Alergia a medicamentos

La alergia a medicamentos constituye un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de alergología. Se estima que las reacciones de hipersensibilidad a fármacos afectan a más del 7 % de la población general y representan aproximadamente un tercio de todas las reacciones adversas a medicamentos.

Reacciones adversas a medicamentos

Los medicamentos se administran con objeto de que ejerzan sus efectos beneficiosos en las personas que los reciben, según los distintos tipos de enfermedades. Sin embargo, además de estos efectos beneficiosos, la mayoría de los fármacos presenta otro tipo de efectos que son imposibles de evitar, aunque los manifiesten solo algunas personas. Suelen ser efectos secundarios, que aparecen en los prospectos de cada fármaco.

La fabricación y venta de los medicamentos es autorizada por las autoridades sanitarias, que no lo hacen hasta que se conocen perfectamente esos efectos, y siempre y cuando los efectos beneficiosos sean mucho mayores que sus posibles efectos indeseables. Además, existen casos de intoxicación con fármacos por sobredosis o por condiciones especiales de los pacientes.

Todo este tipo de efectos es conocido con el nombre genérico de reacciones adversas. Sin embargo, existe otro tipo de reacciones imprevisibles, que solo se producen en un reducido número de personas, y que no son atribuibles a las acciones propias del medicamento, sino a la reacción alérgica que desencadenan en una persona en la que su sistema inmunológico fabrica una respuesta desproporcionada frente a alguno de los componentes químicos de un determinado medicamento.

La aparición de estas reacciones alérgicas no se puede prever durante el complicado proceso de fabricación e investigación de un medicamento, porque depende de la respuesta personal de cada individuo.

Importancia clínica de la alergia a medicamentos

Las reacciones alérgicas a medicamentos son de suma importancia para el paciente, porque no se pueden prever la primera vez que se producen y porque pueden ser graves sus manifestaciones. Se pueden producir a cualquier edad, aunque con menor frecuencia en los niños que en los adultos. Pero una vez presentada, es fundamental saber frente a qué componente químico se produce, para así evitar volver a administrárselo y evitar nuevas reacciones en el futuro.

Debido a que potencialmente la mayoría de los medicamentos pueden producir reacciones alérgicas, conviene no descartar ninguno como posible candidato y la relación de los fármacos que toma habitualmente el paciente, en el momento de la reacción, debe ser exhaustiva.

Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad (Gell y Coombs)

Las reacciones alérgicas a medicamentos se clasifican según el mecanismo inmunológico implicado, siguiendo la clasificación de Gell y Coombs:

Tipo I (inmediata o mediada por IgE): se produce en minutos u horas tras la administración del fármaco. Es el mecanismo responsable de la urticaria, el angioedema, el broncoespasmo y la anafilaxia. Es la reacción más frecuente con los antibióticos betalactámicos.
Tipo II (citotóxica): mediada por anticuerpos IgG o IgM dirigidos contra el fármaco unido a la membrana celular. Puede producir anemia hemolítica, trombocitopenia o leucopenia.
Tipo III (por inmunocomplejos): causada por el depósito de complejos antígeno-anticuerpo en los tejidos. Se manifiesta como enfermedad del suero, vasculitis o fiebre medicamentosa.
Tipo IV (retardada o mediada por células T): aparece entre 24 y 72 horas después de la exposición. Es responsable de los exantemas maculopapulosos, la dermatitis de contacto, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.

Cronología de la reacción

El tiempo que transcurre entre la toma del medicamento y la aparición de los síntomas ayuda a clasificar el tipo de reacción de forma decisiva en inmediatas (aparecen en la primera hora tras la administración) y tardías (aparecen después de la primera hora, generalmente a partir de las 24-72 horas), con importantes implicaciones en las actitudes diagnósticas y en el pronóstico.

Las reacciones inmediatas suelen estar mediadas por IgE (tipo I de Gell y Coombs) y se manifiestan típicamente como urticaria, angioedema, broncoespasmo o anafilaxia. Las reacciones tardías suelen estar mediadas por linfocitos T (tipo IV) y se manifiestan como exantemas, eritema fijo pigmentario o, en casos graves, como síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

Historia clínica alergológica

Los datos recogidos de la historia clínica son cruciales para poder realizar un estudio apropiado, ya que el diseño del mismo depende de la naturaleza de la reacción adversa, las características del paciente y el fármaco implicado. Con todo ello se elabora el balance entre riesgo y beneficio para optar por realizar el estudio.

Apartados imprescindibles en la historia clínica de un paciente con una reacción alérgica a un medicamento:

Relación detallada de todos los fármacos que toma el paciente en el momento de la reacción, vías de administración y duración del tratamiento.
Investigar exposición previa a la medicación sospechosa.
Tiempo que transcurre entre la toma del medicamento y la aparición de los síntomas.
Descripción detallada de todo el complejo sintomático, evolución de los síntomas lo más precisa posible.
Tratamiento recibido para mitigar la reacción alérgica.
Duración de los síntomas tras suspender la administración del medicamento.
Relación detallada de los medicamentos tolerados después de la reacción, lo que permite descartar algunos otros fármacos candidatos y simplificar el estudio al alergólogo.

Fármacos implicados con mayor frecuencia

Cualquier medicamento puede producir reacciones alérgicas, aunque algunos las producen con más frecuencia que otros. Siempre que se hacen estudios epidemiológicos para conocer cuál o cuáles son los medicamentos que producen alergia con más frecuencia aparecen en primer lugar los antibióticos del grupo de la penicilina “betalactámicos”, seguidos de los analgésicos en general, y dentro de ellos los más frecuentes son la aspirina y las pirazolonas (Nolotil®), existiendo sensibilización a varios grupos de analgésicos, denominados intolerantes a AINE, y menos frecuentes son las reacciones con otros antibióticos y anestésicos.

Antibióticos betalactámicos y reactividad cruzada

Los antibióticos betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos) constituyen la causa más frecuente de alergia medicamentosa mediada por IgE. Es importante conocer que existe reactividad cruzada entre los distintos betalactámicos, aunque no de forma uniforme:

La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas se sitúa actualmente en torno al 1-2 %, cifra inferior a la clásicamente estimada.
La reactividad cruzada es mayor cuando la penicilina y la cefalosporina comparten cadenas laterales similares (por ejemplo, amoxicilina y cefadroxilo).
Los carbapenémicos (imipenem, meropenem) presentan una tasa de reactividad cruzada con penicilinas inferior al 1 %.
El aztreonam (monobactámico) generalmente puede utilizarse con seguridad en pacientes alérgicos a penicilinas, salvo en alérgicos a ceftazidima, con la que comparte cadena lateral.

En pacientes con sospecha de alergia a penicilina, se recomienda un estudio alergológico completo antes de contraindicar definitivamente todo el grupo de betalactámicos, ya que la mayoría de los pacientes que refieren alergia a penicilina pueden tolerar cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos tras un estudio adecuado.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de reacciones alérgicas a medicamentos presentan una sintomatología predominantemente cutánea: urticaria, angioedema (edema de partes blandas, párpados, labios…), exantemas, dermatitis de contacto, eritema fijo por fármacos, u otras.

Con menor frecuencia aparecen síntomas de rinoconjuntivitis, edema de glotis, broncoespasmo, síntomas digestivos (náuseas, vómitos, dolor abdominal, deposiciones diarreicas), alteraciones cardiovasculares (hipotensión arterial, taquicardia, shock) u otras.

Se considera como expresión clínica más grave de una reacción alérgica la anafilaxia, definida habitualmente como una alteración multisistémica con afectación cutánea, respiratoria, cardiovascular y digestiva. La anafilaxia requiere tratamiento inmediato con adrenalina intramuscular y constituye una urgencia vital.

Diagnóstico alergológico

El estudio alergológico de las reacciones a medicamentos se basa en varias herramientas diagnósticas, que se aplican de forma escalonada:

Pruebas cutáneas

Las pruebas cutáneas en prick (punción epicutánea) y las pruebas intradérmicas constituyen el primer escalón diagnóstico en las reacciones inmediatas. En el caso de la alergia a penicilina, el protocolo de estudio cutáneo incluye:

Determinantes mayores: peniciloil-polilisina (PPL).
Determinantes menores: mezcla de determinantes menores (MDM), que incluye peniciloato y peniloato.
El fármaco nativo sospechoso (por ejemplo, amoxicilina, ampicilina).

Estas pruebas tienen un elevado valor predictivo negativo cuando se realizan con los reactivos adecuados. No obstante, la sensibilidad puede disminuir con el tiempo transcurrido desde la reacción.

Para las reacciones tardías, se emplean pruebas epicutáneas (parche) y lecturas tardías de las pruebas intradérmicas a las 48-72 horas.

Pruebas in vitro

La determinación de IgE específica sérica (ImmunoCAP) frente a penicilinas y sus determinantes es útil como complemento de las pruebas cutáneas, especialmente en pacientes con antecedentes de reacciones muy graves en los que las pruebas cutáneas puedan suponer un riesgo.

Pruebas de provocación controlada

La prueba de exposición controlada (o prueba de provocación) con el fármaco es el estándar de oro para el diagnóstico de alergia a medicamentos. Consiste en la administración progresiva del fármaco sospechoso bajo estricta supervisión médica en un entorno hospitalario dotado de medios de reanimación. Se indica cuando las pruebas cutáneas y de laboratorio son negativas y existe necesidad de confirmar o descartar la alergia.

Recomendaciones para el paciente

Dado que las reacciones se producen de forma imprevisible, aconsejamos que se tengan en cuenta una serie de normas en relación con la administración de medicamentos, especialmente cuando ya se ha producido un efecto adverso:

No tome medicamentos sin indicación de su médico; no se automedique.
Si en el curso del tratamiento nota alguna reacción inesperada, suspenda el medicamento y consulte a su médico.
Guarde siempre el prospecto del medicamento que le haya producido una reacción, pues así facilitará el estudio en el caso de sospecha de reacción alérgica. En el prospecto aparece reflejada la composición química del medicamento, incluso los excipientes que contiene y que en algún caso son los causantes de la reacción. Si un medicamento contiene varios productos químicos, la reacción se produce frente a uno de ellos, por lo que es fundamental el conocimiento de su composición.
También es importante que conserve los prospectos de los medicamentos tolerados después de la reacción, para facilitar el estudio alergológico.
Si usted es alérgico a un medicamento, hágalo saber siempre a cualquier médico con el que consulte, cualquiera que sea su especialidad.
Si es usted alérgico a un medicamento, tenga en cuenta que este puede formar parte de otros preparados comerciales con distinto nombre, por lo que antes de tomar cualquier medicamento, lea detenidamente el prospecto y, en caso de duda, consulte con su médico o farmacéutico.
No todas las reacciones producidas por los medicamentos son alérgicas. Consulte con su médico, quien valorará la necesidad de que sea estudiado por un alergólogo.

Referencias

Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et al. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69(4):420-437.
Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(4):259-273.
Blanca M, Romano A, Torres MJ, Férnandez J, Mayorga C, Rodriguez J, et al. Update on the evaluation of hypersensitivity reactions to betalactams. Allergy. 2009;64(2):183-193.
Torres MJ, Blanca M, Fernandez J, Romano A, de Weck A, Aberer W, et al. Diagnosis of immediate allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy. 2003;58(10):961-972.
Doña I, Blanca-López N, Torres MJ, García-Campos J, García-Núñez I, Gómez F, et al. Drug hypersensitivity reactions: response patterns, drug involved, and temporal variations in a large series of patients. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012;22(5):363-371.
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Alergológica 2015: Factores epidemiológicos, clínicos y socioeconómicos de las enfermedades alérgicas en España. Madrid: SEAIC; 2017.
Brockow K, Garvey LH, Aberer W, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bilo MB, et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs — an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy. 2013;68(6):702-712.