Síndrome de Munchausen

El síndrome de Munchausen, conocido en la actualidad como trastorno facticio, es una de las enfermedades psicológicas más preocupantes de las que puede sufrir una persona. Para los pacientes con este trastorno, lo que les está sucediendo es real y sus síntomas son reales; para las personas que los cuidan es muy difícil identificar acertadamente los síntomas reales cuando esta persona los está sufriendo.

La otra perspectiva de este síndrome es que los cuidadores o responsables le causen las enfermedades a las personas que cuidan. Se han documentado miles de casos a nivel mundial donde los padres o cuidadores de una determinada persona les causan los síntomas para ser necesitados por los pacientes o hijos bajo su cuidado.

El nombre del síndrome proviene del barón Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen, un aristócrata alemán del siglo XVIII conocido por contar historias fantásticas e inverosímiles. En 1951, el médico Richard Asher utilizó este nombre para describir a pacientes que fabricaban o simulaban enfermedades de forma deliberada. En la clasificación actual del DSM-5, se denomina trastorno facticio impuesto a uno mismo o trastorno facticio impuesto a otro (anteriormente conocido como Munchausen por poderes).

Tipos del síndrome de Munchausen

Como se señaló con anterioridad, existen dos formas de manifestación de este síndrome, por lo que es importante entender las diferencias entre ambos. En el primer caso es el paciente el que finge o exagera; en el segundo caso es el cuidador el que enferma al paciente para ser necesitado por este.

Síndrome de Munchausen autoinfligido (trastorno facticio impuesto a uno mismo)

En este caso, es el propio paciente quien se causa o finge las enfermedades. La manera en la que se van a expresar sobre los síntomas de sus enfermedades es por lo general muy convincente, hasta el punto en el que muchos médicos no saben con certeza si estas enfermedades son o no reales. A diferencia de la simulación (donde existe un beneficio externo claro, como obtener una incapacidad laboral), en el trastorno facticio la motivación es asumir el rol de enfermo sin que exista un incentivo externo evidente.

Los pacientes con este síndrome recurren a los siguientes recursos para que los médicos y sus familiares crean en sus síntomas:

• Exageración de los síntomas de las enfermedades que están sufriendo. Lo que les permite crear la base para fingir que la sintomatología es mucho más grave de lo que realmente es.
• Invención de historias clínicas completamente ficticias en las cuales sufren siempre de enfermedades graves. Pueden llegar incluso a falsificar documentación médica.
• Simulación de síntomas que por lo general son muy difíciles de comprobar. Los dolores de estómago, convulsiones y los desmayos se encuentran entre los más representados por estas personas.
• Autolesión deliberada: este es uno de los aspectos más graves de la enfermedad. Las personas están tan desesperadas por presentar síntomas reales que pueden llegar a causarse los síntomas de enfermedades reales mediante la ingesta de sustancias nocivas u otros agentes dañinos para su salud. Se han documentado casos en los que los pacientes se han inyectado leche, bacterias e incluso heces para provocar infecciones reales.
• Manipulación de pruebas diagnósticas: como contaminar muestras de orina o sangre, calentar termómetros o interferir con dispositivos médicos.

Síntomas y señales de alerta

En este caso, los síntomas podrían comprender una serie de indicadores médicos y psicológicos:

• Grandes conocimientos de los términos médicos y de enfermedades.
• Presentación de síntomas que podrían ser muy vagos o contradictorios.
• Enfermedades que se empeoran sin razón ni motivo aparente.
• Enfermedades o afecciones que no responden a los tratamientos conocidos de la manera esperable.
• Los pacientes buscan atención médica en diferentes centros asistenciales o con diferentes profesionales de la salud (lo que se denomina doctor shopping o peregrinaje médico).
• No permiten a los médicos que se comuniquen con los familiares o amigos que podrían ayudar a un diagnóstico acertado.
• Hospitalizaciones frecuentes con historiales médicos extensos y complejos.
• Sienten necesidad de ser sometidos a exámenes o intervenciones quirúrgicas que presentan riesgo.
• Tienen una gran cantidad de cicatrices de diferentes cirugías y procedimientos médicos.
• Hostilidad con los médicos y con el personal que los atiende en sus múltiples hospitalizaciones, especialmente cuando se cuestiona la veracidad de sus síntomas.
• Empeoramiento paradójico: los síntomas se agravan tras iniciar un tratamiento o justo antes de recibir el alta hospitalaria.

El síndrome de Munchausen por poderes (trastorno facticio impuesto a otro)

En este caso se trata de la segunda manifestación del síndrome, donde los cuidadores, por lo general uno de los padres, enferma a los pacientes para engañar a las demás personas. Es posible que en algunos casos los síntomas sean completamente ficticios, pero en otros les causan enfermedades o lesiones reales a los pacientes para demostrar que la enfermedad existe. Y, por supuesto, exageran los síntomas al comunicarlos a los profesionales sanitarios.

Esta es una de las formas de maltrato infantil más difíciles de detectar. Se han documentado miles de casos en los que los padres dañan a sus hijos para que estos reciban atención médica. Se cree que las personas que sufren del síndrome de Munchausen por poderes han sufrido abuso infantil, y que también pueden fingir enfermedades en ellos mismos.

Según estudios publicados en revistas como Pediatrics, se estima que la incidencia del trastorno facticio impuesto a otro es de 0,5 a 2 casos por cada 100.000 niños menores de 16 años, aunque la cifra real podría ser mayor debido a la dificultad de detección. La mortalidad asociada se sitúa entre el 6 % y el 10 % de los casos confirmados, lo que subraya la gravedad de esta forma de abuso.

Las acciones del cuidador

En este caso, los síntomas no los va a presentar el paciente sino el cuidador. Entre las acciones extremas para fingir la enfermedad en el niño se encuentran las siguientes:

• Agregar sangre a la orina o heces del niño.
• Dejar de alimentar al niño para que este no pueda aumentar de peso de forma normal.
• Calentar los termómetros para simular fiebre.
• Falsificar exámenes de laboratorio para probar la enfermedad.
• Administrar medicamentos con los cuales les provocan vómitos o diarreas.
• Infectar las intravenosas para enfermar realmente al niño.
• Causar heridas o lesiones de diferentes tipos.
• Administrar sustancias tóxicas como sal en exceso, insulina o laxantes.
• Provocar asfixia parcial para simular episodios de apnea o convulsiones.

Los síntomas en los pacientes

Los síntomas presentados en los niños van a ser muy parecidos a los de los pacientes que fingen las enfermedades:

• Visitas regulares a diferentes médicos o centros de asistencia médica.
• Se les practican una serie de exámenes, procedimientos médicos y hasta quirúrgicos innecesarios.
• Los síntomas del niño no van a ser coherentes con las enfermedades conocidas, ni con los exámenes de laboratorio.
• Siempre será el cuidador el que le dirá al médico o personal de salud cuáles son los síntomas del niño.
• Se van a encontrar con frecuencia diferentes fármacos en la sangre, la orina y las heces del niño.
• Los síntomas desaparecen cuando el niño es separado del cuidador (por ejemplo, durante una hospitalización prolongada).
• El cuidador parece inusualmente cómodo en el entorno hospitalario y puede mostrar satisfacción con la atención médica recibida.

Causas del síndrome de Munchausen

En la actualidad se desconocen cuáles son las causas exactas del síndrome de Munchausen en cualquiera de sus tipos. Se trata de un trastorno complejo cuyo origen es probablemente multifactorial.

En lo que se refiere al síndrome de Munchausen por poderes, se ha llegado a creer que la enfermedad se manifiesta en personas que han sido maltratadas durante la infancia, o que sienten la necesidad de llamar la atención hacia ellos, utilizando las enfermedades de los niños como medio para lograrlo.

Algunas posibles causas y factores de riesgo

Aunque estas son hipótesis basadas en la investigación clínica, se cree que algunos de los factores que podrían desencadenar este síndrome son los siguientes:

• Diversos traumas sufridos en la infancia, como abuso sexual o maltrato emocional o físico.
• Haber sufrido alguna enfermedad grave durante el periodo de la infancia, con experiencias hospitalarias prolongadas que pudieron generar asociación entre la enfermedad y la atención o el afecto.
• Pérdida de un ser querido, abandono por parte de personas significativas, muerte o enfermedad de seres queridos.
• Diferentes trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno límite de la personalidad y el trastorno histriónico.
• Una fuerte depresión o historia de trastornos del estado de ánimo.
• La necesidad de relacionarse de alguna manera con los médicos o el personal de salud, buscando atención y cuidado.
• No contar con una identidad o autoestima sólidas.
• Revivir la sensación de sentirse seguros y cuidados, similar a la experimentada durante enfermedades previas.
• Haber trabajado en el ámbito sanitario: se ha observado que un porcentaje significativo de personas con trastorno facticio tiene formación o experiencia en el sector de la salud.

Diagnóstico

El diagnóstico del trastorno facticio es extremadamente difícil y constituye uno de los mayores retos para los profesionales sanitarios. Requiere un alto índice de sospecha y un abordaje multidisciplinar. Algunos elementos que pueden orientar el diagnóstico son:

• Historial médico inconsistente: discrepancias entre los síntomas referidos y los hallazgos clínicos objetivos.
• Patrón de hospitalización: múltiples ingresos en diferentes centros, con historias clínicas que no coinciden.
• Revisión exhaustiva de la historia clínica: incluyendo solicitar informes de otros centros donde haya sido atendido el paciente.
• Vigilancia clínica: en el caso de Munchausen por poderes, la observación del comportamiento del cuidador cuando no sabe que está siendo observado puede ser reveladora.
• Análisis toxicológico: búsqueda de sustancias o fármacos no prescritos en las muestras del paciente.
• Separación del cuidador: en el caso de Munchausen por poderes, la mejoría del niño al ser separado del cuidador es un hallazgo muy significativo.

Es fundamental que el diagnóstico se realice con cautela para evitar acusaciones injustas, especialmente en los casos de Munchausen por poderes, ya que las implicaciones legales y familiares son enormes.

Tratamiento

El tratamiento del trastorno facticio es complejo y a menudo poco exitoso, ya que los pacientes suelen negar su comportamiento y rechazar la ayuda psicológica. No obstante, las opciones terapéuticas incluyen:

Psicoterapia

• Terapia cognitivo-conductual (TCC): es el abordaje más recomendado. Se enfoca en identificar y modificar los patrones de pensamiento y comportamiento que llevan al paciente a fabricar o inducir enfermedades.
• Terapia psicodinámica: busca explorar los conflictos emocionales subyacentes, especialmente los relacionados con experiencias traumáticas de la infancia.
• Terapia familiar: puede ser útil para abordar las dinámicas familiares disfuncionales.

Tratamiento farmacológico

No existe un fármaco específico para el trastorno facticio, pero se pueden prescribir medicamentos para tratar las comorbilidades asociadas, como la depresión, la ansiedad o los trastornos de la personalidad (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo).

En casos de Munchausen por poderes

Cuando se confirma un caso de trastorno facticio impuesto a otro, la protección del menor es la prioridad absoluta. Esto puede implicar:

• Notificación a los servicios de protección de menores y, en su caso, a las autoridades judiciales.
• Separación temporal o permanente del menor del cuidador responsable.
• Seguimiento médico exhaustivo del menor para evaluar y tratar las consecuencias de los abusos sufridos.
• Tratamiento psicológico tanto para el menor como para el cuidador.

Pronóstico

El pronóstico del trastorno facticio es generalmente reservado. Sin un tratamiento adecuado, el patrón de comportamiento tiende a cronificarse. Muchos pacientes abandonan el seguimiento médico o cambian de centro sanitario cuando sospechan que han sido descubiertos. Sin embargo, con un abordaje terapéutico integral y continuado, algunos pacientes logran reducir significativamente la frecuencia de sus comportamientos ficticios.

En los casos de Munchausen por poderes, el pronóstico del menor depende de la detección temprana y de la efectividad de las medidas de protección adoptadas. Las secuelas físicas y psicológicas pueden ser importantes, incluyendo trastorno de estrés postraumático, ansiedad y dificultades en las relaciones de apego.

Cuándo buscar ayuda

Si sospechas que un familiar, amigo o conocido puede estar padeciendo el trastorno facticio (en cualquiera de sus formas), es importante:

• Consultar con un profesional de salud mental que pueda orientar sobre los pasos a seguir.
• En el caso de sospecha de Munchausen por poderes, contactar con los servicios de protección de menores o con las autoridades competentes.
• No confrontar directamente al paciente sin orientación profesional, ya que esto puede provocar que huya o intensifique su comportamiento.
• Documentar cualquier evidencia o comportamiento sospechoso de forma objetiva.

Referencias

• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Trastorno facticio. https://psychiatry.org/
• Bass, C. & Halligan, P. (2014). Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. The Lancet, 383(9926), 1422-1432. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24612861/
• Yates, G.P. & Feldman, M.D. (2016). Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature. General Hospital Psychiatry, 41, 20-28. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27302720/
• MedlinePlus. Trastorno facticio. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001555.htm