Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia y proliferación de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina. Se estima que afecta a entre un 6 % y un 10 % de las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial, lo que la convierte en una de las patologías ginecológicas más frecuentes [1].

Uno de los problemas más graves de esta enfermedad es el retraso diagnóstico: desde la aparición de los primeros síntomas hasta la confirmación del diagnóstico transcurren de media entre 7 y 10 años, según diversos estudios internacionales [2]. Este retraso se debe, entre otros factores, a la normalización del dolor menstrual y a la variabilidad de los síntomas.

Tipos de endometriosis

Existen dos formas principales de endometriosis:

• Endometriosis interna o adenomiosis: cuando el tejido endometrial se localiza en el espesor del miometrio (la capa muscular del útero).
• Endometriosis externa o, simplemente, endometriosis: cuando el tejido se localiza fuera del útero.

Puede afectar a múltiples estructuras del aparato genital: útero, ovarios, trompas de Falopio, cuello uterino, vagina, vulva y perineo.

También puede localizarse fuera del aparato genital, en la pelvis, el tabique rectovaginal, los ligamentos uterinos, el peritoneo e incluso en localizaciones distantes como el intestino, el ombligo, la vejiga, cicatrices de laparotomías previas, el pulmón, la pleura y las extremidades.

Las localizaciones más frecuentes son:

1. El útero (adenomiosis).
2. Los ovarios (endometriomas o quistes de chocolate).
3. Los ligamentos uterinos.

Causas de la endometriosis

No se conoce con exactitud la causa de la endometriosis, pero se han identificado una serie de factores de riesgo asociados a su aparición:

• Edad: es más frecuente durante la etapa reproductiva de la mujer (aproximadamente entre los 15 y los 45 años), y resulta rara antes de la menarquia o después de la menopausia.
• Características de la menstruación: aparece con mayor frecuencia en mujeres con menarquia temprana (antes de los 12 años), ciclos cortos (menos de 27 días) o flujos menstruales prolongados (más de 7 días).
• Anomalías congénitas del aparato genital: sobre todo las de tipo obstructivo, que dificultan la salida del flujo menstrual.
• Factores genéticos: las mujeres con antecedentes familiares de primer grado con endometriosis tienen un riesgo hasta seis veces mayor de desarrollar la enfermedad [3].
• Traumatismos del aparato genital.
• Otros factores: como la nuliparidad, el bajo índice de masa corporal o la exposición a disruptores endocrinos, aunque su papel no está totalmente demostrado.

Teorías sobre el mecanismo de producción

El mecanismo de producción de la endometriosis no está completamente esclarecido y se han formulado diversas hipótesis:

• Teoría de la proliferación: el endometrio penetraría en el espesor del miometrio. Esta teoría explica la adenomiosis.
• Teoría de la metaplasia: células de un tipo determinado se transformarían en tejido endometrial. Esta teoría explica la localización en el peritoneo.
• Teoría de la implantación (menstruación retrógrada de Sampson): las células endometriales desprendidas durante la menstruación pasarían a las trompas y de allí a la cavidad peritoneal, donde se implantarían. Es la teoría más aceptada actualmente [4].
• Teoría de la propagación: algunas células endometriales serían transportadas por vía vascular o linfática a lugares alejados del aparato genital. Esta teoría explica las localizaciones a distancia.

Síntomas de la endometriosis

El síntoma principal de la endometriosis es el dolor pélvico crónico, que puede acompañarse de esterilidad. No obstante, la presentación clínica es muy variable y no siempre guarda relación con la extensión de las lesiones.

Los síntomas más frecuentes son:

• Dolor pélvico: es el síntoma más característico y con frecuencia el más incapacitante. Suele ser intenso, profundo y constante, localizado en la zona baja del abdomen o a los lados de la pelvis. Aunque puede aparecer durante todo el ciclo, lo habitual es que sea premenstrual o perimenstrual, es decir, que se inicie al comienzo de la regla o unos dos días antes y que persista o se acentúe durante la menstruación (dismenorrea secundaria).
• Esterilidad: se presenta en aproximadamente un 30-50 % de las mujeres con endometriosis [5].
• Dispareunia: dolor durante las relaciones sexuales, especialmente con la penetración profunda.
• Alteraciones menstruales: ciclos cortos, menstruación prolongada y pequeñas pérdidas de sangre premenstruales (spotting).
• Síntomas digestivos: dolor y tenesmo rectal en casos de endometriosis en el recto, así como diarrea, estreñimiento o cuadros de suboclusión intestinal cuando afecta al intestino.
• Síntomas urinarios: dolor al orinar (disuria), tenesmo vesical y hematuria en casos de endometriosis vesical.
• Fatiga crónica: un síntoma frecuentemente referido que puede afectar significativamente a la calidad de vida.

En ocasiones la endometriosis no produce síntomas evidentes, lo que se denomina endometriosis asintomática o silente.

¿Cómo se diagnostica?

Ante la sospecha clínica de endometriosis se debe realizar una exploración ginecológica completa y solicitar pruebas complementarias. Como se ha mencionado, el retraso diagnóstico medio oscila entre 7 y 10 años, por lo que es fundamental mantener un alto índice de sospecha [2].

Exploración clínica

• Inspección simple: pueden observarse nódulos de coloración azulada en localizaciones como la vulva, el perineo, cicatrices de laparotomías u ombligo.
• Inspección con espéculo: pueden visualizarse nódulos con la misma tonalidad azulada en el cuello uterino y en la vagina.
• Tacto vaginoabdominal o rectoabdominal: pueden detectarse nódulos de tamaño variable, consistencia dura y firmemente adheridos a los tejidos circundantes en los ligamentos uterinos, ovarios o tabique rectovaginal, así como un útero aumentado de tamaño y doloroso en el caso de la adenomiosis.

Sin embargo, los hallazgos de la exploración no siempre son concluyentes y, para confirmar el diagnóstico, es necesario recurrir a pruebas complementarias.

Pruebas complementarias

• Ecografía transvaginal: permite identificar endometriomas ováricos y otros focos de endometriosis en el aparato genital y fuera de él. Es la prueba de imagen de primera línea.
• Resonancia magnética (RM): especialmente útil para evaluar la endometriosis profunda y la adenomiosis [6].
• Laparoscopia: constituye el método de referencia para el diagnóstico definitivo, ya que permite la visualización directa de las lesiones y la toma de biopsias para estudio histológico.
• Histerosalpingografía: puede ser útil en ciertos casos para el diagnóstico de focos localizados en el miometrio o en las trompas.
• Enema opaco y rectoscopia: pueden resultar útiles en el diagnóstico de la endometriosis intestinal.
• Cistoscopia y urografía: pueden emplearse para el diagnóstico de la endometriosis del aparato urinario.
• Biopsia: de focos accesibles, como la vulva, el cuello uterino, cicatrices de laparotomía y el ombligo.

También se investigan biomarcadores séricos como el CA-125, aunque su sensibilidad y especificidad son limitadas y no se recomienda como prueba diagnóstica aislada.

Tratamiento de la endometriosis

El tratamiento de la endometriosis está condicionado por la intensidad de los síntomas, la localización y extensión de las lesiones, la edad de la mujer y su deseo de descendencia. El abordaje puede ser farmacológico, quirúrgico o una combinación de ambos.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento del dolor

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): como el ibuprofeno o el naproxeno, constituyen la primera línea para el alivio del dolor leve a moderado.
• Analgésicos: en casos de dolor intenso pueden ser necesarios otros fármacos bajo supervisión médica.

Tratamiento hormonal

Este tipo de tratamiento se basa en que los focos de endometriosis responden a las hormonas esteroideas de forma similar al endometrio normal:

• Anticonceptivos hormonales combinados: son una opción de primera línea para el control del dolor y la reducción de las lesiones.
• Progestágenos (como el acetato de medroxiprogesterona o el dienogest): actúan inhibiendo la función de las hormonas gonadotropas, suprimiendo la ovulación e induciendo la atrofia del endometrio. El dienogest ha demostrado eficacia específica en el tratamiento de la endometriosis [7].
• Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): administrados de forma continua producen una inhibición de la síntesis hormonal ovárica, suprimiendo la ovulación. Su uso prolongado requiere terapia hormonal sustitutiva para prevenir los efectos secundarios derivados de la hipoestrogenemia.
• Danazol: esteroide sintético similar a la testosterona que produce un descenso de estrógenos y un aumento de andrógenos, originando supresión de la ovulación y atrofia del endometrio. Actualmente se usa menos debido a sus efectos secundarios androgénicos.

Es importante tener en cuenta que estos tratamientos inactivan los focos de endometriosis pero no siempre los eliminan de forma definitiva.

Tratamiento quirúrgico

• Tratamiento conservador: consiste en la extirpación o destrucción de los focos de endometriosis, conservando total o parcialmente el útero, las trompas y los ovarios. Se realiza preferentemente mediante laparoscopia o vaporización con láser. Está indicado en mujeres jóvenes con deseo de fertilidad, y también cuando el tratamiento farmacológico ha sido insuficiente.
• Tratamiento radical: consiste en la histerectomía con doble salpingoovariectomía (extirpación del útero, las trompas y ambos ovarios). Se reserva para casos con lesiones muy extensas, mujeres mayores de 40 años sin deseo de descendencia o cuando otros tratamientos han fracasado. Independientemente de la técnica empleada, puede estar indicado el tratamiento hormonal antes y después de la cirugía.

Prevención y recomendaciones

No existe una forma segura de prevenir la endometriosis, pero se han identificado algunos factores protectores:

• Embarazo y lactancia: se ha demostrado que el riesgo de endometriosis es mayor en mujeres nulíparas que en mujeres que han tenido varios hijos, por lo que la multiparidad se considera un factor protector.
• Actividad física regular: algunos estudios sugieren que el ejercicio puede reducir los niveles de estrógenos y, por tanto, el riesgo de endometriosis [8].
• Consulta médica temprana: ante la presencia de dolor menstrual intenso o cualquier síntoma sugestivo, es fundamental acudir al ginecólogo para una evaluación. Un diagnóstico precoz permite un mejor manejo de la enfermedad y puede preservar la fertilidad.

Referencias

1. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256. doi:10.1056/NEJMra1810764
2. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96(2):366-373.e8. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.05.090
3. Hansen KA, Eyster KM. Genetics and genomics of endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(2):403-412. doi:10.1097/GRF.0b013e3181db7ca8
4. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. Am J Pathol. 1927;3(2):93-110.
5. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet. 2010;27(8):441-447. doi:10.1007/s10815-010-9436-1
6. Bazot M, Daraï E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil Steril. 2017;108(6):886-894. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.10.026
7. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis. Hum Reprod. 2010;25(3):633-641. doi:10.1093/humrep/dep469
8. Bonocher CM, Montenegro ML, Rosa e Silva JC, Ferriani RA, Meola J. Endometriosis and physical exercises: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2014;12:4. doi:10.1186/1477-7827-12-4