Hiperplasia benigna de próstata

La próstata es una glándula del sistema reproductor masculino. Está situada delante del recto, justo debajo de la vejiga, rodeando la uretra, que es el conducto que transporta la orina desde la vejiga al exterior. Su función principal es la de producir un fluido viscoso que se une al semen para conseguir que este sea fértil.

La enfermedad más frecuente de la próstata se llama hiperplasia benigna de próstata (HBP). Se trata de un crecimiento no canceroso de la glándula prostática que, al aumentar de tamaño, puede comprimir la uretra y dificultar el paso de la orina.

Durante la infancia esta glándula es pequeña y aumenta de tamaño hasta alcanzar su volumen normal durante la pubertad (12-14 años). A partir de los 40-50 años puede crecer rápidamente, dando lugar a la hiperplasia. Debido a este crecimiento la próstata puede comprimir la uretra dificultando el paso de la orina y produciendo alteraciones al orinar.

Datos a tener en cuenta:

Más del 80 % de la población masculina mayor de 50 años recibirá tratamiento contra la hiperplasia benigna de próstata en algún momento de su vida.
El 25 % de los varones mayores de 80 años se someterá a algún tipo de intervención quirúrgica contra la hiperplasia benigna de próstata.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, la hiperplasia benigna de próstata es causa de mortalidad en 30 de cada 100 000 personas.
La hiperplasia benigna de próstata ocupa en los países industrializados el tercer lugar entre las enfermedades que suponen un mayor gasto sanitario.
Siete de cada diez hombres europeos desconocen la función de la próstata.

¿Qué es exactamente la hiperplasia benigna de próstata?

La HBP consiste en un aumento del número de células (hiperplasia) de la zona de transición de la próstata, que es la que rodea la uretra prostática. Este crecimiento es de naturaleza benigna, es decir, no se trata de un cáncer ni predispone directamente a desarrollarlo, aunque ambas condiciones pueden coexistir.

El crecimiento prostático comprime progresivamente la uretra (obstrucción mecánica) y, además, puede aumentar el tono del músculo liso prostático (obstrucción dinámica), lo que en conjunto dificulta el vaciamiento vesical.

A medida que la vejiga trabaja contra una mayor resistencia, su pared muscular (detrusor) se hipertrofia para compensar la obstrucción. Con el tiempo, esta compensación puede fracasar, dando lugar a retención urinaria, infecciones y, en casos avanzados, deterioro de la función renal.

Causas de la hiperplasia benigna de próstata

La producción y desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata se debe a múltiples factores, y entre ellos los más importantes son:

Edad

Juega un papel fundamental: cuanto mayor es el varón, mayor posibilidad tiene de padecer hiperplasia benigna de próstata. Según estudios, el 50 % de hombres presentan hiperplasia benigna de próstata entre los 51 y 60 años, y el 90 % a los 90 años.

Hormonas masculinas (testosterona)

El crecimiento prostático es regulado por las hormonas masculinas. En este sentido, los pacientes con hiperplasia benigna de próstata voluminosa presentan en la sangre niveles elevados de testosterona libre y estrógenos. En la próstata hay receptores que se estimulan por la dihidrotestosterona (DHT), un metabolito activo de la testosterona, produciendo un aumento de tamaño de la glándula que comprime la uretra y dificulta el paso de la orina.

Otros factores de riesgo

Antecedentes familiares: los varones con parientes de primer grado afectados tienen mayor riesgo, lo que sugiere un componente genético.
Síndrome metabólico: la obesidad, la diabetes tipo 2 y la dislipidemia se han asociado con mayor riesgo de desarrollar HBP y con una progresión más rápida.
Sedentarismo: la actividad física regular parece tener un efecto protector.
Dieta: un consumo elevado de grasas saturadas y carne roja se ha relacionado con mayor riesgo, mientras que las dietas ricas en vegetales y fitoestrógenos podrían ser protectoras.

Síntomas de la hiperplasia benigna de próstata

La hiperplasia benigna de próstata provoca dificultad progresiva para la micción debido a la compresión de la uretra. Los síntomas se dividen en dos grupos:

Síntomas obstructivos (de vaciamiento)

Disminución de la fuerza y calibre del chorro miccional.
Dificultad para iniciar la micción (disuria de esfuerzo).
Chorro intermitente o entrecortado.
Goteo posmiccional.
Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga.
Retención urinaria aguda (incapacidad total para orinar).

Síntomas irritativos (de llenado)

Aumento de la frecuencia miccional diurna (polaquiuria).
Necesidad de orinar durante la noche (nicturia).
Urgencia miccional (necesidad imperiosa de orinar).
Incontinencia de urgencia en algunos casos.

Estos síntomas pueden cuantificarse y seguir los cambios que se producen a lo largo del tiempo o después de haber instaurado un tratamiento mediante el cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score), una escala de 7 preguntas con puntuaciones de 0 a 35 que clasifica los síntomas en leves (0-7), moderados (8-19) y graves (20-35).

Complicaciones de la HBP

Si la hiperplasia benigna de próstata no se trata adecuadamente, puede dar lugar a complicaciones:

Retención urinaria aguda: imposibilidad súbita de orinar, que requiere sondaje vesical urgente.
Infecciones urinarias de repetición: el residuo posmiccional favorece el crecimiento bacteriano.
Litiasis vesical: formación de cálculos en la vejiga por la orina retenida.
Hematuria: sangrado por rotura de vasos prostáticos congestionados.
Insuficiencia renal: la obstrucción crónica puede transmitirse a los uréteres y riñones (uropatía obstructiva).
Divertículos vesicales: herniaciones de la mucosa vesical por el aumento de presión.

¿Cómo se diagnostica?

La hiperplasia benigna de próstata es una enfermedad que se inicia sin presentar síntomas. Por ello es conveniente que a partir de los 50 años todos los hombres se sometan a una revisión médica periódica para determinar el estado de su próstata.

Es importante establecer un diagnóstico precoz de los trastornos de la próstata. Ello permitirá controlar la enfermedad en su fase inicial y evitar complicaciones.

Su médico sospechará y diagnosticará la HBP mediante:

Una historia clínica completa

Consiste en unas preguntas básicas como son: ¿tiene que hacer fuerza para empezar a orinar?, ¿ha perdido fuerza en el chorro miccional?, ¿el chorro es intermitente?, ¿tiene sensación de vaciado incompleto de la vejiga al terminar de orinar?, ¿tiene que orinar antes de dos horas después de la última micción? Además le preguntará si ha tenido fiebre, si ha orinado sangre, desde cuándo tiene los síntomas, si tiene dolores, si ha perdido peso o fuerza. Se completará con el cuestionario IPSS.

Exploración física y tacto rectal

Rutinariamente el médico realizará un examen físico general evaluando si existe palidez debido a una posible anemia, si existe dolor en la zona lumbar, si se palpa una vejiga grande con orina retenida (globo vesical) y a continuación le realizará la exploración prostática mediante tacto rectal.

Si el paciente presenta hiperplasia benigna de próstata la consistencia de la próstata será normal y elástica, con superficie lisa y agrandamiento generalizado; distinguiéndose de un cáncer de próstata donde en el tacto rectal la próstata es dura, con nódulos, aumentada de tamaño y con superficie irregular. De esta diferenciación viene la importancia de la realización de un tacto rectal ante el comienzo de síntomas urinarios.

Análisis de sangre y orina

Sangre: para determinar los niveles de creatinina que valora la función renal y el PSA (antígeno prostático específico). Un PSA elevado puede indicar HBP, prostatitis o cáncer de próstata. Valores de PSA entre 4 y 10 ng/ml requieren estudio complementario.
Orina: sedimento para ver la existencia de sangre y un cultivo para descartar una infección de orina.

Ecografía abdominal y transrectal

Con la abdominal evaluamos el estado de los riñones, vías urinarias y vejiga, así como el residuo posmiccional (cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar). Con la transrectal valoramos el tamaño, volumen, forma y estructura de la próstata.

Flujometría

Es una prueba sencilla y no invasiva que mide el flujo urinario máximo y medio. Un flujo máximo inferior a 10-12 ml/segundo sugiere obstrucción significativa.

Urografía intravenosa

Inyectando un contraste en la sangre se visualiza su expulsión por las vías urinarias, examinando si hay o no retención, viendo la pared de la vejiga y la elevación del suelo vesical debido al crecimiento de la próstata.

Biopsia de próstata

Se realiza solamente si existe una sospecha de cáncer de próstata por el tacto rectal, la elevación del PSA o visión anormal en la ecografía o urografía.

No es necesario realizar todas las pruebas a todos los pacientes; a veces solo es preciso una buena historia clínica, exploración y analítica para hacer el diagnóstico.

Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

El tratamiento se elige en función de la gravedad de los síntomas, el tamaño de la próstata, las complicaciones existentes y las preferencias del paciente.

Vigilancia expectante

En pacientes con síntomas leves (IPSS < 8) que no afectan significativamente a la calidad de vida, se puede optar por la vigilancia con revisiones periódicas que incluyan:

Un análisis de sangre.
Una ecografía.
Un análisis de orina rutinario.
Una flujometría.

Se recomienda adoptar medidas higiénico-dietéticas como reducir la ingesta de líquidos por la noche, evitar cafeína y alcohol, y realizar doble vaciamiento vesical.

Tratamiento médico

Se dispone de varios grupos farmacológicos:

Fitoterapia: tratamiento basado en extractos naturales de plantas, en especial de la Serenoa repens y del Pygeum africanum, que son ricos en sitosterol y mepartricina. Son tratamientos prácticamente exentos de efectos secundarios y, aunque la OMS recomienda más estudios a largo plazo, mejoran la sintomatología de muchos pacientes.
Alfa-bloqueantes (tamsulosina, alfuzosina, silodosina): actúan relajando el músculo liso de la próstata y el cuello vesical, lo que mejora el flujo urinario. Son el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con síntomas moderados. Los efectos secundarios más frecuentes son hipotensión ortostática, mareos y eyaculación retrógrada.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida, dutasterida): bloquean la enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona, reduciendo el volumen prostático un 20-30 % a lo largo de 6-12 meses. Son especialmente eficaces en próstatas grandes (> 40 ml). Los efectos secundarios incluyen disminución de la libido, disfunción eréctil y alteraciones de la eyaculación en un pequeño porcentaje de pacientes.
Terapia combinada: la asociación de un alfa-bloqueante con un inhibidor de la 5-alfa-reductasa ha demostrado ser superior a cualquiera de los dos fármacos por separado en pacientes con próstatas grandes y síntomas moderados-graves. El estudio MTOPS y el estudio CombAT avalan esta estrategia.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (tadalafilo): aprobados para el tratamiento de síntomas urinarios leves-moderados, especialmente cuando coexisten con disfunción eréctil.
Anticolinérgicos: pueden añadirse cuando predominan los síntomas irritativos (urgencia, frecuencia), siempre que no exista un residuo posmiccional elevado.

Tratamiento quirúrgico

Como medida alternativa al tratamiento farmacológico, se encuentra el tratamiento quirúrgico, indicado cuando hay síntomas graves, fracaso del tratamiento médico o complicaciones (retención urinaria, infecciones recurrentes, litiasis, hematuria, insuficiencia renal).

Resección transureteral de próstata (RTUP): es el tratamiento quirúrgico de referencia. Se realiza por vía endoscópica, resecando el tejido prostático que obstruye la uretra. Es eficaz en próstatas de hasta 60-80 ml.
Enucleación con láser de holmio (HoLEP): técnica mínimamente invasiva que permite tratar próstatas de cualquier tamaño con menor sangrado y estancia hospitalaria más corta. Cada vez más centros la ofrecen como alternativa a la RTUP.
Vaporización prostática con láser verde: técnica endoscópica que vaporiza el tejido prostático con mínimo sangrado. Especialmente indicada en pacientes anticoagulados.
Adenomectomía abierta (retropúbica o suprapúbica): indicada en próstatas muy grandes (> 80-100 ml). Mediante cirugía abierta se extirpa el adenoma prostático, respetando la cápsula.
Técnicas mínimamente invasivas: incluyen el UroLift (dispositivos de retracción del tejido prostático), la aquablación (ablación con chorro de agua guiado por ecografía) y la embolización de arterias prostáticas. Son opciones más recientes indicadas en pacientes seleccionados.

¿Cómo puedo evitarla?

Acudiendo a su médico para realizar un diagnóstico precoz antes de los 50 años o cuando empiecen los síntomas. Esto permitirá controlar la enfermedad en su fase inicial y evitar complicaciones.

Medidas que pueden ayudar a reducir el riesgo o retrasar la progresión:

Mantener un peso saludable: la obesidad se asocia con mayor tamaño prostático.
Realizar ejercicio físico regular: al menos 30 minutos de actividad moderada la mayoría de los días.
Dieta equilibrada: rica en frutas, verduras, legumbres y baja en grasas saturadas. El consumo de tomate (rico en licopeno) y alimentos con fitoestrógenos puede ser beneficioso.
Evitar el exceso de alcohol, café y especias.
No llevar una vida sedentaria.
Evitar el estreñimiento crónico.

Debe pensar que puede padecer un problema de próstata cuando:

Aumente el número de veces que necesita orinar, tanto de día como por la noche.
Disminuya la fuerza habitual del chorro y se presente un goteo al terminar de orinar.
Tiene a menudo una necesidad urgente de orinar.
Debe esforzarse por empezar a orinar.
Después de orinar, incluso 2 o 3 veces en un corto espacio de tiempo, tiene la sensación de que aún le queda orina en la vejiga.
No puede orinar y retiene toda la orina.

Si presenta alguno de estos síntomas acuda a su médico de cabecera, él le informará y, si lo considera necesario, le derivará al urólogo.

Referencias

Asociación Europea de Urología (EAU). Guías clínicas sobre el manejo de los síntomas del tracto urinario inferior no neurológicos en el varón. https://uroweb.org
McVary KT, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011;185(5):1793-1803. PubMed
Roehrborn CG. Benign prostatic hyperplasia: an overview. Rev Urol. 2005;7(Suppl 9):S3-S14. PubMed
MedlinePlus. Hiperplasia prostática benigna. https://medlineplus.gov/spanish/benigprostatichiperplasia.html
Asociación Española de Urología (AEU). Guía de buenas prácticas clínicas en HBP. https://www.aeu.es