Mucormicosis

La mucormicosis (también denominada cigomicosis o ficomicosis) es una infección fúngica invasiva grave causada por hongos del orden Mucorales. Se trata de una enfermedad oportunista que afecta habitualmente a personas inmunocomprometidas, especialmente a pacientes con diabetes mellitus mal controlada, neoplasias hematológicas, trasplante de órganos sólidos o de médula ósea, y tratamiento prolongado con corticoides.

La mucormicosis cobró especial relevancia durante la pandemia de COVID-19, particularmente en la India, donde se registraron miles de casos asociados al uso de corticoides en pacientes con diabetes mal controlada. Se trata de una infección con elevada mortalidad (entre el 40 y el 80 % según la localización y los factores del paciente), por lo que el diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para mejorar el pronóstico.

¿Qué es la mucormicosis?

La mucormicosis es una infección fúngica invasiva causada por hongos saprofitos ubicuos pertenecientes a la clase Zygomycetes, del orden Mucorales. Los géneros más frecuentemente implicados son Rhizopus, Mucor, Lichtheimia (antes Absidia), Rhizomucor y Cunninghamella.

El agente que se detecta con más frecuencia en la mucormicosis humana es Rhizopus arrhizus (también llamado R. oryzae), responsable de aproximadamente el 70 % de los casos.

Estos hongos están ampliamente distribuidos en la naturaleza, encontrándose en el suelo, la materia vegetal en descomposición, frutas, pan mohoso e incluso en el aire ambiental. En personas con el sistema inmunitario competente, rara vez causan enfermedad.

Factores de riesgo

Para que se produzca la mucormicosis, es necesario algún grado de inmunosupresión o alteración metabólica. Los principales factores de riesgo incluyen:

Factores de riesgo principales

Diabetes mellitus descompensada: especialmente en situación de cetoacidosis diabética. Es el factor de riesgo más frecuente a nivel mundial. La hiperglucemia y la acidosis favorecen el crecimiento fúngico y alteran la función de los neutrófilos.
Neoplasias hematológicas: leucemia, linfoma, mieloma múltiple y otras enfermedades hematológicas malignas, especialmente cuando cursan con neutropenia.
Trasplante de órganos sólidos o de progenitores hematopoyéticos: por la inmunosupresión farmacológica asociada.
Tratamiento prolongado con corticoides: a dosis altas, ya que suprimen la función inmunitaria y pueden descompensar la diabetes.
Tratamiento con deferoxamina: quelante del hierro que paradójicamente favorece la captación de hierro por el hongo.

Otros factores de riesgo

Neutropenia prolongada.
Quemaduras extensas.
Malnutrición severa.
Cirrosis hepática.
Uso de drogas por vía parenteral.
Infección por VIH/SIDA avanzado.
COVID-19 con tratamiento corticoideo (especialmente en pacientes diabéticos).
Traumatismos con heridas contaminadas (mucormicosis cutánea).
Catástrofes naturales (terremotos, inundaciones), por inoculación traumática.

Vías de transmisión

La enfermedad se puede adquirir por tres mecanismos diferentes:

Inhalación de esporas (esporangiosporas): es la vía más frecuente. Las esporas se depositan en los senos paranasales o en el parénquima pulmonar.
Implantación traumática en tejidos: a través de heridas, quemaduras, inyecciones o catéteres contaminados.
Ingestión de esporas: a través de alimentos contaminados (vía menos frecuente, asociada a la forma gastrointestinal).

Una vez en los tejidos, los hongos invaden los vasos sanguíneos (angioinvasión), lo que constituye la característica patogénica fundamental de la mucormicosis. Esta invasión vascular origina trombosis, isquemia y necrosis tisular, lo que explica la rápida progresión y la gravedad de la enfermedad.

Formas clínicas y síntomas de la mucormicosis

La mucormicosis se clasifica según la localización anatómica de la infección:

Mucormicosis rinocerebral (rinosinusal-orbitaria-cerebral)

Es la forma más frecuente, especialmente en pacientes con diabetes mellitus y cetoacidosis diabética. Se origina por inhalación de esporas que penetran en la mucosa nasal y los senos paranasales. Desde allí, la infección puede progresar a la órbita ocular y al cerebro por extensión directa a través de los vasos sanguíneos y los nervios.

Síntomas característicos:

Dolor facial unilateral, congestión nasal y secreción nasal oscura o sanguinolenta.
Escara necrótica en el paladar o en la mucosa nasal (tejido ennegrecido), signo muy sugestivo.
Celulitis orbitaria: hinchazón y enrojecimiento periorbitario, proptosis (ojo prominente).
Fiebre.
Parálisis de los pares craneales (especialmente el III, IV y VI), que se manifiesta con visión doble, ptosis palpebral o pérdida de visión.
Cefalea intensa.
En casos avanzados: trombosis del seno cavernoso, afectación cerebral con delirio, convulsiones y coma.

Mucormicosis pulmonar

Es más frecuente en pacientes con neoplasia hematológica y neutropenia prolongada, así como en trasplantados de médula ósea. Se origina por inhalación de esporas.

Síntomas característicos:

Fiebre persistente que no responde a antibióticos.
Tos, disnea y dolor torácico pleurítico.
Hemoptisis (expectoración con sangre).
En la radiografía o TAC: infiltrados pulmonares, nódulos, cavitación, signo del «halo inverso».
Puede complicarse con trombosis pulmonar e infarto.

Mucormicosis gastrointestinal

Más frecuente en pacientes con malnutrición severa, prematuros o con enfermedad gastrointestinal previa. Se origina por ingestión de hongos o contaminación quirúrgica.

Síntomas característicos:

Dolor abdominal intenso.
Náuseas, vómitos y diarrea.
Hematemesis (vómitos con sangre) y heces sanguinolentas.
Puede producir perforación intestinal y peritonitis, con elevada mortalidad.

Mucormicosis cutánea

Más frecuente en pacientes con soluciones de continuidad en la piel (heridas traumáticas, quemaduras, zonas de inserción de catéteres). Se origina por inoculación directa de esporas.

Síntomas característicos:

Pústulas, abscesos y úlceras con datos de necrosis (tejido ennegrecido) y hemorragias.
Celulitis con induración y dolor.
Si no se trata, puede diseminarse a estructuras más profundas.

Es la forma con mejor pronóstico si se diagnostica y trata precozmente, ya que la infección suele estar inicialmente localizada.

Mucormicosis diseminada

Se produce cuando la infección se extiende por vía hematógena desde un foco primario (habitualmente pulmonar) a otros órganos como el sistema nervioso central, el corazón, el bazo, el riñón o el hígado.

Síntomas: dependen de los órganos afectados. Es la forma de peor pronóstico, con una mortalidad que supera el 90 %.

Otras formas

Mucormicosis renal aislada: infrecuente, generalmente en usuarios de drogas por vía parenteral.
Mucormicosis del sistema nervioso central: puede ser primaria o secundaria a la forma rinocerebral.
Endocarditis fúngica: extremadamente rara, asociada a prótesis valvulares contaminadas.

Diagnóstico de la mucormicosis

El diagnóstico de la mucormicosis es un reto clínico que requiere un alto índice de sospecha, ya que su presentación puede confundirse con otras infecciones fúngicas invasivas (especialmente la aspergilosis). El diagnóstico precoz es fundamental para mejorar la supervivencia.

Examen directo y cultivo

El diagnóstico de presunción se realiza por medio del examen directo de la muestra obtenida (raspados, biopsias, esputos, lavado broncoalveolar) al microscopio óptico con hidróxido potásico al 20 %, observándose hifas anchas, no tabicadas (cenocíticas) y con ramificaciones en ángulo recto (90°). Este hallazgo es muy característico.

El cultivo crece con facilidad en 24-48 horas en casi todos los medios habituales (agar Sabouraud) y macroscópicamente se visualizan colonias algodonosas grises o blanquecinas. Sin embargo, los cultivos pueden ser negativos hasta en el 50 % de los casos.

Estudio histológico

El diagnóstico definitivo se realiza por estudio histológico de las lesiones. La mejor muestra es la biopsia quirúrgica. Se utilizan tinciones especiales como ácido periódico de Schiff (PAS), metenamina-plata de Gomori (GMS) y hematoxilina-eosina.

En la histología es fundamental la presencia de:

Hifas anchas (6-25 μm) no tabicadas (o escasamente tabicadas).
Ramificaciones en ángulo recto.
Invasión vascular, trombosis, infarto y necrosis tisular.

Pruebas de imagen

TAC (tomografía computarizada): es fundamental en la mucormicosis rinocerebral y pulmonar para evaluar la extensión de la enfermedad.
Resonancia magnética (RM): de elección para valorar la afectación cerebral y orbitaria.
Radiografía de tórax: puede mostrar infiltrados, nódulos o cavitaciones en la forma pulmonar.

Diagnóstico molecular

Las técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) permiten la identificación rápida del género y la especie, y son cada vez más utilizadas como complemento al diagnóstico convencional.

Es importante destacar que, a diferencia de la aspergilosis, el test de galactomanano es negativo en la mucormicosis, lo que puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento de la mucormicosis

El tratamiento de la mucormicosis requiere un abordaje combinado, agresivo y multidisciplinar, que incluye tres pilares fundamentales:

1) Tratamiento antifúngico

Anfotericina B liposomal: es el tratamiento de primera línea. La formulación liposomal (3-5 mg/kg/día, pudiendo aumentarse hasta 10 mg/kg/día en afectación del SNC) es preferible a la anfotericina B convencional por su menor nefrotoxicidad. La duración del tratamiento no está bien definida y depende de la respuesta clínica, pero suele prolongarse durante semanas o meses.
Isavuconazol: aprobado como alternativa a la anfotericina B, especialmente en pacientes con intolerancia o insuficiencia renal. Ha demostrado eficacia comparable en estudios clínicos.
Posaconazol: puede utilizarse como tratamiento de rescate o como terapia de mantenimiento tras la fase aguda con anfotericina B.
Combinaciones: algunos expertos recomiendan la combinación de anfotericina B con un azol (posaconazol o isavuconazol), aunque la evidencia es limitada.

Es importante señalar que los mucorales son resistentes intrínsecamente al voriconazol, un antifúngico ampliamente utilizado frente a la aspergilosis. Este dato es clave para el diagnóstico diferencial y el tratamiento empírico.

2) Tratamiento quirúrgico

La cirugía es un componente esencial del tratamiento, especialmente en la mucormicosis rinocerebral y cutánea. Consiste en la resección agresiva del tejido necrótico (desbridamiento). En la forma rinocerebral, puede ser necesaria la exenteración orbitaria (extirpación del contenido de la órbita) si hay afectación orbitaria extensa.

La cirugía plástica reparadora puede ser necesaria posteriormente para reconstruir las zonas afectadas.

3) Control de los factores predisponentes

Corrección de la cetoacidosis diabética y optimización del control glucémico.
Reducción o retirada de los corticoides en la medida de lo posible.
Recuperación de la neutropenia mediante factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF).
Reducción de la inmunosupresión cuando sea factible.

Nuevas terapias

Se están investigando terapias complementarias como el oxígeno hiperbárico (que mejora la actividad de los neutrófilos y la penetración de la anfotericina B en los tejidos) y los quelantes del hierro de nueva generación (deferasirox), aunque la evidencia aún no es concluyente.

Pronóstico

La mortalidad de la mucormicosis varía según la forma clínica y los factores del paciente:

Mucormicosis cutánea localizada: mortalidad del 10-15 % con tratamiento adecuado.
Mucormicosis rinocerebral: mortalidad del 25-60 %.
Mucormicosis pulmonar: mortalidad del 50-70 %.
Mucormicosis diseminada: mortalidad superior al 90 %.

El diagnóstico precoz y el inicio rápido del tratamiento son los factores que más influyen en la supervivencia.

Prevención

Para prevenir la mucormicosis, lo fundamental es vigilar estrechamente a las personas inmunosuprimidas que presenten factores favorecedores:

Control estricto de la glucemia en pacientes diabéticos, especialmente durante enfermedades intercurrentes u hospitalizaciones.
Uso racional de los corticoides: emplear la dosis más baja durante el menor tiempo posible.
Profilaxis antifúngica con posaconazol en pacientes de alto riesgo (neutropenia prolongada, trasplante de médula ósea).
Medidas ambientales: filtros HEPA en habitaciones de pacientes inmunodeprimidos hospitalizados.
Evitar la exposición a fuentes ambientales de esporas (obras, jardinería, compost) en pacientes de riesgo.
Vigilancia activa de lesiones nasales, palatinas o cutáneas en pacientes de riesgo para un diagnóstico lo más precoz posible.

Cuándo consultar al médico

Se debe acudir al médico de forma urgente si un paciente con factores de riesgo (diabetes, inmunosupresión, tratamiento corticoideo) presenta:

Dolor facial unilateral o sinusitis que no mejora con tratamiento habitual.
Lesiones necróticas (ennegrecidas) en el paladar, la nariz o la piel.
Hinchazón orbitaria, visión doble o pérdida de visión.
Fiebre persistente que no responde a antibióticos.
Tos con hemoptisis en paciente inmunodeprimido.

Es vital la realización de un diagnóstico precoz que permita instaurar un tratamiento temprano e impida la invasión y destrucción de tejidos.

Referencias

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MedlinePlus. Mucormicosis. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000649.htm
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Protocolos de infecciones fúngicas invasivas. https://seimc.org