Angiografía cerebral: cómo se realiza y cuáles son sus riesgos

La angiografía cerebral, también denominada arteriografía cerebral, es un procedimiento diagnóstico e intervencionista considerado el estándar de referencia para la evaluación de la vasculatura intracraneal. Mediante la introducción de un catéter a través de una arteria periférica y la inyección de medio de contraste yodado, se obtienen imágenes radiográficas detalladas de los vasos sanguíneos cerebrales en tiempo real.

Si bien actualmente existen alternativas menos invasivas como la angiotomografía computarizada (angioTAC) y la angiografía por resonancia magnética (angioRM), la angiografía convencional sigue siendo imprescindible en determinados contextos clínicos, especialmente cuando se requiere resolución espacial y temporal superior o cuando se planifica un procedimiento intervencionista.

¿Qué es una angiografía cerebral?

La angiografía cerebral es un procedimiento médico invasivo utilizado como prueba diagnóstica para visualizar los vasos sanguíneos del cerebro con alta resolución. Se emplea un medio de contraste yodado y rayos X para obtener imágenes detalladas del flujo sanguíneo cerebral. En la práctica clínica también se denomina angiograma o arteriografía cerebral.

El procedimiento se realiza mediante la técnica de Seldinger: se punciona una arteria periférica —habitualmente la arteria femoral en la ingle o, de forma creciente, la arteria radial en la muñeca— y se introduce un catéter guía a través del sistema arterial. El catéter se avanza bajo control fluoroscópico hasta alcanzar las arterias carótidas o vertebrales en el cuello, desde donde se accede a la circulación cerebral. Una vez posicionado, se inyecta el medio de contraste y se obtienen imágenes secuenciales mediante rayos X que permiten visualizar las fases arterial, capilar y venosa de la circulación cerebral.

Tras la adquisición de imágenes, se retira el catéter. El medio de contraste yodado se elimina del organismo de forma natural, principalmente a través de la filtración renal. No obstante, el contraste no está exento de riesgos: pueden producirse reacciones alérgicas de distinta gravedad (desde urticaria leve hasta anafilaxia) y, en pacientes con insuficiencia renal preexistente, existe riesgo de nefropatía inducida por contraste. Por este motivo, antes del procedimiento se evalúa la función renal del paciente y se indaga sobre antecedentes alérgicos.

También existe otro método para obtener estas imágenes: la angiografía por sustracción digital (ASD). Esta técnica adquiere imágenes computarizadas previas a la inyección del contraste —denominadas imágenes de máscara—, donde se visualizan las estructuras óseas del cráneo. Posteriormente se obtienen imágenes tras la inyección del contraste. Mediante la sustracción digital de la imagen de máscara, se eliminan las estructuras óseas superpuestas, obteniendo una imagen limpia y detallada exclusivamente de los vasos sanguíneos. Este método permite reducir la dosis de radiación y la cantidad de contraste necesaria.

¿En qué consiste la angiografía?

Los rayos X son un tipo de radiación electromagnética capaz de atravesar los distintos tejidos del organismo o ser absorbida por estos en función de su densidad. Durante la angiografía, el haz de rayos X se dirige hacia la zona de interés —en este caso, la cabeza— mientras se inyecta el contraste.

Dado que el medio de contraste yodado es radiopaco y absorbe los rayos X, las arterias y venas que lo contienen aparecen resaltadas en la imagen radiológica, permitiendo visualizar con precisión las ramificaciones vasculares y detectar anomalías en su calibre, trayecto o permeabilidad.

Las imágenes se almacenan en formato digital, lo que permite su procesamiento posterior, reconstrucción tridimensional y evaluación detallada por parte del neurorradiólogo. Otra modalidad asociada es la fluoroscopia, que genera imágenes en tiempo real (similar a un vídeo) y que resulta fundamental para guiar el avance del catéter y visualizar el flujo de contraste a través de los vasos sanguíneos.

Alternativas no invasivas: angioTAC y angioRM

En las últimas décadas, los avances en técnicas de imagen no invasivas han modificado significativamente el abordaje diagnóstico de la patología cerebrovascular. La angiotomografía computarizada (angioTAC) y la angiografía por resonancia magnética (angioRM) han reemplazado en gran medida a la angiografía convencional como primera línea diagnóstica en numerosas situaciones clínicas.

La angioTAC emplea un escáner de tomografía computarizada multidetector y la inyección de contraste yodado por vía intravenosa (sin necesidad de cateterismo arterial). Permite obtener imágenes de alta resolución de los vasos cerebrales con reconstrucción tridimensional, con una sensibilidad y especificidad superiores al 95 % para la detección de aneurismas mayores de 3 mm. Su rapidez de adquisición la convierte en la prueba de elección en el contexto de urgencia, como el ictus agudo o la hemorragia subaracnoidea.

La angioRM no utiliza radiación ionizante ni contraste yodado (aunque en ocasiones se emplea gadolinio), lo que la hace especialmente útil en pacientes con alergia al contraste yodado, insuficiencia renal o en quienes se desea evitar la exposición a radiación. Es particularmente útil para el seguimiento de malformaciones vasculares y aneurismas ya conocidos.

No obstante, la angiografía cerebral convencional mantiene su papel insustituible cuando se requiere la máxima resolución espacial y temporal, en la planificación de procedimientos intervencionistas y en la evaluación de patologías complejas como las malformaciones arteriovenosas, las fístulas durales o la vasculitis del sistema nervioso central.

¿Cuándo se recomienda realizar una angiografía cerebral?

El uso de esta prueba diagnóstica se fundamenta en la necesidad de detectar y caracterizar anomalías vasculares cerebrales. Será el médico especialista quien determine la indicación del estudio tras una evaluación clínica detallada. Las indicaciones más frecuentes incluyen:

• Aneurisma cerebral: dilatación localizada de la pared arterial por debilidad estructural, con riesgo de rotura y hemorragia subaracnoidea. La angiografía permite determinar el tamaño, la morfología y la relación del aneurisma con los vasos adyacentes.
• Aterosclerosis cerebrovascular: estrechamiento progresivo de las arterias por acúmulo de placa de ateroma, que puede comprometer el flujo sanguíneo cerebral.
• Malformación arteriovenosa (MAV): comunicación anómala entre arterias y venas sin lecho capilar intermedio, formando un ovillo vascular (nidus) que altera la hemodinámica cerebral y puede provocar hemorragia o déficit neurológico.
• Fístula dural arteriovenosa: comunicación patológica entre arterias durales y senos venosos o venas corticales.
• Vasculitis del sistema nervioso central: inflamación de los vasos sanguíneos cerebrales que puede provocar estenosis, oclusión o formación de aneurismas.
• Tumor cerebral: para valorar la vascularización tumoral y la relación con estructuras vasculares próximas de cara a la planificación quirúrgica.
• Trombosis venosa cerebral: oclusión de los senos venosos o las venas cerebrales.
• Disección arterial: desgarro de la pared de una arteria cervical o intracraneal, con riesgo de oclusión o embolización distal.
• Accidente cerebrovascular: tanto isquémico (para valorar oclusión arterial y posible trombectomía mecánica) como hemorrágico (para identificar la causa del sangrado).

En la práctica clínica actual, la angiografía cerebral se solicita habitualmente para:

• Evaluación prequirúrgica del estado de las arterias del cuello y la cabeza.
• Obtener información complementaria ante hallazgos indeterminados en otros estudios de imagen.
• Planificación de tratamientos intervencionistas como la embolización de aneurismas o malformaciones arteriovenosas.
• Realización de procedimientos terapéuticos endovasculares: embolización, colocación de stents o trombectomía mecánica.

También se puede indicar como herramienta diagnóstica ante determinados síntomas neurológicos como:

• Cefalea intensa de inicio súbito (cefalea en trueno), que obliga a descartar hemorragia subaracnoidea.
• Déficit neurológico focal de aparición brusca: alteración del habla, debilidad o adormecimiento de extremidades.
• Mareos o vértigo de origen vascular.
• Alteraciones visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis fugaz o pérdida de campo visual.
• Alteraciones de la coordinación o el equilibrio.
• Acúfenos pulsátiles, que pueden indicar una fístula arteriovenosa dural.

¿Cómo es el equipo de angiografía?

Para la realización de la angiografía cerebral se emplea un equipo de angiografía digital biplano, que permite obtener imágenes simultáneas en dos planos (anteroposterior y lateral), reduciendo la cantidad de contraste necesaria y el tiempo de procedimiento.

El catéter utilizado es un tubo flexible de aproximadamente 1/8 de pulgada (unos 2 mm) de diámetro externo, fabricado en materiales biocompatibles como el poliuretano o el nailon. Su flexibilidad permite la navegación a través de la anatomía vascular sin dañar las arterias. Se utilizan además guías metálicas finas para dirigir el catéter hasta la posición deseada.

Para la punción arterial se aplica anestesia local en la zona de acceso. El procedimiento se realiza en una sala de hemodinámica o angiosuite, equipada con instrumental quirúrgico estéril, línea intravenosa para la administración de fluidos y fármacos, equipo de ecografía para guiar la punción arterial y monitorización continua de constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y electrocardiograma).

¿Cómo debo prepararme para la angiografía?

Antes del procedimiento se realiza una consulta preanestésica y una evaluación por parte del neurorradiólogo intervencionista. En esta consulta es fundamental comunicar al médico:

• Cualquier tratamiento farmacológico que se esté tomando.
• Alergias conocidas, especialmente a fármacos, medios de contraste yodados, látex o anestésicos.
• Antecedentes de insuficiencia renal, ya que el contraste yodado puede afectar a la función renal.

Durante la preparación será necesario suspender ciertos fármacos, como antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel), antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes, según las indicaciones del médico. Se solicitarán analíticas previas que incluyan hemograma, pruebas de coagulación y función renal (creatinina, filtrado glomerular estimado).

El médico realizará ajustes en el horario de tu medicación si es necesario, así como cualquier cambio en tu rutina para la preparación adecuada. Habitualmente se indica ayuno de al menos 6-8 horas antes del procedimiento, especialmente cuando se va a administrar sedación. En ese caso, será necesario acudir acompañado para el traslado posterior.

Las mujeres embarazadas deben evitar este tipo de estudios siempre que sea posible, dado el riesgo de exposición fetal a la radiación ionizante. En caso de que la angiografía cerebral sea estrictamente necesaria, se adoptarán medidas de protección radiológica (delantal plomado abdominal) para minimizar la exposición al feto.

A las mujeres en periodo de lactancia se les recomienda realizar extracción y almacenamiento previo de leche materna para cubrir la alimentación del bebé durante las 24-48 horas posteriores al procedimiento, tiempo necesario para la eliminación completa del medio de contraste.

¿Cómo se realiza la angiografía cerebral?

Por lo general se aborda como un procedimiento ambulatorio, aunque algunos pacientes requieren ingreso hospitalario, especialmente si se combinan procedimientos diagnósticos con terapéuticos. Previamente se indicará vaciar la vejiga, ya que la recuperación posterior implica varias horas de reposo.

Una vez colocada la vestimenta hospitalaria, el paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de angiografía. Se canaliza una vía intravenosa para la administración de fluidos, sedación consciente y medicación complementaria. En casos seleccionados (niños pequeños, pacientes con ansiedad grave o procedimientos prolongados) se administra anestesia general. Se conecta la monitorización continua de constantes vitales.

Se inmoviliza la cabeza del paciente con un soporte adecuado para evitar artefactos de movimiento durante la adquisición de imágenes. A continuación, se prepara el campo estéril en la zona de acceso arterial y se administra anestesia local. Una vez logrado el efecto anestésico, se realiza la punción arterial mediante la técnica de Seldinger: se introduce una aguja en la arteria, a través de la cual se pasa una guía metálica; seguidamente se retira la aguja y se introduce el introductor vascular sobre la guía, creando un acceso seguro a la arteria.

A través del introductor se avanza el catéter diagnóstico bajo control fluoroscópico hasta las arterias carótidas internas y vertebrales. Se procede a inyectar el medio de contraste mediante un inyector automático de presión, que permite administrar volúmenes y velocidades de inyección precisos y reproducibles. Durante la inyección se adquieren secuencias rápidas de imágenes que capturan las distintas fases de la circulación cerebral.

Una vez completado el estudio, se retira el catéter y el introductor, y se aplica compresión manual o un dispositivo de cierre vascular en el punto de punción durante al menos 15 minutos para lograr la hemostasia. Los dispositivos de cierre arterial (tipo AngioSeal o similares) permiten acortar el tiempo de reposo posterior. El procedimiento completo puede durar entre 1 y 3 horas dependiendo de su complejidad.

El paciente permanece en observación en la sala de recuperación durante varias horas. Si el acceso fue femoral, la extremidad debe permanecer extendida y en reposo durante el tiempo indicado por el médico (habitualmente 4-6 horas). Se recomienda hidratación abundante para favorecer la eliminación renal del contraste y la aplicación de frío local para reducir la inflamación en el punto de punción.

¿Qué debo sentir?

A pesar de la anestesia local, es posible percibir una ligera presión durante la introducción del catéter. Al inyectar el medio de contraste, es frecuente notar una sensación de calor transitoria que puede extenderse por la cara y el cuello, así como un sabor metálico en la boca. Estas sensaciones son normales y desaparecen en segundos. No todos los pacientes experimentan estas sensaciones, ya que dependen del nivel de sedación y de la sensibilidad individual.

Es importante notificar inmediatamente al equipo médico si se presenta:

• Adormecimiento, hormigueo o debilidad muscular en piernas, cara o brazos.
• Dificultad para hablar o comprensión alterada.
• Signos de infección en la zona de punción: enrojecimiento, calor, supuración o fiebre.
• Alteraciones visuales.
• Dolor torácico o dificultad respiratoria.
• Mareos intensos o pérdida de consciencia.
• Dolor intenso, inflamación progresiva o sangrado activo en la zona de punción.
• Cambio de coloración o temperatura en la extremidad donde se realizó el acceso arterial.

Riesgos y complicaciones

Aunque la angiografía cerebral es un procedimiento generalmente seguro y constituye el estándar de referencia en el diagnóstico neurovascular, no está exenta de riesgos. Es fundamental que el paciente conozca las posibles complicaciones antes de firmar el consentimiento informado:

Complicaciones neurológicas

• Ictus (accidente cerebrovascular): es la complicación más temida. Según estudios prospectivos, el riesgo de déficit neurológico transitorio es de aproximadamente el 0,5-1,3 %, mientras que el riesgo de ictus con secuelas permanentes se sitúa en torno al 0,1-0,5 %. Este riesgo es mayor en pacientes de edad avanzada y en aquellos con enfermedad aterosclerótica cerebrovascular significativa. El ictus puede producirse por embolización de material trombótico o ateromatoso desprendido durante la manipulación del catéter.
• Ataque isquémico transitorio (AIT): déficit neurológico reversible que se resuelve completamente en menos de 24 horas.

Complicaciones relacionadas con el medio de contraste

• Reacciones alérgicas: desde reacciones leves (urticaria, prurito, náuseas) hasta reacciones graves (broncoespasmo, edema laríngeo, anafilaxia). Los pacientes con antecedentes de alergia al contraste yodado requieren premedicación con corticoides y antihistamínicos.
• Nefropatía inducida por contraste: deterioro de la función renal tras la administración del contraste, especialmente en pacientes con insuficiencia renal previa, diabetes mellitus o deshidratación. Se previene mediante hidratación adecuada antes y después del procedimiento.

Complicaciones en el punto de acceso arterial

• Hematoma: acumulación de sangre en los tejidos adyacentes al punto de punción. Es la complicación local más frecuente.
• Pseudoaneurisma: formación de una cavidad pulsátil comunicada con la arteria a través del trayecto de punción.
• Disección arterial: el catéter puede lesionar la pared de la arteria durante su avance.
• Trombosis o embolización distal: que puede comprometer la perfusión de la extremidad.

Otras complicaciones

• Vasoespasmo: contracción transitoria de las arterias cerebrales provocada por la irritación del catéter o del contraste.
• Exposición a radiación ionizante: aunque las dosis se mantienen dentro de límites seguros, los procedimientos prolongados pueden suponer una exposición significativa.

La tasa global de complicaciones graves se ha reducido considerablemente en las últimas décadas gracias a los avances en la tecnología de catéteres, los medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad y la mayor experiencia de los operadores.

Referencias

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