Reacciones febriles

Se conocen como reacciones febriles a aquellas pruebas serológicas que se utilizan con el principal objetivo de diagnosticar determinadas enfermedades infecciosas como la fiebre tifoidea, la brucelosis y la rickettsiosis. Los médicos hacen uso de los antígenos febriles para detectar anticuerpos en el suero de los pacientes contra agentes infecciosos que hayan invadido el organismo.

El valor de los anticuerpos depende en gran medida tanto del tipo como del curso de la propia enfermedad. Para que los resultados obtenidos realmente tengan valor diagnóstico, se deben tomar dos muestras separadas por un periodo de cuatro semanas; de este modo ambas pueden ser comparadas y se puede observar si ha habido un incremento significativo en los títulos de anticuerpos (seroconversión).

Estas pruebas fueron desarrolladas a finales del siglo XIX y principios del XX, y durante décadas constituyeron una herramienta fundamental en el diagnóstico de enfermedades febriles de origen infeccioso. Sin embargo, como veremos más adelante, su utilidad clínica ha sido ampliamente cuestionada en las últimas décadas.

Tipos de reacciones febriles

Entre las reacciones febriles se incluyen las siguientes pruebas serológicas:

• Tífico O y H: para diagnóstico de fiebre tifoidea (reacción de Widal).
• Brucella abortus: para diagnóstico de brucelosis (reacción de Huddleson).
• Proteus OX-19: para diagnóstico de rickettsiosis (reacción de Weil-Felix).
• Paratífico A y B: para diagnóstico de fiebre paratifoidea.

Cada una de estas pruebas detecta anticuerpos específicos contra los antígenos de los microorganismos causantes de cada enfermedad. A continuación se describe cada una en detalle.

Fiebre tifoidea (tífico O y tífico H)

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Salmonella typhi, relativamente frecuente en determinadas zonas del mundo con deficientes condiciones sanitarias. Su principal vía de transmisión es la ingesta de agua o alimentos contaminados con heces de una persona infectada.

Los síntomas que caracterizan a este trastorno incluyen: fiebre alta y sostenida, sudoración, gastroenteritis, diarrea o estreñimiento y malestar general. En ocasiones también se presenta un pequeño sarpullido de manchas rosadas en el tronco, conocido como roséola tifoidea.

Evolución de la enfermedad

Durante la primera semana tras el contagio, los pacientes sufren temperatura corporal alta de forma escalonada, así como malestar general; el dolor de cabeza y la tos también son síntomas frecuentes. A medida que la fiebre tifoidea avanza hacia la segunda y tercera semana, la fiebre puede alcanzar los 40 °C; además se dan otros indicios como dificultad para respirar, puntos rojos en el abdomen, diarrea e inflamación del bazo e hígado (hepatoesplenomegalia).

Si la enfermedad no se diagnostica y trata a tiempo, las complicaciones pueden ser de carácter grave, incluso potencialmente mortales en algunos casos: hemorragias intestinales, perforación intestinal, encefalitis, endocarditis, fallo renal, miocarditis y osteomielitis. Pueden tener lugar en diversos órganos del organismo.

Reacción de Widal

Se conoce como reacción de Widal a un procedimiento de tipo serológico desarrollado en 1896 por el bacteriólogo francés Georges-Fernand Widal. Se utiliza para orientar el diagnóstico de fiebre tifoidea, así como de fiebre entérica y ondulante.

La reacción se encarga de medir el título de anticuerpos del suero contra un conjunto de antígenos conocidos de Salmonella. Se trata de un test que se basa en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo. En él se determina la presencia de anticuerpos en el organismo contra el antígeno O (somático) y H (flagelar). De este modo se orienta el diagnóstico de la fiebre tifoidea.

No obstante, es importante evaluar los resultados de manera adecuada en función de la situación clínica de cada paciente. En términos generales, se consideran valores significativos anti-O y anti-H mayores de 1:160-1:200 en zonas no endémicas y mayores de 1:50-1:100 en zonas endémicas, respectivamente.

Un diagnóstico orientativo de fiebre tifoidea se establece cuando los valores iniciales se multiplican por cuatro entre una y cuatro semanas. No obstante, no es posible esperar ese tiempo hasta iniciar un tratamiento adecuado, por lo que la prueba se interpreta frecuentemente con valores aislados determinados.

En ocasiones la reacción de Widal da lugar a falsos positivos en procesos no infecciosos, como trastornos autoinmunes, hepatopatías crónicas, vacunación previa contra Salmonella e infecciones por otras enterobacterias. Del mismo modo se pueden presentar falsos negativos debido a la medición temprana de anticuerpos, pacientes con inmunodeficiencias, utilización de corticosteroides o tratamiento antibiótico previo.

Diagnóstico actual de la fiebre tifoidea

Actualmente, el hemocultivo (cultivo de sangre) se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de fiebre tifoidea, con una sensibilidad del 40-80 % durante la primera semana de enfermedad. El coprocultivo (cultivo de heces) y el mielocultivo (cultivo de médula ósea) también son herramientas diagnósticas valiosas. Las técnicas moleculares como la PCR están ganando terreno como métodos diagnósticos más rápidos y precisos.

Brucelosis (Brucella abortus)

La brucelosis, también conocida como fiebre de Malta o fiebre ondulante, es una enfermedad zoonótica transmitida por animales a las personas, causada por bacterias del género Brucella. En la gran mayoría de ocasiones, los pacientes se contagian por el consumo de productos lácteos no pasteurizados, así como por mantener un contacto directo con animales de ganado (bovino, caprino, porcino u ovino) o sus secreciones. Aunque la enfermedad se puede dar en cualquier zona del mundo, es especialmente frecuente en determinadas zonas del Mediterráneo, sureste asiático, África, América Central y del Sur.

Los pacientes con brucelosis presentan fiebre alta e intermitente (ondulante) durante la primera fase de la enfermedad; los picos de temperatura corporal elevada se dan sobre todo en la tarde-noche y llegan acompañados de otros indicios como cefalea, sudoración profusa, cansancio, artralgias, mialgias y agrandamiento de los ganglios linfáticos.

A medida que la enfermedad avanza sin establecer el tratamiento adecuado, pueden surgir diversas complicaciones que afectan a diversas zonas del cuerpo:

• Osteoarticulares: espondilitis, sacroileítis, artritis.
• Neurológicas: neurobrucelosis, meningitis.
• Cardiovasculares: endocarditis (la complicación más grave).
• Hepáticas: hepatitis granulomatosa.
• Genitourinarias: orquiepididimitis.

Diagnóstico de la brucelosis

El diagnóstico de la brucelosis se lleva a cabo idealmente mediante el aislamiento de los microorganismos a partir de cultivos de muestras biológicas, principalmente hemocultivos. Los procesos serológicos como las reacciones febriles únicamente aportan un diagnóstico orientativo.

El método serológico más utilizado históricamente para el diagnóstico de este trastorno es la reacción de Huddleson, también conocida como rosa de Bengala. Se trata de una reacción de aglutinación rápida en la que se confrontan cantidades decrecientes del suero del paciente con cantidades constantes de antígeno. De este modo los investigadores pueden observar con precisión si existe o no aglutinación. Se hace uso de una suspensión de antígenos de B. abortus con el principal objetivo de localizar anticuerpos.

Actualmente se dispone de pruebas serológicas más específicas como la seroaglutinación en tubo (SAT), la prueba de Coombs anti-Brucella y el ELISA, que ofrecen mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas clásicas de aglutinación.

Es importante a la hora de interpretar los resultados tomar en consideración los aspectos clínicos relativos a los propios pacientes. Por supuesto, del mismo modo que ocurre con cualquier tipo de prueba del ámbito clínico, existen los falsos positivos y negativos.

Rickettsiosis (Proteus OX-19)

La rickettsiosis es una enfermedad de carácter bacteriano causada por microorganismos del género Rickettsia, que son transmitidos a los humanos por determinados artrópodos como pulgas, garrapatas y piojos. Son parásitos intracelulares obligados que muestran una alta sensibilidad al medio ambiente y, además, no es habitual que sobrevivan fuera del huésped, excepto Coxiella burnetii, la cual transmite la fiebre Q y posee una gran resistencia tanto al calor como a la desecación.

Clasificación de la rickettsiosis

Este grupo de enfermedades se puede dividir en varias categorías:

• Grupo del tifus: incluye el tifus epidémico (transmitido por piojos del cuerpo, causado por R. prowazekii) y el tifus murino o endémico (transmitido por pulgas, causado por R. typhi).
• Grupo de las fiebres manchadas: incluye más de treinta especies diferentes. Las más conocidas son la fiebre manchada de las Montañas Rocosas (R. rickettsii), la fiebre botonosa mediterránea (R. conorii) y otras rickettsiosis transmitidas por garrapatas y ácaros.
• Tifus de los matorrales (scrub typhus): causado por Orientia tsutsugamushi, transmitido por ácaros.

Síntomas de la rickettsiosis

El periodo de incubación de esta enfermedad oscila entre una y dos semanas. Los síntomas que se presentan en la gran mayoría de pacientes son los siguientes:

• Fiebre alta de inicio brusco.
• Cefalea intensa.
• Erupciones cutáneas (exantema), que pueden ser maculopapulares o petequiales.
• Dolor abdominal.
• Mialgias y artralgias.
• Tos y dificultad para respirar.
• Escara de inoculación (mancha negra) en el punto de la picadura, especialmente frecuente en la fiebre botonosa mediterránea.

Es importante que ante la sospecha de rickettsiosis se acuda al médico de forma urgente, ya que el retraso en el tratamiento puede provocar complicaciones graves como vasculitis generalizada, fallo multiorgánico e incluso la muerte.

Diagnóstico de la rickettsiosis

A la hora de establecer un diagnóstico clínico, es muy importante considerar el contexto epidemiológico de los pacientes: si han viajado o no a zonas endémicas de forma reciente, en qué medio profesional trabajan, si han tenido o no contacto con animales, si han sufrido picaduras de garrapatas o pulgas.

La reacción de Weil-Felix es la prueba serológica clásica utilizada para el diagnóstico de rickettsiosis. Se basa en la reacción cruzada entre anticuerpos anti-rickettsiales y antígenos de ciertas cepas de Proteus (OX-19, OX-2, OX-K). Sin embargo, esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad muy limitadas, por lo que actualmente se prefieren técnicas como la inmunofluorescencia indirecta (IFI), considerada la prueba de referencia, y las técnicas de PCR.

Pruebas de reacciones febriles: procedimiento

Este tipo de pruebas consisten en un análisis sanguíneo; se trata de un procedimiento clínico relativamente habitual, en el que se extrae sangre pinchando una determinada vena, generalmente del brazo del paciente (vena antecubital). Una prueba realizada por profesionales sanitarios, quienes hacen uso de materiales nuevos y estériles para llevarla a cabo.

Una vez recolectada la muestra, es enviada al laboratorio para que los analistas detecten la presencia de anticuerpos en la misma. Estos anticuerpos indican que el organismo ha mantenido algún tipo de contacto con diferentes tipos de microorganismos. El valor del anticuerpo depende en gran medida de dos factores: el tipo y la fase de la enfermedad.

Para que los resultados de las pruebas sean determinantes en el diagnóstico, se deben tomar dos muestras separadas por un periodo de cuatro semanas (fase aguda y fase de convalecencia). Un aumento de cuatro veces o más en los títulos de anticuerpos entre ambas muestras se considera diagnóstico.

Preparación para la prueba

Hay una serie de recomendaciones a tener en cuenta para la preparación del análisis de sangre:

• El paciente debe acudir en ayunas a la prueba para evitar el incremento de la síntesis metabólica que podría interferir con los resultados.
• Las horas previas al análisis resulta conveniente evitar cualquier tipo de situación que genere estrés y nerviosismo.
• También es importante evitar llevar a cabo cualquier tipo de actividad física intensa antes de la toma de muestra de sangre.
• El tabaco tampoco resulta recomendable antes de realizar el examen.
• Es conveniente informar al médico sobre cualquier medicación que se esté tomando, ya que algunos fármacos (como antibióticos o corticosteroides) pueden alterar los resultados.

Interpretación de resultados

La interpretación de los resultados de las reacciones febriles requiere experiencia clínica y debe realizarse siempre en el contexto del cuadro clínico del paciente. Aspectos clave a considerar:

• Títulos bajos pueden deberse a contacto previo con el microorganismo, vacunación o reactividad cruzada.
• Títulos altos aislados no confirman necesariamente una infección activa.
• Lo verdaderamente significativo es la seroconversión: el aumento de cuatro veces o más en los títulos entre la muestra aguda y la de convalecencia.
• Los resultados deben correlacionarse siempre con la clínica del paciente, el contexto epidemiológico y otros hallazgos de laboratorio.

¿Son fiables las reacciones febriles?

Esta es una de las cuestiones más habituales, tanto entre el personal médico como entre los usuarios. Históricamente, han sido una de las pruebas de laboratorio más solicitadas para diagnosticar determinadas enfermedades en las que la fiebre es un síntoma principal.

Lo cierto es que a día de hoy son unas pruebas que se encuentran cada vez más en desuso, sobre todo en países desarrollados. En países en vías de desarrollo se siguen utilizando ampliamente debido a que son pruebas diagnósticas rápidas, baratas y que no requieren equipamiento sofisticado.

Las reacciones febriles presentan importantes limitaciones:

• Baja sensibilidad: pueden dar resultados negativos en pacientes realmente infectados (falsos negativos), especialmente en fases tempranas de la enfermedad.
• Baja especificidad: pueden dar resultados positivos en personas no infectadas (falsos positivos) debido a reacciones cruzadas con otros microorganismos, vacunaciones previas o enfermedades autoinmunes.
• Necesidad de muestras pareadas: para un diagnóstico fiable se requieren dos muestras separadas por cuatro semanas, lo cual retrasa el diagnóstico.
• Variabilidad en la interpretación: los puntos de corte pueden variar entre laboratorios y zonas geográficas, dificultando la estandarización.
• Persistencia de anticuerpos: los anticuerpos pueden permanecer elevados durante meses o años tras la infección, lo que dificulta diferenciar entre infección activa y pasada.

Otra de las grandes desventajas que presentan las reacciones febriles es que los valores deben ser comparados con cuatro semanas de diferencia. Así, en la gran mayoría de ocasiones no se puede esperar tal cantidad de tiempo para confirmar el diagnóstico y establecer un tratamiento adecuado. Muchas de las enfermedades detectadas por este tipo de pruebas clínicas pueden dar lugar a complicaciones de gravedad si no se tratan a tiempo.

Alternativas diagnósticas actuales

Debido a las limitaciones de las reacciones febriles, actualmente se dispone de métodos diagnósticos más fiables para las enfermedades que tradicionalmente se diagnosticaban con estas pruebas:

• Hemocultivos y coprocultivos: siguen siendo la prueba de referencia para fiebre tifoidea y brucelosis, ya que permiten el aislamiento directo del microorganismo.
• PCR (reacción en cadena de la polimerasa): técnica molecular que permite detectar el ADN del microorganismo con alta sensibilidad y especificidad, y en un tiempo mucho menor.
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI): prueba de referencia para el diagnóstico de rickettsiosis, con mayor especificidad que la reacción de Weil-Felix.
• ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas): ofrece mayor sensibilidad y especificidad que las pruebas de aglutinación clásicas.
• Prueba de rosa de Bengala: para brucelosis, más específica que la reacción de Huddleson clásica.
• Pruebas rápidas de diagnóstico: se han desarrollado test rápidos inmunocromatográficos para fiebre tifoidea (como el Typhidot) con mejor rendimiento diagnóstico.

Cuándo acudir al médico

Es fundamental acudir al médico de forma urgente si se presentan los siguientes síntomas, especialmente tras un viaje a zonas endémicas o contacto con animales:

• Fiebre alta (superior a 38,5 °C) persistente durante más de tres días sin causa aparente.
• Fiebre acompañada de erupciones cutáneas, especialmente si se han sufrido picaduras de garrapatas o pulgas.
• Síntomas gastrointestinales graves como diarrea intensa, dolor abdominal o vómitos persistentes.
• Sudoración nocturna profusa y pérdida de peso inexplicable.
• Dolor articular o muscular intenso acompañado de fiebre.
• Fiebre tras el consumo de productos lácteos no pasteurizados o contacto con ganado.

El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir complicaciones potencialmente graves en todas estas enfermedades.

Conclusión

En definitiva, las reacciones febriles son pruebas de diagnóstico que están cayendo cada vez más en desuso ya que actualmente existen otras más fiables y que permiten realizar diagnósticos definitivos de manera más rápida y precisa. En ocasiones, un uso inadecuado de este tipo de procedimientos, así como una incorrecta interpretación de los resultados, puede dar lugar al establecimiento de un tratamiento inadecuado o innecesario.

No obstante, en contextos con recursos limitados siguen siendo una herramienta orientativa útil, siempre y cuando se interpreten correctamente, se correlacionen con la clínica del paciente y se complementen con otros métodos diagnósticos cuando sea posible.

Referencias

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• Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Procedimientos en microbiología clínica. https://seimc.org/