Acné

El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del folículo pilosebáceo y una de las patologías dermatológicas más frecuentes. Afecta aproximadamente al 80 % de la población adolescente, con mayor incidencia entre los 10 y los 18 años, aunque puede persistir o aparecer en la edad adulta. Su expresividad clínica es variable: generalmente se presenta de forma más precoz en el sexo femenino y con mayor gravedad en el masculino, precediendo o acompañando a las primeras menstruaciones en las mujeres.

Las formas clínicas más graves pueden producir alteraciones estéticas importantes y afectar de manera significativa a la calidad de vida y al bienestar emocional de quien las padece.

¿Por qué se produce?

La inflamación del folículo pilosebáceo se produce por la interacción de varios mecanismos:

• Mayor secreción de sebo (hiperseborreica), estimulada por los andrógenos.
• Hiperqueratinización folicular: descamación excesiva de las células que revisten el conducto del folículo piloso, lo que favorece su obstrucción.
• Colonización y crecimiento de microorganismos, en particular Cutibacterium acnes.
• Respuesta inflamatoria e inmunitaria del folículo.
• Factores hereditarios y predisposición genética.

Formación del comedón

La alteración inicial, que da lugar a la lesión llamada comedón, ocurre en la parte más profunda del folículo pilosebáceo y consiste en:

• Un aumento en la producción de queratina en el infundíbulo folicular.
• Un incremento en la secreción lipídica de la glándula sebácea. Al mezclarse la queratina con los lípidos se forma una masa difícil de drenar por el folículo, que termina por obstruirse.
• Un mayor recambio celular en los comedones, influido por el estímulo androgénico, que produce un exceso de queratina.

Microorganismos implicados

Desde los primeros instantes de la vida, el canal pilosebáceo está colonizado por bacterias y levaduras específicas. Con la pubertad, estos microorganismos aumentan en número. Los principales son:

• Cutibacterium acnes (anteriormente denominada Propionibacterium acnes): es una bacteria anaerobia facultativa que necesita condiciones bajas de oxígeno para proliferar. Su concentración se relaciona directamente con la cantidad de sebo presente en cada zona de la piel. Libera lipasas que fraccionan el sebo en ácidos grasos libres, provocando inflamación, y además libera factores quimiotácticos que atraen células inflamatorias al folículo. Es el microorganismo con mayor influencia en la patogenia del acné.
• Staphylococcus epidermidis: bacteria comensal de la piel que se encuentra con mayor frecuencia en las lesiones pustulosas del acné.
• Malassezia spp. (antes Pityrosporum ovale): es la levadura más frecuentemente encontrada en la superficie cutánea y puede contribuir a la foliculitis asociada.

Síntomas del acné

El acné se localiza en las denominadas zonas seborreicas: frente, mejillas, dorso de la nariz, mentón, tercio superior del tórax y hombros. Aparece sobre folículos con glándulas sebáceas hiperfuncionantes.

La lesión elemental es el comedón, que puede manifestarse de dos formas:

1. Comedón cerrado (punto blanco): pequeña elevación de color rosa pálido, firme, sin orificio visible. Tiene mayor tendencia a inflamarse.
2. Comedón abierto (punto negro): pequeño orificio dilatado, rasposo al tacto y de color oscuro debido a la oxidación de la melanina y los lípidos. Si se presiona, drena su contenido.

El acné puede estar constituido solo por comedones (acné comedoniano) o evolucionar hacia pápulas, pústulas, nódulos o quistes, ya sea de forma espontánea o por la manipulación de las lesiones. Los nódulos y quistes evolucionan lentamente y, al resolverse, pueden dejar cicatrices residuales e hiperpigmentación.

Clasificación por gravedad

• Acné leve: predominan los comedones con escasas pápulas o pústulas.
• Acné moderado: mayor número de pápulas y pústulas inflamatorias.
• Acné grave: presencia de nódulos, quistes y riesgo elevado de cicatrización.

Formas clínicas especiales

Acné neonatorum

Se debe al paso de andrógenos maternos al feto durante el embarazo. Se manifiesta como pequeñas pápulas y pústulas en las mejillas del recién nacido y remite de forma espontánea entre los cuatro y los seis meses de vida, sin necesidad de tratamiento en la mayoría de los casos.

Acné escoriado

Puede aparecer a cualquier edad, pero afecta principalmente a jóvenes adolescentes de sexo femenino. Se caracteriza por la manipulación compulsiva de las lesiones del acné (rascado, pellizcado), dejando como secuela erosiones y cicatrices. Con frecuencia existe un componente psicológico subyacente que conviene abordar.

Acné inducido por fármacos

Determinados medicamentos pueden provocar erupciones acneiformes o agravar acnés preexistentes. A diferencia del acné vulgar, estas lesiones adoptan una distribución más difusa, que no se centra exclusivamente en las zonas seborreicas, y suelen presentar un aspecto más uniforme (monomorfas). Entre los fármacos implicados se encuentran: corticoides, andrógenos, anticonceptivos orales con progestágenos de acción androgénica, vitamina B12, litio, fenobarbital e inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (anti-EGFR), entre otros.

Acné cosmético

Se presenta en forma de comedones y papulopústulas, preferentemente en mejillas y mentón de mujeres adultas. Es consecuencia de la utilización de productos cosméticos con alto contenido en grasas (comedogénicos), incluidos algunos filtros solares de base oleosa. Mejora al suspender el producto causante.

Acné ocupacional

Está condicionado por el contacto con productos industriales como hidrocarburos clorados, aceites minerales de corte o alquitrán de hulla. Produce un importante componente inflamatorio en las zonas de contacto de la piel con estos agentes. La prevención pasa por el uso adecuado de equipos de protección.

Acné estival (acné de Mallorca)

Aparece en personas que se exponen al sol de forma brusca e intensa. Afecta con mayor frecuencia a mujeres entre los 20 y los 30 años, con pápulas en cuello, hombros, brazos y tronco. No suele haber comedones. Se relaciona con la acción de la radiación ultravioleta sobre los lípidos del sebo.

Acné premenstrual

Se manifiesta como un empeoramiento brusco del acné, habitualmente una semana antes del inicio de la menstruación, en pacientes que ya padecen la enfermedad. Se atribuye al incremento de progesterona y a su acción sobre la glándula sebácea en la fase lútea del ciclo.

Acné conglobata

Es una de las formas más graves de acné. Afecta con mayor frecuencia a varones adolescentes y puede prolongarse hasta la edad adulta. Es de tipo nódulo-quístico, con lesiones interconectadas que aparecen en espalda, glúteos, cuello, hombros y, en ocasiones, cara, brazos y muslos. Suele dejar cicatrices importantes como secuela.

Acné fulminans

Afecta casi siempre a varones entre 10 y 20 años. Se caracteriza por un comienzo brusco con placas, nódulos y abscesos que rápidamente supuran, se ulceran y se cubren de costras, principalmente en el tronco, respetando generalmente el cuello y la cara. Se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre, malestar general y dolores articulares. Requiere tratamiento urgente, habitualmente con corticoides sistémicos e isotretinoína.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del acné es fundamentalmente clínico y se basa en la visualización de las lesiones típicas polimorfas (comedones, pápulas, pústulas, nódulos) localizadas en las zonas seborreicas de la piel.

Es importante descartar posibles factores desencadenantes o agravantes como fármacos, cosméticos, exposición solar o productos ocupacionales, así como conocer los tratamientos previos realizados.

En mujeres con acné resistente al tratamiento, de inicio tardío o acompañado de otros signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, alopecia, irregularidades menstruales), puede ser necesario un estudio hormonal para descartar patología subyacente como el síndrome de ovario poliquístico.

Tratamientos para el acné

Como norma general, la duración del tratamiento no debe ser inferior a 3-6 meses. La mayor parte de los fracasos terapéuticos se deben al incumplimiento o a un tratamiento inadecuado. Es fundamental ajustar el tratamiento a la gravedad del acné y a las características de cada paciente.

Acné con predominio de comedones (no inflamatorio)

Se inicia con agentes comedolíticos tópicos:

• Retinoides tópicos: tretinoína, adapaleno, tazaroteno. El adapaleno al 0,1 % es generalmente bien tolerado y está disponible sin receta en muchos países. Son el tratamiento de primera línea para el acné comedoniano.
• Peróxido de benzoilo (al 2,5 %, 5 % o 10 %): con acción bactericida y comedolítica. No genera resistencias bacterianas.
• Ácido salicílico: exfoliante con efecto comedolítico más suave.
• Ácido azelaico: comedolítico, antibacteriano y con efecto sobre la hiperpigmentación postinflamatoria.

Al utilizar estos productos, conviene evitar la exposición solar intensa, aplicar sobre la piel seca y tener en cuenta que al inicio del tratamiento puede producirse un empeoramiento transitorio (efecto de purga) antes de observar mejoría.

Acné con predominio inflamatorio (moderado)

En el acné inflamatorio moderado se emplean tratamientos combinados:

• Terapia combinada tópica (primera línea): la combinación de un retinoide tópico con peróxido de benzoilo, o de peróxido de benzoilo con un antibiótico tópico (clindamicina o eritromicina), es más eficaz que la monoterapia. Los antibióticos tópicos nunca deben utilizarse solos para evitar el desarrollo de resistencias.
• Antibióticos orales: en caso de respuesta insuficiente al tratamiento tópico. Las tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) son los más utilizados. La eritromicina oral se reserva para pacientes en quienes las tetraciclinas estén contraindicadas.
• Tratamiento hormonal: en mujeres, los anticonceptivos orales combinados con acción antiandrogénica (acetato de ciproterona, drospirenona) y la espironolactona pueden ser opciones eficaces.

Acné grave o resistente

• Isotretinoína oral: es el tratamiento más eficaz para el acné grave, noduloquístico o resistente a otros tratamientos. Reduce la producción de sebo, la colonización bacteriana y la inflamación. Requiere supervisión médica estrecha con controles analíticos periódicos (perfil lipídico, función hepática). Es altamente teratogénica, por lo que en mujeres en edad fértil es obligatorio seguir un programa de prevención de embarazo con anticoncepción eficaz desde al menos un mes antes del inicio hasta un mes después de finalizar el tratamiento.

Otros tratamientos

• Procedimientos dermatológicos: drenaje de quistes, infiltración intralesional de corticoides, tratamiento de cicatrices (peelings químicos, láser, microagujas, ácido hialurónico).
• Fototerapia: la terapia con luz azul o terapia fotodinámica puede utilizarse como complemento en casos seleccionados.

¿Cómo evitar el acné?

Aunque la predisposición genética no es modificable, se pueden adoptar medidas para reducir los brotes y mejorar el curso de la enfermedad:

• Higiene adecuada: se recomienda la limpieza suave de la piel con un jabón neutro o un limpiador sin jabón (syndet) una o dos veces al día. La limpieza excesiva puede irritar la piel y agravar las lesiones.
• No manipular las lesiones: exprimir o rascar los comedones y pústulas facilita la aparición de infecciones secundarias y cicatrices.
• Cosméticos no comedogénicos: utilizar productos de cuidado facial y maquillaje con la etiqueta “no comedogénico” o “oil-free”.
• Evitar antisépticos agresivos: pueden provocar dermatitis de contacto e irritación.
• Protección solar adecuada: especialmente durante tratamientos con retinoides o antibióticos fotosensibilizantes, utilizando fotoprotectores no comedogénicos.

Alimentación y acné

Durante mucho tiempo se consideró que la dieta no influía en el acné. Sin embargo, la evidencia científica más reciente sugiere que determinados hábitos alimentarios pueden estar asociados con su desarrollo o empeoramiento. En particular, las dietas con alta carga glucémica (ricas en azúcares refinados, pan blanco, bollería) y el consumo elevado de lácteos, especialmente leche desnatada, se han relacionado con una mayor prevalencia de acné en algunos estudios observacionales. Aunque se necesitan más ensayos clínicos para establecer recomendaciones firmes, una dieta equilibrada rica en frutas, verduras, cereales integrales y ácidos grasos omega-3 podría tener un efecto beneficioso.

Ante la aparición de lesiones importantes o que no evolucionen de forma adecuada con las medidas higiénicas mencionadas, debe consultarse con un dermatólogo para iniciar un tratamiento médico individualizado. Es importante tener paciencia, ya que el tratamiento del acné suele ser prolongado, pero con un abordaje adecuado la mayoría de los casos responden favorablemente.

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