Arritmias

Denominamos arritmias a los trastornos de la formación y de la conducción de los estímulos eléctricos que mantienen la actividad cardíaca. Constituyen un grupo amplio y heterogéneo de alteraciones del ritmo del corazón que pueden afectar tanto a la frecuencia como a la regularidad de las contracciones cardíacas.

Suelen alterar la frecuencia y el ritmo de las contracciones del corazón, produciendo síntomas, pero también es posible que solo sean detectables mediante un electrocardiograma (ECG). De hecho, muchas arritmias se descubren de forma incidental durante exploraciones rutinarias o revisiones médicas.

Fisiología del sistema de conducción cardíaco

Los estímulos eléctricos del corazón se generan en una zona del mismo llamada “nodo sinusal”, situado en la aurícula derecha. Este nodo forma estímulos con una frecuencia de 60-80 por minuto, actuando como marcapasos natural del corazón. De aquí, el estímulo pasa a otra zona llamada nodo auriculoventricular (AV), a través de una “red de cables”.

En el nodo AV el estímulo sufre un retraso fisiológico para poder dar tiempo a los ventrículos a que se rellenen de sangre. A continuación, el estímulo avanza por otra “red de cables” (haz de His, sus ramas y las fibras de Purkinje), que se ramifica por los ventrículos, activándolos y produciendo la contracción ventricular. Si el nodo sinusal, que es el que genera los estímulos, no funciona, es el nodo AV el que toma dicha función, generando estímulos con una frecuencia de 45-50 por minuto. Cuando ocurre esto se dice que el corazón no tiene un ritmo sinusal normal, sino que presenta un “ritmo de la unión”. Asimismo, puede ocurrir que no funcione ni el nodo sinusal ni el AV, generando estímulos el ventrículo con una frecuencia de 30-40 por minuto. Es lo que se llama “ritmo idioventricular”.

La formación y conducción de estímulos se ve influenciada por distintos factores, entre ellos el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), alteraciones electrolíticas, fármacos y enfermedades cardíacas estructurales, que pueden aumentar o disminuir la frecuencia de formación y la velocidad de conducción.

Clasificación de las arritmias

Las arritmias pueden clasificarse según distintos criterios:

• Según la frecuencia cardíaca: bradiarritmias (frecuencia inferior a 60 latidos por minuto) y taquiarritmias (frecuencia superior a 100 latidos por minuto).
• Según su origen: supraventriculares (originadas por encima del haz de His, en aurículas o nodo AV) y ventriculares (originadas en los ventrículos).
• Según su duración: paroxísticas (autolimitadas), persistentes o permanentes.

La fibrilación auricular merece mención especial, ya que constituye la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica. Afecta aproximadamente al 2-4 % de la población adulta y su prevalencia aumenta con la edad, llegando a superar el 10 % en personas mayores de 80 años. Se caracteriza por una activación auricular desorganizada que provoca la pérdida de la contracción auricular eficaz y un ritmo ventricular irregular.

Causas de las arritmias

1. Como hemos comentado previamente, la frecuencia del corazón puede aumentar o disminuir por distintos estímulos hasta sobrepasar unos determinados límites y así tener bradicardia (frecuencia cardíaca de menos de 60 latidos por minuto) o taquicardia (frecuencia mayor a 100 latidos por minuto). Cuando la formación de impulsos por el nodo sinusal disminuye y la frecuencia desciende a valores inferiores a 40-50 por minuto, los estímulos los forma el nodo AV o el tejido del ventrículo, lo que produce este tipo de arritmia llamada ritmos de escape.
2. Otras veces se puede producir una arritmia por una alteración en la conducción del estímulo, interrumpiéndose esta y apareciendo un bloqueo. En ocasiones, algunos pacientes pueden presentar una conducción aberrante del estímulo sin seguir la vía anteriormente expuesta, presentando haces anómalos que conectan directamente la aurícula y el ventrículo del mismo lado o bien la aurícula con el haz de His, produciéndose arritmias. Un ejemplo clásico es el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), en el que existe una vía accesoria que puede facilitar taquicardias por reentrada.
3. En otras ocasiones el mecanismo de producción es la perpetuación de un impulso, dando vueltas a un circuito cerrado, dentro de una zona del corazón. Es el modo de producción de la gran mayoría de las arritmias rápidas o taquiarritmias, denominado mecanismo de reentrada.

Síntomas de las arritmias

La presentación clínica puede ser muy variada, desde la ausencia total de síntomas hasta la muerte súbita. Los síntomas más frecuentes son:

• Palpitaciones: sensación de golpeteo en el pecho o en el cuello. Las taquicardias suelen producir palpitaciones sostenidas, en forma de un golpeteo continuo. Puede haber sensación de sofoco, mareo, síncope o pérdida de conocimiento, sensación de ahogo y opresión o dolor de pecho.
• Parada cardíaca: se produce por fibrilación ventricular, que consiste en una desorganización total de la activación ventricular, siendo el mecanismo más frecuente de muerte súbita. Se produce generalmente en enfermos con enfermedad del corazón previa grave.
• Síntomas neurológicos: como son los mareos, la pérdida de conocimiento y las convulsiones, asociados o no a otras manifestaciones neurológicas. Estos síntomas se producen fundamentalmente en las bradicardias.

Otras veces las arritmias se pueden manifestar como insuficiencia cardíaca, con síntomas como astenia, fatiga, sensación de ahogo e hinchazón en las piernas. La fibrilación auricular, además, puede provocar embolias cerebrales (ictus), ya que la pérdida de contracción auricular favorece la formación de trombos en la aurícula izquierda.

Diagnóstico de las arritmias

Siempre se debe realizar una historia clínica adecuada para saber si median factores que predispongan a las arritmias, si existe alguna enfermedad o alteración en el corazón o síntomas que acompañen a la arritmia.

La frecuencia y el tipo de presentación pueden sugerir un tipo u otro de arritmia. El diagnóstico se realiza a través de un electrocardiograma (ECG), que nos permite ver si existen alteraciones en el mismo. También se puede diagnosticar y observar la evolución de una arritmia, haciendo lo que llamamos una “monitorización” del enfermo, de modo que se conecta al enfermo a un monitor cardíaco, que muestra continuamente el ECG.

Otro modo es el llamado Holter, que es una monitorización continua durante la vida normal del paciente, fuera del hospital, por medio de grabadoras del ECG portátiles, que el enfermo lleva sujetas a un cinturón, durante 24 o 48 horas. Es importante que el enfermo registre en un diario todos los síntomas y actividades que realice para poder establecer una correlación. En la actualidad, también existen dispositivos de monitorización prolongada (registradores de eventos implantables) que permiten registrar el ritmo cardíaco durante meses o incluso años, siendo especialmente útiles en pacientes con síntomas infrecuentes.

Otro método diagnóstico más complejo, pero disponible en la actualidad, es la realización de un estudio electrofisiológico (EEF), que consiste en la introducción de catéteres a través de un vaso sanguíneo hasta llegar al corazón, registrando detalladamente la actividad eléctrica intracardíaca. Este estudio permite identificar con precisión el origen y el mecanismo de la arritmia, y puede servir como paso previo a un tratamiento mediante ablación.

Tratamiento

El tratamiento de las arritmias es individualizado y depende del tipo de arritmia, su gravedad, los síntomas asociados y la presencia de cardiopatía estructural.

Tratamiento farmacológico

Se basa en el uso de fármacos antiarrítmicos, que deben plantearse con unos objetivos claros y llevarse a cabo con controles periódicos y adecuados. Entre los fármacos más utilizados se encuentran:

• Betabloqueantes (bisoprolol, metoprolol, atenolol): son fármacos de primera línea en muchas taquiarritmias, ya que reducen la frecuencia cardíaca y disminuyen la excitabilidad del miocardio.
• Amiodarona: es uno de los antiarrítmicos más potentes y eficaces, útil tanto en arritmias supraventriculares como ventriculares. Requiere vigilancia periódica por sus posibles efectos secundarios sobre el tiroides, el pulmón, el hígado y la piel.
• Flecainida: antiarrítmico del grupo IC, empleado fundamentalmente en la fibrilación auricular y en taquicardias supraventriculares en pacientes sin cardiopatía estructural significativa.
• Otros fármacos: dronedarona, propafenona, verapamilo, digoxina o adenosina, según el tipo de arritmia y el contexto clínico.

La administración de fármacos antiarrítmicos, además de por vía oral, se puede hacer por vía intravenosa, que debe ser casi siempre lenta y con monitorización del ECG.

Anticoagulación en la fibrilación auricular

Un aspecto fundamental del tratamiento de la fibrilación auricular es la prevención del ictus mediante tratamiento anticoagulante. Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024, se utiliza la escala CHA₂DS₂-VA para estratificar el riesgo tromboembólico. Los pacientes con una puntuación igual o superior a 2 tienen indicación clara de anticoagulación, mientras que aquellos con una puntuación de 1 también deben considerarse para este tratamiento. Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), como apixabán, rivaroxabán, edoxabán o dabigatrán, son actualmente los fármacos de elección frente a los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, warfarina).

Cardioversión eléctrica

Otra forma de tratar las arritmias es lo que llamamos cardioversión eléctrica, que consiste en la aplicación de corrientes eléctricas sobre el pecho de forma sincronizada. Cuando son aplicables y están indicadas, constituyen una de las medidas más efectivas para restaurar el ritmo sinusal.

Ablación con catéter

La ablación con catéter es una técnica que ha experimentado un avance notable en las últimas décadas y que actualmente constituye un tratamiento de primera línea en numerosas arritmias. Consiste en la introducción de un catéter a través de un vaso sanguíneo hasta llegar al corazón, donde se aplican distintos tipos de energía (radiofrecuencia, crioterapia) para eliminar o aislar el tejido responsable de la arritmia. Según las guías ESC 2024, la ablación es una opción de primera línea en pacientes con fibrilación auricular paroxística y en aquellos con insuficiencia cardíaca en los que la fibrilación auricular puede ser la causa de una taquimiocardiopatía. También es altamente eficaz en arritmias como el flutter auricular, las taquicardias por reentrada del nodo AV o las asociadas a vías accesorias.

Dispositivos implantables

Para el tratamiento de las bradicardias que presenten síntomas graves se puede proceder a la implantación de un marcapasos. En el caso de pacientes con riesgo elevado de muerte súbita por arritmias ventriculares malignas, se dispone del desfibrilador automático implantable (DAI), que es capaz de detectar y tratar automáticamente la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular mediante descargas eléctricas internas.

Medidas preventivas

La mejor medida preventiva es llevar una vida sana, sin estrés ni nerviosismo para evitar la aparición de taquicardias, y no consumir drogas estimulantes en el caso de taquicardias o drogas depresoras en las bradicardias. Se recomienda además moderar el consumo de alcohol y cafeína, mantener un peso saludable y controlar factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial, la diabetes y la apnea del sueño. Ante la percepción de cualquier tipo de alteración del ritmo, como la aparición de palpitaciones sin razón evidente, es recomendable acudir al médico por la importancia vital de la detección precoz.

Referencias

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2024;45(36):3314-3414. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/36/3314/7738779
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2022;43(40):3997-4126. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/40/3997/6675633
3. Sociedad Española de Cardiología. Guía ESC 2024 sobre el manejo de la fibrilación auricular (traducción oficial al español). Disponible en: https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/guias/15404-guia-esc-2024-sobre-sobre-el-manejo-de-la-fibrilacion-auricular
4. Sociedad Española de Cardiología. Guías clínicas sobre arritmias. Disponible en: https://secardiologia.es/cientifico/guias-clinicas/arritmias