Paludismo

El paludismo, también conocido como malaria, es la enfermedad producida por un grupo de parásitos que se trasmite por la picadura del mosquito Anopheles. Es la enfermedad parasitaria más importante del hombre, ya que afecta a más de 500 millones de personas y produce al año entre 1 y 3 millones de muertes.

Ha sido erradicado de Europa y Norteamérica pero sigue presente en muchas zonas tropicales sobre todo de África.

Causas del paludismo

Esta enfermedad está producida por un grupo de parásitos (protozoos) del género Plasmodium.

Hay cuatro especies, que son: Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y Plasmodium falciparum (casi todos los casos mortales se deben a este tipo).

La infección en el hombre se va a producir cuando un mosquito Anopheles hembra inocula (al picar para alimentarse) los parásitos al ser humano.

Con la picadura del mosquito hembra infectado, los parásitos pasan al torrente circulatorio y gracias a su movilidad llegan al hígado en pocos minutos. Dentro de las células del hígado (hepatocitos) se produce la división de los parásitos. Cuando éstos han madurado en parte, rompen los hepatocitos saliendo al torrente circulatorio y aquí penetran dentro de los hematíes, invadiéndolos y continuando con su crecimiento. Una vez acabado el ciclo de vida dentro del hematíe (de unas 48 horas) el parásito ha consumido casi toda la hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la mayor parte del glóbulo rojo. Posteriormente se rompe el hematíe saliendo los parásitos a la sangre pudiendo invadir nuevos eritrocitos.

Debido a que los hematíes parasitados llevan menos oxígeno y se pueden adherir a los capilares esto puede dar lugar a la falta de oxigenación y necrosis de distintos órganos (bazo, hígado, riñón, aparato digestivo, placenta y cerebro).

¿Qué síntomas aparecen?

Los síntomas iniciales del paludismo son inespecíficos:

• cefalea
• malestar general
• molestias abdominales
• dolores musculares
• fiebre

Lo más característico del paludismo va a ser la secuencia de síntomas que consiste en escalofríos, fiebre (la temperatura puede superar los 40º C), sudoración, hipotermia y relajación, alternando con períodos asintomáticos.

En los casos de paludismo no complicado los síntomas que suelen aparecer son fiebre, malestar, anemia leve, aumento del tamaño del hígado (más frecuente en niños pequeños), ictericia leve, y en algunos casos, aumento del tamaño del bazo.

Formas especiales

Paludismo falciparum grave: Entre los signos que pueden aparecer están fiebre de 40ºC, cefalea, somnolencia, confusión, cambios en el comportamiento, agitación y posteriormente coma. También pueden aparecer convulsiones generalizadas. A pesar del tratamiento, se acompaña de una mortalidad del 20% en adultos, y del 15% en los niños. Todo esto formaría parte de lo conocido como paludismo cerebral, pero también puede aparecer hipoglucemia, edema pulmonar, insuficiencia renal, alteraciones en la coagulación y leve bajada de plaquetas entre otras complicaciones.

Paludismo en el embarazo: las complicaciones más frecuentes van a ser el bajo peso al nacer, el sufrimiento fetal, el parto prematuro y el aborto. También puede haber individuos con infecciones asintomáticas.

Diagnóstico del paludismo

Existen varias técnicas para el diagnóstico del paludismo y se van a basar en detectar la presencia del parásito en sangre. Los métodos pueden ser directos e indirectos.

Los métodos directos van a ser: comprobación de la existencia del parásito con microscopio y utilizando colorantes como la Giemsa por medio de gota gruesa o por extensión, detección del ADN del parásito por la técnica de PCR y uso de ensayos de captura de ciertos antígenos del parásito.

Los métodos indirectos son: detección de la actividad de varias enzimas del parásito en sangre y detección de anticuerpos.

¿Cómo se trata?

Tratamiento del paludismo no complicado: va a consistir en cloroquina por vía oral, salvo en caso de vómitos y en menores de un año donde se puede dar cloroquina por vía intravenosa o subcutánea, quinina intravenosa o sulfadoxina-pirimetamina por vía intramuscular. Si hay resistencia a la cloroquina se pueden utilizar: mefloquina, quinina, sulfadoxina-pirimetamina o mefloquina-sulfadoxina-pirimetamina.

Tratamiento del paludismo grave: cloroquina en perfusión intravenosa. En caso de resistencia a la cloroquina se administrará diclorhidrato de quinina intravenosa. En ambos casos tan pronto como el paciente pueda tragar se pasará a la vía oral.

Evitar el paludismo

Los viajeros que vayan a zonas tropicales deben tomar profilaxis antipalúdica desde al menos una semana antes de su partida y se debe mantener durante 4 semanas después de que el viajero haya abandonado la zona endémica. Se suele hacer con mefloquina, aunque también se puede realizar con doxicilina o con cloroquina.

Una vez en la zona son muy importantes las medidas sencillas para disminuir la frecuencia de las picaduras de mosquito. Entre ellas están: llevar ropa que cubra la piel, usar repelentes de insectos, evitar salir a las horas en las que suelen picar los mosquitos (desde el atardecer hasta el amanecer), usar mosquiteras para las camas impregnadas de insecticidas, etc.

Datos epidemiológicos actualizados

Según los datos más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el paludismo sigue siendo un problema de salud pública de enormes dimensiones:

• En 2022, se estimaron 249 millones de casos de malaria en 85 países endémicos.
• La enfermedad causó aproximadamente 608.000 muertes, la mayoría de ellas en niños menores de 5 años en el África subsahariana.
• África concentra aproximadamente el 94 % de los casos y el 95 % de las muertes por malaria a nivel mundial.
• Se ha identificado una quinta especie relevante: Plasmodium knowlesi, que afecta principalmente al sudeste asiático y cuyo reservorio natural son los primates.

Ciclo de transmisión del paludismo

El ciclo vital del Plasmodium es complejo e involucra dos huéspedes:

En el mosquito (huésped definitivo)

Cuando un mosquito Anopheles hembra pica a una persona infectada, ingiere los gametocitos (formas sexuales del parásito) presentes en la sangre. En el intestino del mosquito, los gametocitos se fusionan y forman ooquistes, dentro de los cuales se desarrollan miles de esporozoítos. Estos migran a las glándulas salivales del mosquito, listos para ser inoculados en la siguiente picadura.

En el ser humano (huésped intermediario)

1. Fase hepática (esquizogonia exoeritrocítica): los esporozoítos inoculados por el mosquito viajan por la sangre hasta el hígado, donde invaden los hepatocitos y se multiplican durante 5-16 días. En el caso de P. vivax y P. ovale, algunas formas pueden permanecer latentes (hipnozoítos), pudiendo reactivarse meses o incluso años después.

2. Fase sanguínea (esquizogonia eritrocítica): los merozoítos liberados del hígado invaden los glóbulos rojos, donde se alimentan de hemoglobina y se multiplican. Al completar su ciclo (48 horas para P. falciparum, P. vivax y P. ovale; 72 horas para P. malariae), los hematíes se rompen liberando nuevos merozoítos que invaden más glóbulos rojos. Esta ruptura sincronizada de los hematíes es la responsable de los episodios febriles periódicos característicos del paludismo.

Paludismo importado en España

Aunque el paludismo fue erradicado de España en 1964, cada año se diagnostican en nuestro país entre 700 y 900 casos de malaria importada, principalmente en:

• Viajeros que regresan de zonas endémicas sin haber tomado profilaxis adecuada o habiéndola abandonado prematuramente.
• Inmigrantes procedentes de zonas endémicas, especialmente del África subsahariana.
• VFR (Visiting Friends and Relatives): personas nacidas en países endémicos que viajan a sus países de origen para visitar a familiares. Constituyen un grupo de especial riesgo porque a menudo no toman profilaxis al creer que están inmunizados.

Es fundamental que cualquier persona que presente fiebre en las semanas o meses siguientes a un viaje a una zona endémica de malaria consulte de forma urgente al médico e informe del antecedente de viaje.

Diagnóstico actualizado

Además de los métodos tradicionales mencionados, actualmente se dispone de:

• Tests rápidos de diagnóstico (TDR): pruebas inmunocromatográficas que detectan antígenos del parásito en una gota de sangre. Proporcionan resultados en 15-20 minutos y son especialmente útiles en entornos con recursos limitados. Sin embargo, no permiten cuantificar la parasitemia ni identificar la especie con precisión.
• Gota gruesa y extensión fina: siguen siendo el gold standard del diagnóstico. Permiten identificar la especie, cuantificar la parasitemia y evaluar el estadio de los parásitos.

Tratamiento actualizado

Las pautas de tratamiento han evolucionado significativamente debido a la aparición de resistencias:

Paludismo por P. falciparum no complicado

• Terapias combinadas con artemisinina (TCA): son actualmente el tratamiento de primera línea recomendado por la OMS. Las combinaciones más utilizadas son artemether-lumefantrina y dihidroartemisinina-piperaquina.
• La cloroquina ya no es eficaz contra P. falciparum en la mayoría de las zonas endémicas debido a la resistencia generalizada.

Paludismo por P. vivax y P. ovale

• Cloroquina: sigue siendo eficaz en la mayoría de las áreas (excepto en algunas regiones de Indonesia y Papúa Nueva Guinea donde hay resistencia).
• Primaquina: se añade para eliminar los hipnozoítos hepáticos y prevenir las recaídas. Antes de prescribirla, es necesario descartar el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que puede causar anemia hemolítica en estas personas.

Paludismo grave

Constituye una urgencia médica que requiere hospitalización inmediata:

• Artesunato intravenoso: es el tratamiento de elección. Ha demostrado ser superior a la quinina en la reducción de la mortalidad, tanto en adultos como en niños.
• Seguido de una TCA completa por vía oral una vez que el paciente pueda tolerar la medicación.

Prevención para viajeros: recomendaciones actualizadas

La profilaxis antipalúdica debe ser prescrita por un profesional sanitario en función del destino, la duración del viaje y las características del viajero. Los fármacos más utilizados actualmente son:

• Atovacuona-proguanil (Malarone): se inicia 1-2 días antes del viaje, se mantiene durante la estancia y se continúa 7 días tras abandonar la zona endémica. Es bien tolerado.
• Doxiciclina: se inicia 1-2 días antes y se mantiene durante 4 semanas tras regresar. Puede causar fotosensibilidad.
• Mefloquina (Lariam): se inicia 2-3 semanas antes y se mantiene 4 semanas tras regresar. Tiene efectos neuropsiquiátricos que limitan su uso.

Ningún fármaco profiláctico es eficaz al 100 %, por lo que las medidas antivectores (mosquiteras, repelentes, ropa protectora) son igualmente importantes.

Vacuna contra la malaria

En octubre de 2021, la OMS recomendó el uso de la primera vacuna contra la malaria, RTS,S/AS01 (Mosquirix), para niños en zonas de transmisión alta de P. falciparum en el África subsahariana. Aunque su eficacia es moderada (aproximadamente un 30-40 % de reducción de los episodios clínicos), representa un avance histórico en la lucha contra esta enfermedad.

En 2023, la OMS aprobó una segunda vacuna, R21/Matrix-M, que ha mostrado una eficacia superior al 75 % en ensayos clínicos y que promete ser una herramienta clave en los programas de control del paludismo.

Cuándo consultar al médico

Se debe acudir de forma urgente al profesional sanitario en las siguientes situaciones:

• Fiebre tras un viaje a una zona endémica de malaria, aunque sea semanas o meses después del regreso
• Cualquier síntoma sospechoso (fiebre, escalofríos, cefalea, malestar) durante o después de un viaje a zona tropical
• Si se está tomando profilaxis antipalúdica y aparecen efectos secundarios significativos
• Si se planifica un viaje a una zona endémica, para recibir asesoramiento sobre la profilaxis más adecuada

Referencias

• World Health Organization (WHO). World Malaria Report 2023. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240086173
• Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Disponible en: https://www.semtsi.es
• MedlinePlus. Malaria. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/malaria.html
• Ministerio de Sanidad de España. La salud también viaja: consejos para viajeros internacionales. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es
• Datoo, M.S., et al. Efficacy and immunogenicity of R21/Matrix-M vaccine against clinical malaria. The Lancet. 2022;399(10335):1533-1544.