Punción lumbar

La punción lumbar, también conocida como punción espinal, es una prueba diagnóstica en la que se extrae líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR baña el sistema nervioso central, protegiendo el cerebro y la médula espinal de traumatismos mecánicos, amortiguando los movimientos y evitando el roce con el hueso. Además, se encarga del intercambio de sustancias para mantener en buen estado las neuronas y de la eliminación de productos de desecho del metabolismo cerebral.

La prueba se realiza mediante la inserción de una aguja en la columna vertebral (habitualmente entre las vértebras L3-L4 o L4-L5) hasta llegar al espacio subaracnoideo del canal raquídeo.

¿Qué es el líquido cefalorraquídeo?

El líquido cefalorraquídeo es un líquido transparente e incoloro que rodea y protege el cerebro y la médula espinal. Se produce principalmente en los plexos coroideos de los ventrículos cerebrales a un ritmo de aproximadamente 500 ml al día, aunque el volumen total circulante en cualquier momento es de unos 120-150 ml en adultos.

Sus funciones principales son:

Protección mecánica: actúa como amortiguador, reduciendo el impacto de golpes y movimientos bruscos sobre el sistema nervioso central.
Soporte y flotación: reduce el peso efectivo del cerebro de 1.400 g a unos 50 g, evitando que comprima los vasos sanguíneos y nervios de la base del cráneo.
Transporte de nutrientes y eliminación de residuos: facilita el intercambio de sustancias entre la sangre y el tejido nervioso.
Homeostasis: mantiene un entorno químico estable para las neuronas.

¿Por qué se realiza la punción lumbar?

La punción lumbar es una prueba diagnóstica fundamental en neurología. El médico puede solicitar su realización si sospecha de alguna de las siguientes afecciones.

Meningitis y encefalitis

Una enfermedad que surge a raíz de la inflamación de las meninges (las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal) por una bacteria, un virus u hongos; se da especialmente en niños y personas jóvenes. La punción lumbar es la prueba diagnóstica de referencia para confirmar o descartar una meningitis, y permite determinar si el origen es bacteriano, vírico o fúngico, lo cual es esencial para elegir el tratamiento adecuado.

Hemorragia subaracnoidea

Se conoce como espacio subaracnoideo al espacio en el que se aloja el líquido cefalorraquídeo. Así, en el caso de rotura de un vaso sanguíneo (generalmente por rotura de un aneurisma), el líquido extraído mediante la punción lumbar tiene un color rojizo o xantocrómico (amarillento). La punción lumbar es especialmente útil cuando la tomografía computarizada (TC) no muestra hallazgos concluyentes pero la sospecha clínica es alta.

Esclerosis múltiple

La punción lumbar permite apoyar el diagnóstico de esta enfermedad. La esclerosis múltiple es una afección inflamatoria crónica y desmielinizante del sistema nervioso central, que da lugar a síntomas como debilidad muscular, alteraciones en la visión, entumecimiento de las extremidades y dificultad tanto de atención como de concentración. En el LCR se busca la presencia de bandas oligoclonales y un aumento del índice de IgG, marcadores que apoyan el diagnóstico.

Hidrocefalia

Aunque la punción lumbar en sí misma es una prueba diagnóstica, también se utiliza como tratamiento de la hidrocefalia normotensiva. La hidrocefalia es una enfermedad que se caracteriza por la acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo en el cerebro, ejerciendo una gran presión sobre el mismo. La punción lumbar se puede utilizar de forma puntual para extraer LCR y aliviar la presión, y también como prueba terapéutica: si los síntomas mejoran tras la extracción, puede indicarse la colocación de una derivación permanente.

Otras indicaciones diagnósticas

Síndrome de Guillain-Barré: se observa una elevación de proteínas en el LCR con recuento celular normal (disociación albuminocitológica).
Neurosífilis: para confirmar la afectación del sistema nervioso central por Treponema pallidum.
Carcinomatosis meníngea: infiltración de las meninges por células tumorales.
Hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebri): la punción permite medir la presión de apertura y, al extraer LCR, aliviar los síntomas.
Enfermedades neurodegenerativas: biomarcadores en el LCR (beta-amiloide, proteína tau) pueden ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.

Indicaciones terapéuticas

Además de su uso diagnóstico, la punción lumbar puede realizarse con fines terapéuticos:

Administración de quimioterapia intratecal en leucemias y linfomas con afectación del sistema nervioso central.
Administración de anestesia espinal (raquianestesia) para cirugías y partos.
Inyección de fármacos para el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central.

¿La punción lumbar duele?

Si debes someterte a esta prueba diagnóstica, seguro que una de las principales preguntas que tienes en mente es si duele o no.

Pues bien, lo cierto es que la punción lumbar resulta una prueba generalmente bien tolerada. Se aplica anestesia local en la zona antes de insertar la aguja, por lo que la molestia principal es el pinchazo inicial del anestésico. Una vez hecho efecto, se siente presión en la zona lumbar pero el dolor suele ser mínimo. Todo depende del paciente y de su grado de tolerancia al dolor, así como de la experiencia del médico. En manos expertas y en pacientes con un peso corporal adecuado y sin ningún tipo de enfermedad como artrosis o escoliosis, resulta muy poco dolorosa; hay quienes señalan que incluso menos que una inyección intramuscular.

En el caso de pacientes obesos, en quienes no resulta tan sencillo localizar los espacios intervertebrales, puede resultar una prueba algo más molesta y puede requerir más intentos. Lo mismo ocurre con pacientes con artrosis de columna o escoliosis, en quienes la anatomía está alterada. En estos casos, se puede recurrir a la realización de la punción guiada por ecografía o fluoroscopia.

Contraindicaciones de la punción lumbar

Existen situaciones en las que la punción lumbar está contraindicada o debe realizarse con especial precaución:

Hipertensión intracraneal con efecto masa: si existe sospecha de un tumor cerebral o un absceso que desplace las estructuras cerebrales, la extracción de LCR podría provocar una herniación cerebral (descenso del cerebro a través del foramen magno), una complicación potencialmente mortal. Por este motivo, habitualmente se realiza una TC craneal antes de la punción.
Trastornos de la coagulación: pacientes con trombocitopenia grave (plaquetas por debajo de 50.000/mm³) o que toman anticoagulantes tienen mayor riesgo de hematoma espinal.
Infección cutánea en la zona de punción: puede facilitar la introducción de gérmenes al espacio subaracnoideo.
Inestabilidad hemodinámica grave.

¿Cómo se realiza la punción lumbar?

Esta prueba tiene una duración aproximada de entre 15 y 30 minutos; el procedimiento de extracción en sí mismo no lleva más de unos minutos, de modo que el resto de tiempo se destina a la preparación del paciente y a la espera tras la punción. La punción lumbar se realiza de forma ambulatoria y es recomendable ir acompañado, ya que después de su realización es habitual sentir algo de dolor en la zona, así como estar mareado.

Respecto a la alimentación durante las horas previas a la prueba, generalmente no es necesario acudir en ayunas (salvo indicación médica específica). No obstante, se recomienda estar bien hidratado y evitar las bebidas con cafeína y el alcohol en las horas previas.

Preparación

Antes de la prueba, el médico:

Revisará la historia clínica y los medicamentos que toma el paciente (especialmente anticoagulantes y antiagregantes).
Podrá solicitar un análisis de coagulación y, si es necesario, una TC craneal.
Explicará el procedimiento, sus riesgos y pedirá la firma del consentimiento informado.

Procedimiento

Para dar comienzo a la prueba, en algunos casos se coloca una vía venosa en el brazo para administrar un fármaco sedante que le permita permanecer tranquilo durante la punción lumbar; no siempre es necesario, pero sí resulta aconsejable en pacientes con mucha ansiedad, aversión a las agujas o baja tolerancia al dolor.

El paciente debe tumbarse en una camilla en posición fetal (decúbito lateral), con las rodillas dobladas hacia el pecho y la barbilla flexionada; de esta manera, la espalda queda ligeramente curvada, separando las apófisis espinosas y dejando espacio entre las vértebras para el paso de la aguja. Alternativamente, puede realizarse con el paciente sentado e inclinado hacia delante, apoyado sobre una mesa o almohada.

Una vez el paciente se encuentre preparado, el médico procede a:

Localizar el punto de punción: habitualmente entre L3-L4 o L4-L5, por debajo del cono medular (la médula espinal termina aproximadamente a nivel de L1-L2 en adultos), lo que minimiza el riesgo de lesión medular.
Limpiar y desinfectar la piel de forma rigurosa.
Inyectar anestesia local en la zona (lidocaína).
Introducir la aguja espinal (aguja de punta atraumática tipo Sprotte o Whitacre, que reduce el riesgo de cefalea postpunción) a través de la piel, el tejido subcutáneo, los ligamentos interespinosos y el ligamento amarillo hasta alcanzar el espacio subaracnoideo.
Medir la presión de apertura con un manómetro (valores normales: 6-20 cm H₂O en adultos).
Recoger muestras de LCR en tubos estériles (habitualmente 3-4 tubos con 1-3 ml cada uno).
Retirar la aguja con sumo cuidado y cubrir el punto de punción con un apósito.

Una vez finalizada la prueba, el paciente debe permanecer tumbado durante aproximadamente 30-60 minutos y mantenerse bien hidratado.

Después de la prueba

Una vez finalizada la punción lumbar, algunos pacientes presentan cefalea postpunción lumbar (cefalea pospunción dural); se trata del efecto secundario más frecuente, que afecta a un 10-30 % de los pacientes. Se caracteriza por ser un dolor de cabeza que empeora al incorporarse y mejora al tumbarse, y suele aparecer en las primeras 24-48 horas tras la prueba. Además, en ocasiones se acompaña de náuseas, vómitos y mareos; también es habitual sentir un dolor leve y sensibilidad en la parte inferior de la espalda.

Para reducir el riesgo de cefalea postpunción:

Permanecer tumbado al menos 1-2 horas tras la prueba.
Beber abundantes líquidos (agua, zumos, infusiones).
Evitar esfuerzos físicos durante las 24-48 horas siguientes.
Tomar analgésicos (paracetamol o ibuprofeno) si aparece dolor de cabeza.

Si la cefalea es intensa y no cede con medidas conservadoras, el tratamiento de elección es el parche hemático epidural (inyección de sangre del propio paciente en el espacio epidural para sellar la fuga de LCR).

Resultados de la punción lumbar

Una vez finalizada la prueba, el paciente debe esperar algunos días para obtener los resultados completos. Para establecer el diagnóstico, se analizan múltiples parámetros del líquido cefalorraquídeo:

Presión de apertura

Los valores normales oscilan entre 6 y 20 cm H₂O (equivalente a 70-180 mm H₂O). Valores por encima de lo establecido pueden indicar hipertensión intracraneal, tumor cerebral, meningitis o trombosis de senos venosos.

Aspecto macroscópico

El LCR normal es transparente e incoloro (“agua de roca”). Si se muestra turbio o purulento, sugiere una infección bacteriana. Si tiene un color rojizo, implica la presencia de sangre (hemorragia subaracnoidea o punción traumática). Un color xantocrómico (amarillento) indica hemorragia subaracnoidea no reciente.

Análisis bioquímico

Glucosa: normalmente el 60-70 % de la glucemia. Valores disminuidos sugieren meningitis bacteriana o tuberculosa.
Proteínas: valores normales entre 15-45 mg/dl. Están elevadas en meningitis, síndrome de Guillain-Barré y tumores.
Lactato: valores elevados orientan hacia una meningitis bacteriana.

Análisis citológico

Leucocitos (glóbulos blancos): en condiciones normales debe haber entre 0 y 5 por campo. Un predominio de neutrófilos sugiere meningitis bacteriana; un predominio de linfocitos, meningitis vírica o tuberculosa.
Glóbulos rojos: en el líquido cefalorraquídeo no debe haber ninguno. Su presencia indica hemorragia o punción traumática.

Otros estudios

Gamma globulina y bandas oligoclonales: su elevación sugiere esclerosis múltiple.
Cultivo microbiológico y antibiograma: para identificar el germen causante de la infección y su sensibilidad a los antibióticos.
PCR: detección rápida de virus (herpes, enterovirus) y bacterias.
Citología: búsqueda de células tumorales en caso de sospecha de carcinomatosis meníngea.
Biomarcadores: proteína tau y beta-amiloide (enfermedad de Alzheimer).

Punción lumbar: riesgos y complicaciones

La punción lumbar, a pesar de ser una prueba muy segura en manos expertas, es un procedimiento invasivo. Por lo tanto, aunque no se dan con demasiada frecuencia, existen complicaciones:

Cefalea postpunción lumbar: la complicación más frecuente (10-30 % de los casos). Se produce por la fuga de LCR a través del orificio de la duramadre. Suele resolverse espontáneamente en días, pero en casos persistentes puede requerir un parche hemático epidural.
Dolor lumbar local: frecuente pero generalmente leve y transitorio, dura 1-3 días.
Salida de líquido cefalorraquídeo por el punto de punción una vez finalizada la prueba. En este caso es importante acudir a urgencias.
Infección local o meningitis iatrogénica: extremadamente rara si se han respetado las medidas de asepsia.
Hematoma epidural o subdural: muy infrecuente, más probable en pacientes con trastornos de la coagulación.
Reacción alérgica a la anestesia local.
Herniación cerebral: complicación muy rara pero potencialmente mortal, prevenible mediante la realización de una TC craneal antes de la punción cuando existen signos de hipertensión intracraneal.
Lesión de raíces nerviosas: puede causar dolor radicular transitorio. La lesión de la médula espinal es extremadamente improbable si la punción se realiza por debajo de L2.

La punción lumbar es una de las pruebas médicas más importantes en neurología, tanto entre niños como entre adultos y mayores. Permite diagnosticar una gran selección de infecciones graves que afectan al sistema nervioso central, así como otros trastornos del cerebro y la médula espinal. El LCR obtenido se analiza en el laboratorio para proporcionar información diagnóstica valiosa.

Cuándo acudir al médico tras la punción

Después de realizarse una punción lumbar, se debe consultar de urgencia si aparece:

Cefalea intensa que no mejora con analgésicos ni con el reposo en posición tumbada.
Fiebre superior a 38 °C.
Entumecimiento o debilidad en las piernas.
Pérdida de control de la vejiga o el intestino.
Enrojecimiento, hinchazón o supuración en el punto de punción.
Dolor lumbar intenso que empeora progresivamente.

Referencias

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