Endocarditis

La endocarditis infecciosa es una infección que produce vegetaciones en el endocardio, la capa interna que recubre las cavidades del corazón. Si no se trata, resulta mortal en la práctica totalidad de los casos.

Lo más habitual es que se lesionen las válvulas cardíacas, aunque la infección también puede asentarse sobre un defecto del tabique interauricular o interventricular, o sobre la propia pared cardíaca.

La infección de un vaso sanguíneo arterial se denomina, con mayor propiedad, endarteritis y ocasiona un síndrome clínico similar. Los comentarios que siguen sobre la endocarditis son, en general, aplicables a la endarteritis.

Causas de la endocarditis

La endocarditis es una enfermedad producida por agentes infecciosos, principalmente bacterias. Pueden distinguirse tres tipos fundamentales: la endocarditis valvular primitiva (sobre válvulas nativas del propio paciente), la endocarditis en personas que consumen drogas por vía intravenosa y la endocarditis sobre válvulas protésicas.

Endocarditis valvular primitiva: aunque prácticamente cualquier bacteria puede producir endocarditis, la inmensa mayoría de los casos se deben a estreptococos, enterococos y estafilococos. Existe la endocarditis por hongos, aunque es infrecuente y se presenta sobre todo en pacientes con catéteres intravenosos, tratamiento con corticoides, antibióticos de amplio espectro o quimioterapia. Determinadas cardiopatías predisponen a la formación de vegetaciones sobre las que posteriormente se asientan los agentes infecciosos: la cardiopatía reumática, las cardiopatías congénitas y las cardiopatías degenerativas. No obstante, en un 20-40 % de los pacientes con endocarditis infecciosa no se detecta ninguna enfermedad cardíaca previa.

Endocarditis en personas que consumen drogas por vía intravenosa: el agente infeccioso más frecuente es el estafilococo (Staphylococcus aureus), aunque otras bacterias y hongos también pueden estar implicados. En estos casos, la válvula tricúspide es la más afectada.

Endocarditis de las válvulas protésicas: las bacterias que con mayor frecuencia producen endocarditis en estos pacientes son los estafilococos y los estreptococos. Los hongos también pueden ser responsables, especialmente en la endocarditis protésica precoz (en los primeros 60 días tras la cirugía).

Las lesiones características de la endocarditis infecciosa son las vegetaciones. La enfermedad suele aparecer como consecuencia de la colonización por microorganismos de estas vegetaciones, que se forman habitualmente en porciones dañadas del endotelio, en zonas de turbulencia del flujo sanguíneo, sobre cicatrices o en pacientes con enfermedades debilitantes, especialmente neoplasias.

Las manifestaciones clínicas de la endocarditis derivan tanto de las vegetaciones como de la respuesta inmunitaria del organismo frente a la infección.

Síntomas de la endocarditis

Los síntomas de la endocarditis aparecen, por lo general, en las dos semanas siguientes al acontecimiento desencadenante.

El comienzo suele ser gradual, con fiebre ligera y malestar general, cuando se trata de un germen poco virulento. Si el germen es muy virulento, el inicio puede ser agudo, con fiebre muy alta, salvo en determinados grupos de pacientes como ancianos, personas con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva o intensa debilidad. Excepto en las formas agudas, la fiebre suele ser moderada (inferior a 39,5 °C). Son frecuentes las artralgias (dolor articular) y, en ocasiones, se produce artritis franca. Además de la fiebre, el otro hallazgo característico de la endocarditis es la aparición o modificación de un soplo cardíaco.

La frecuencia de la esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) y las petequias (pequeños puntos de color rojo producidos por hemorragias subcutáneas) es de aproximadamente un 30 % para cada una de ellas en las formas de evolución prolongada. Las petequias se observan con mayor frecuencia en la conjuntiva, la mucosa bucal y los miembros superiores.

Las hemorragias en astilla son estrías lineales, de color rojo oscuro, localizadas bajo las uñas. Pueden aparecer en la endocarditis, pero con mayor frecuencia se deben a traumatismos.

Las manchas de Roth (hemorragias retinianas con centro claro) se producen en aproximadamente un 5 % de los pacientes y pueden aparecer también en otras enfermedades.

Los nódulos de Osler son nódulos dolorosos situados en las yemas de los dedos de las manos o de los pies, que persisten entre unas horas y varios días. Aparecen en el 10-25 % de los pacientes, aunque también se observan en otras enfermedades.

Las lesiones de Janeway son pequeñas lesiones hemorrágicas, indoloras, que aparecen en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

En algunos casos de larga evolución aparecen acropaquias (dedos en palillo de tambor), que consisten en un ensanchamiento y engrosamiento de las puntas de los dedos.

Otras manifestaciones frecuentes incluyen procesos embólicos, insuficiencia cardíaca, complicaciones neurológicas (ictus, meningitis, abscesos cerebrales), enfermedad renal, abscesos miocárdicos y aneurismas micóticos.

Diagnóstico de la endocarditis

Debe sospecharse endocarditis cuando aparece fiebre inexplicable acompañada de un soplo cardíaco que persiste, como mínimo, una semana, o bien en personas que consumen drogas por vía intravenosa que presentan fiebre, aunque no se ausculte ningún soplo.

Los datos analíticos (hemograma, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) ayudan a orientar el diagnóstico. En la actualidad, los criterios de Duke modificados constituyen la herramienta diagnóstica de referencia.

Con todo, el diagnóstico definitivo requiere hemocultivos (cultivos de sangre) positivos. Los hemocultivos resultan positivos en aproximadamente el 95 % de los casos. Existen otras enfermedades que pueden producir síntomas similares a los de la endocarditis. Por tanto, si los hemocultivos son negativos, debe buscarse otra causa de fiebre prolongada. No obstante, los hemocultivos pueden ser negativos en endocarditis producidas por microorganismos de crecimiento lento o exigente y por determinados hongos.

La ecocardiografía transtorácica puede demostrar la vegetación en un 50-80 % de los casos de endocarditis sobre válvulas nativas. La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible y detecta vegetaciones en aproximadamente el 90 % de los casos, por lo que se considera la técnica de imagen de elección ante la sospecha clínica.

Tratamiento de la endocarditis

La curación de la endocarditis exige la erradicación de todos los microorganismos asentados en las vegetaciones. Por ello, los fármacos bactericidas deben administrarse en dosis suficientemente altas y durante un período lo bastante prolongado para conseguir la esterilización completa de las vegetaciones.

Las pautas que contienen penicilinas, cefalosporinas o vancomicina ofrecen mejores resultados que otras alternativas. Sin embargo, estas pueden no ser aplicables cuando existen resistencias bacterianas o reacciones adversas medicamentosas. Salvo raras excepciones, la administración de antibióticos debe realizarse por vía intravenosa para asegurar concentraciones séricas adecuadas.

Para el control de la fiebre se emplean los antipiréticos habituales (paracetamol, ibuprofeno).

Cuando no se dispone de un tratamiento bactericida eficaz, los hemocultivos siguen siendo positivos pese al tratamiento, o se produce una recaída tras un tratamiento correcto, debe plantearse la sustitución valvular mediante cirugía. Lo ideal es que la intervención quirúrgica se realice varios días después de finalizar el tratamiento antimicrobiano más adecuado posible. Asimismo, existen otras complicaciones (insuficiencia cardíaca grave, abscesos perivalvulares, embolias de repetición) que pueden requerir cirugía valvular.

Prevención de la endocarditis

Aunque el riesgo de endocarditis es pequeño y la evidencia sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica es limitada, las guías clínicas actuales recomiendan tratamiento preventivo en pacientes con las condiciones cardíacas de mayor riesgo que se someten a procedimientos que pueden favorecer la bacteriemia (paso de microorganismos a la sangre).

Los pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos con prótesis valvulares cardíacas, antecedentes de endocarditis previa, determinadas cardiopatías congénitas no reparadas o reparadas con material protésico y receptores de trasplante cardíaco con valvulopatía.

Los procedimientos que con mayor frecuencia favorecen la bacteriemia son las intervenciones dentales que implican manipulación del tejido gingival o de la región periapical, así como la perforación de la mucosa oral. La higiene bucal debe ser escrupulosa en pacientes con lesiones cardíacas predisponentes, especialmente en aquellos a quienes se va a implantar válvulas protésicas.

Siempre que exista fiebre de origen desconocido y prolongada debe considerarse la posibilidad de endocarditis, en especial si el paciente presenta algún factor predisponente.

Referencias

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