Brucelosis

La brucelosis es una enfermedad infecciosa zoonótica causada por bacterias del género Brucella, transmitida de los animales al ser humano. Se trata de una de las zoonosis más frecuentes a nivel mundial y de gran relevancia histórica en España, donde se la ha conocido tradicionalmente como fiebre de Malta.

Este trastorno ha recibido numerosas denominaciones según las regiones geográficas en las que se describió o por sus manifestaciones clínicas: fiebre mediterránea, fiebre de Malta, fiebre de Gibraltar, fiebre de Chipre, fiebre ondulante o fiebre tifoidea intermitente, por su similitud con la fiebre tifoidea.

En España, la brucelosis es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) incluida en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Aunque su incidencia ha disminuido notablemente gracias a las campañas de saneamiento ganadero y a la pasteurización de la leche, continúan registrándose casos esporádicos, especialmente en zonas rurales.

Produce síntomas variados, aunque el más frecuente es la fiebre, y puede acabar produciendo un gran número de complicaciones en distintos órganos si no se instaura un tratamiento adecuado. Antiguamente producía elevadas tasas de mortalidad, pero desde que se dispone de antibióticos eficaces la muerte por esta infección es bastante infrecuente.

Causa de la brucelosis

La brucelosis está producida por Brucella, una bacteria aerobia, gramnegativa, inmóvil y sin cápsula.

Existen cuatro especies con relevancia clínica en humanos:

• Brucella melitensis: es la especie más frecuente en todo el mundo y, especialmente, la más común en España. Se transmite a través de cabras, ovejas y camellos. Es la que produce los cuadros clínicos más graves.
• Brucella abortus: se encuentra principalmente en el ganado vacuno.
• Brucella suis: aparece en los cerdos.
• Brucella canis: se encuentra en los perros.

Brucella puede permanecer viable hasta cuarenta días en tierra seca con restos de orina, heces, secreciones vaginales o productos de la concepción de animales infectados. Si el terreno está húmedo, sobrevive más tiempo.

No se destruye por congelación, pero sí por ebullición o pasteurización de la leche y de sus derivados, que constituyen la fuente principal de contagio al ser humano.

La bacteria vive en los animales infectados y desde estos se transmite al hombre. La principal vía de transmisión es el consumo de leche cruda o de derivados lácteos no pasteurizados (quesos frescos, requesón, mantequilla artesanal), así como el consumo de carne poco cocinada o médula ósea de animales infectados.

Otra forma de transmisión es por inhalación durante el contacto con animales, sobre todo en niños y trabajadores de mataderos, granjas y laboratorios. Además, los trabajadores de estas industrias pueden sufrir la transmisión por abrasiones cutáneas, autoinoculación y salpicaduras a los ojos. También se ha documentado transmisión de persona a persona a través de la placenta o por la lactancia materna, aunque es excepcional.

Una vez que la bacteria penetra en el organismo se produce una respuesta del sistema inmunitario a través de anticuerpos y linfocitos, que desarrollan inflamación en el lugar de replicación de Brucella: los ganglios linfáticos y los tejidos del sistema reticuloendotelial. Esto puede dar lugar a necrosis de estas zonas y formación de abscesos. En otras ocasiones se produce una diseminación hematógena de la infección, afectándose así distintos órganos.

Síntomas de la brucelosis

Las manifestaciones clínicas son muy variables, desde formas leves con pocos síntomas generales hasta formas muy graves con afectación multiorgánica.

El período de incubación, desde que se produce la infección hasta que se desarrollan los síntomas, varía de una a tres semanas, aunque a veces se prolonga varios meses.

Los síntomas aparecen de forma brusca (uno a dos días) o de forma paulatina (una semana o más). Los más frecuentes son la fiebre, que suele ser más elevada por la tarde y por la noche, los escalofríos, la sudoración profusa (a menudo de olor característico), los dolores de cabeza, musculares y articulares, la pérdida del apetito y de peso, la fatiga, la faringitis y la tos seca. En ocasiones, la sintomatología es mucho más grave, con palidez, mal estado general, adenopatías, hepatoesplenomegalia (aumento de hígado y de bazo), inflamación de las articulaciones, orquitis, meningitis, soplos cardíacos o neumonías.

Las complicaciones que pueden aparecer como consecuencia de esta infección son muy variadas y abarcan casi todos los órganos:

• Sistema esquelético: puede originar una artritis séptica, aunque lo más frecuente es la aparición de artritis reactivas a la afectación general, sin presencia de infección en las articulaciones afectas (normalmente varias a la vez), que muestran aumento de tamaño con tumefacción y dolor. Se da sobre todo en las rodillas, las caderas y los hombros. A veces se produce infección en el interior de los huesos, fundamentalmente en las vértebras lumbares (espondilitis brucelar).
• Sistema cardiovascular: Brucella puede originar endocarditis infecciosa, pericarditis y abscesos del cayado aórtico. La endocarditis aparece sobre válvulas dañadas previamente o sobre válvulas sanas y constituye la principal causa de muerte en la brucelosis.
• Aparato respiratorio: es frecuente que origine un cuadro similar a un catarro con faringitis o amigdalitis y tos seca. En ocasiones aparecen complicaciones más graves como neumonías y abscesos pulmonares.
• Aparato digestivo: suelen ser manifestaciones leves, como la diarrea, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal. Complicaciones más serias son el aumento del tamaño del hígado y del bazo, la ictericia y la formación de abscesos hepáticos o esplénicos.
• Aparato urogenital: puede dar lugar a orquiepididimitis uni o bilateral, prostatitis, cistitis, infecciones y abscesos en las trompas y en los ovarios, y pielonefritis aguda. La infección por Brucella durante la gestación puede producir aborto espontáneo y muerte fetal.
• Sistema nervioso: la afectación neurológica (neurobrucelosis) es rara pero muy grave si se produce, con meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales.
• Órganos de los sentidos: las salpicaduras oculares con Brucella pueden producir conjuntivitis, úlceras corneales y desprendimiento de retina.
• Piel: puede originar un exantema generalizado, úlceras y abscesos cutáneos.

Diagnóstico de la brucelosis

Un síndrome febril con sudoración, dolores articulares y adenopatías o esplenomegalia debe hacernos pensar en esta infección, especialmente si el paciente tiene antecedentes de consumo de lácteos no pasteurizados o de contacto con ganado. No obstante, el diagnóstico requiere confirmación de laboratorio. Para ello se pueden emplear dos métodos: el aislamiento del germen en cultivo o la demostración de anticuerpos específicos en el suero del paciente.

Brucella se puede localizar en distintas muestras biológicas como la sangre, la orina, el esputo, el LCR o la médula ósea. El cultivo de estos materiales puede demostrar la existencia del germen, aunque el más rentable es el hemocultivo (cultivo de sangre) en medios enriquecidos a 37 ºC durante un mes al menos, si no se ha producido antes crecimiento bacteriano. Para que sea eficaz, el enfermo no debe estar en tratamiento con antibióticos.

Las técnicas serológicas para demostrar la existencia de Brucella mediante la detección de anticuerpos son varias. La más conocida es la denominada rosa de Bengala, que ofrece un resultado de manera rápida y se utiliza como cribado inicial. La seroaglutinación en tubo (prueba de Wright) permite confirmar y cuantificar los anticuerpos.

Además de estas técnicas diagnósticas, serán necesarias distintas pruebas para detectar posibles complicaciones: radiografías de tórax para la neumonía, radiografías óseas, RMN o gammagrafías para la infección ósea, ecografías para las complicaciones abdominales, etc.

Tratamiento de la brucelosis

El tratamiento de la brucelosis requiere siempre combinaciones de varios antibióticos, ya que la monoterapia se asocia a altas tasas de recidivas y fracaso terapéutico. Además, la duración del tratamiento debe ser superior a seis semanas para que sea eficaz.

Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la pauta de referencia en adultos es:

• Doxiciclina (100 mg cada 12 horas, vía oral, durante 6 semanas) + estreptomicina (1 g diario, intramuscular, durante 2-3 semanas). Esta combinación presenta las menores tasas de recidiva.
• Como alternativa: doxiciclina (100 mg cada 12 horas, vía oral, durante 6 semanas) + rifampicina (600-900 mg diarios, vía oral, durante 6 semanas).

En el embarazo se administra rifampicina más trimetoprim-sulfametoxazol, al igual que en niños menores de 8 años, en quienes la doxiciclina está contraindicada. Si existe afectación neurológica (neurobrucelosis) se administra doxiciclina con rifampicina y estreptomicina, aunque a veces se deben añadir también cefalosporinas de tercera generación (como ceftriaxona) que penetran mejor en el sistema nervioso central. Si existe endocarditis, el tratamiento es el mismo, aunque en ocasiones es necesaria la intervención quirúrgica para sustituir la válvula dañada.

A los 4-14 días de inicio del tratamiento se produce la desaparición de la fiebre y los síntomas generales. El hígado y el bazo se recuperan entre las 2 y 4 semanas.

A veces, al iniciar el tratamiento antibiótico, se produce un recrudecimiento transitorio de los síntomas (reacción de Jarisch-Herxheimer) que no debe motivar la suspensión del tratamiento. Los pacientes cuyos síntomas aparentemente se han resuelto no deben confiarse y deben someterse a seguimiento clínico y serológico durante al menos un año para detectar posibles recaídas.

Prevención de la brucelosis

Es fundamental evitar la transmisión de la enfermedad. Para ello se deben adoptar las siguientes medidas:

• Pasteurización de la leche y sus derivados: el consumo de leche cruda y queso fresco artesanal sin pasteurizar es la principal fuente de infección humana.
• Saneamiento ganadero: inmunización del ganado con vacunas como la Rev-1 para pequeños rumiantes y la S19 o RB51 para ganado vacuno, así como el control y sacrificio de animales infectados.
• Protección laboral: uso de guantes, mascarillas y gafas protectoras para trabajadores de mataderos, granjas y laboratorios.
• Cocción adecuada de la carne: consumir siempre la carne bien cocinada.

Se han probado vacunas humanas en trabajadores de industrias cárnicas y lácteas en China, Rusia y Francia, con reducción de las tasas de infección, aunque su uso no está generalizado.

La fiebre prolongada, sobre todo con afectación del estado general o asociada a otros síntomas, debe ser siempre motivo de consulta al médico, ya que, aunque puede deberse a procesos banales como catarros o gripe, en otras ocasiones se debe a cuadros más graves.

Las inflamaciones articulares o los síntomas de problemas más graves como meningitis, endocarditis o pielonefritis también deben hacernos acudir urgentemente a nuestro médico para que solicite las pruebas pertinentes para alcanzar un diagnóstico.

Referencias

1. Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the treatment of brucellosis in the 21st century: the Ioannina recommendations. PLoS Med. 2007;4(12):e317.
2. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med. 2005;352(22):2325-2336.
3. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine (Baltimore). 1996;75(4):195-211.
4. Organización Mundial de la Salud. Brucelosis. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/brucellosis
5. Solera J, Martínez-Alfaro E, Espinosa A. Recognition and optimum treatment of brucellosis. Drugs. 1997;53(2):245-256.
6. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). Protocolo de vigilancia de brucelosis. Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III. https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE
7. Franco MP, Mulder M, Gilman RH, Smits HL. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007;7(12):775-786.