrés (diátesis-estrés), que propone que la psicosis surge de la combinación de una vulnerabilidad biológica (genética o adquirida) con factores ambientales estresantes que desencadenan los síntomas.

¿Cuáles son los síntomas propios de la psicosis?

Tal y como hemos señalado, existen un amplio abanico de episodios psicóticos diferentes. No obstante, todos ellos comparten una serie de síntomas; en función de las causas que hayan dado lugar a la psicosis, así como al estado de salud tanto físico como mental del paciente, estos se pueden sufrir con mayor o menor intensidad. Los síntomas se clasifican en positivos (presencia de experiencias anormales) y negativos (ausencia de funciones normales).

Síntomas positivos

• Alucinaciones: los pacientes pueden ver, oír, sentir e incluso oler cosas que en realidad no existen. Las alucinaciones auditivas son las más frecuentes: es muy habitual que los enfermos oigan voces que comentan su comportamiento o les inducen a realizar determinados actos.
• Delirios: creencias firmemente arraigadas que no se corresponden con la realidad y que no pueden ser corregidas mediante el razonamiento lógico. Los más frecuentes son los delirios persecutorios (creer que alguien quiere hacerles daño), los de referencia (creer que eventos externos tienen un significado personal especial) y los de grandeza.
• Pensamiento desorganizado: el discurso puede volverse incoherente, con saltos ilógicos entre ideas (descarrilamiento), respuestas tangenciales o incluso la creación de palabras sin sentido (neologismos).
• Comportamiento motor anómalo: puede ir desde la agitación psicomotora hasta la catatonia (inmovilidad, mutismo, adopción de posturas extrañas).

Síntomas negativos

• Alogia: pobreza del habla, con respuestas breves y vacías de contenido.
• Anhedonia: incapacidad para experimentar placer en actividades que antes resultaban gratificantes.
• Aplanamiento afectivo: expresión emocional reducida, con disminución de la gesticulación facial y la modulación de la voz.
• Abulia/apatía: falta de motivación e iniciativa, con dificultad para comenzar y mantener actividades.
• Aislamiento social: tendencia a retirarse de las relaciones interpersonales.

Síntomas cognitivos

• Déficits de atención y concentración: dificultad para mantener la atención sostenida.
• Alteraciones de la memoria de trabajo: problemas para retener y manipular información a corto plazo.
• Disfunción ejecutiva: dificultad para planificar, organizar y tomar decisiones.

Señales de alerta temprana (pródromos)

Antes de un episodio psicótico completo, muchas personas experimentan una fase prodrómica que puede durar semanas o meses, con síntomas como:

• Aislamiento social progresivo
• Deterioro del rendimiento académico o laboral
• Dificultad para concentrarse
• Desconfianza o suspicacia inusual
• Alteraciones del sueño
• Ideas extrañas o pensamiento mágico
• Cambios de humor inexplicables
• Descuido de la higiene personal

Reconocer estas señales permite una intervención temprana que puede prevenir o atenuar el primer episodio psicótico.

Diagnóstico

El diagnóstico de la psicosis es fundamentalmente clínico y se basa en la evaluación psiquiátrica detallada. No existe una prueba de laboratorio o de imagen que confirme el diagnóstico por sí sola, pero se realizan diversas exploraciones complementarias para descartar causas orgánicas.

Evaluación clínica

El psiquiatra realiza una entrevista clínica estructurada en la que explora:

• La presencia y características de los síntomas psicóticos
• El curso temporal de los síntomas
• La historia personal y familiar de trastornos mentales
• El consumo de sustancias
• El funcionamiento premórbido del paciente

Pruebas complementarias

• Análisis de sangre y orina: para descartar causas metabólicas, infecciosas o tóxicas (tóxicos en orina, función tiroidea, vitamina B12, ácido fólico, serología infecciosa).
• Pruebas de neuroimagen: la resonancia magnética cerebral permite descartar lesiones estructurales (tumores, accidentes cerebrovasculares, enfermedades desmielinizantes).
• Electroencefalograma (EEG): para descartar epilepsia u otras causas neurológicas.
• Evaluación neuropsicológica: para valorar el perfil cognitivo del paciente.

Los criterios diagnósticos más utilizados son los del DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) y la CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades).

Tratamiento

El tratamiento de la psicosis requiere un enfoque multidisciplinar que combina farmacoterapia, psicoterapia e intervenciones psicosociales. El objetivo principal es reducir los síntomas, prevenir recaídas y mejorar la calidad de vida del paciente.

Farmacoterapia

La administración de fármacos es esencial en enfermos con psicosis; generalmente, se les administran antipsicóticos o neurolépticos, que se dividen en dos generaciones:

• Antipsicóticos de primera generación (típicos): como el haloperidol y la clorpromazina. Son eficaces para los síntomas positivos, pero pueden causar efectos secundarios extrapiramidales significativos (rigidez, temblor, acatisia, discinesia tardía).
• Antipsicóticos de segunda generación (atípicos): como la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, el aripiprazol y la clozapina. Suelen tener un perfil de efectos secundarios más favorable en cuanto a los síntomas extrapiramidales, aunque pueden asociarse a aumento de peso y alteraciones metabólicas.
• Clozapina: se reserva para la psicosis resistente al tratamiento (cuando no hay respuesta a al menos dos antipsicóticos diferentes). Es el único antipsicótico con evidencia de eficacia superior en estos casos, aunque requiere controles analíticos regulares por el riesgo de agranulocitosis.

También se administran otros fármacos como ansiolíticos, antidepresivos y estabilizadores del ánimo si el paciente presenta depresión, ansiedad o síntomas afectivos.

Psicoterapia

El psiquiatra o psicólogo clínico debe establecer un plan terapéutico adecuado para el paciente:

• Terapia cognitivo-conductual (TCC) para la psicosis: es la psicoterapia con mayor evidencia científica para el tratamiento de la psicosis. Ayuda al paciente a identificar y cuestionar sus creencias delirantes, desarrollar estrategias de afrontamiento para las alucinaciones y mejorar su funcionamiento general.
• Psicoeducación: tanto para el paciente como para la familia. Comprender la enfermedad, sus síntomas y la importancia de la adherencia al tratamiento reduce significativamente el riesgo de recaídas.
• Terapia familiar: la familia debe ser consciente de cómo manejar adecuadamente los síntomas del paciente, potenciando un clima cálido, reduciendo la expresión emocional elevada y mejorando la comunicación.
• Entrenamiento en habilidades sociales: muchos pacientes con psicosis presentan un déficit en habilidades sociales. Se trabaja la fluidez verbal, los gestos, la postura corporal, la percepción emocional y social, entre otros aspectos.

Intervenciones psicosociales

• Rehabilitación psicosocial: programas diseñados para mejorar el funcionamiento en la comunidad, incluyendo habilidades de la vida diaria, formación laboral y apoyo para la vivienda.
• Empleo con apoyo: programas que ayudan a las personas con psicosis a encontrar y mantener empleo competitivo.
• Grupos de apoyo entre iguales: espacios donde personas con experiencias similares comparten estrategias y se ofrecen apoyo mutuo.

Pronóstico

El pronóstico de la psicosis varía considerablemente según el tipo, las causas y la rapidez con que se inicie el tratamiento. Factores asociados a un mejor pronóstico incluyen:

• Inicio agudo de los síntomas
• Buena adaptación premórbida
• Sexo femenino
• Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia
• Predominio de síntomas positivos sobre los negativos
• Intervención temprana (durante el primer episodio)
• Buena adherencia al tratamiento
• Apoyo social y familiar adecuado

La regla de los tercios sugiere que, a largo plazo, aproximadamente un tercio de los pacientes se recupera por completo, un tercio mejora significativamente pero con algunas limitaciones, y un tercio presenta un curso crónico con dificultades persistentes. No obstante, con los tratamientos actuales y los programas de intervención temprana, el pronóstico ha mejorado notablemente.

Cuándo acudir al médico

Es fundamental buscar atención médica urgente si una persona presenta:

• Alucinaciones (ver u oír cosas que otros no perciben)
• Creencias extrañas o irracionales que no responden al razonamiento
• Discurso incoherente o comportamiento muy desorganizado
• Aislamiento social repentino y grave
• Pensamientos de autolesión o suicidio
• Agitación intensa o agresividad sin motivo aparente

Ante un primer episodio psicótico, acudir a urgencias o contactar con los servicios de salud mental es prioritario. La intervención temprana mejora significativamente el pronóstico a largo plazo.

Si un familiar o allegado muestra señales de alerta, es importante mantener la calma, no confrontar las creencias delirantes y acompañar a la persona a recibir atención profesional. En España, se puede contactar con el Teléfono de la Esperanza (717 003 717) o el 024 (línea de atención a la conducta suicida) en caso de crisis.

Referencias

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• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. Clinical guideline CG178.
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• MedlinePlus. (2023). Psicosis. Recuperado de https://medlineplus.gov/spanish/psychoticdisorders.html