Pupilas dilatadas (midriasis)

Aunque algunas personas pueden tener congénitamente pupilas dilatadas, lo cierto es que su presencia nos revela estados de ánimo, posibles intoxicaciones o situaciones críticas de salud que urgen la atención médica. Comprender las causas de la midriasis y saber cuándo es necesario consultar a un especialista resulta fundamental para proteger la salud ocular y general.

¿Qué es la midriasis?

Las pupilas son los puntos negros que vemos en el centro de los ojos, que se hallan cubiertos por la córnea y rodeados por el iris, y que se encargan de graduar el paso de la luz a la retina.

A través de las fibras musculares del iris (músculo dilatador y músculo esfínter) la pupila se contrae o dilata como reacción a la luz. De este modo, lo natural es que la pupila se contraiga ante una luz intensa (miosis), mientras que si la luz escasea, la pupila se agrandará para optimizar la visión (midriasis).

¿Cómo funciona el reflejo pupilar?

El tamaño de la pupila está controlado por dos músculos del iris que actúan de forma antagónica:

• Músculo esfínter del iris (o constrictor): inervado por el sistema nervioso parasimpático a través del nervio oculomotor (III par craneal). Su contracción produce miosis (constricción pupilar).
• Músculo dilatador del iris: inervado por el sistema nervioso simpático. Su contracción produce midriasis (dilatación pupilar).

El equilibrio entre ambos sistemas determina el tamaño pupilar en cada momento. El diámetro normal de la pupila oscila entre 2 y 4 mm en condiciones de luz intensa y 4 y 8 mm en la oscuridad. Cuando este equilibrio se altera, la pupila puede quedar dilatada de forma anómala.

Diferencia entre midriasis y anisocoria

Es importante distinguir entre midriasis (dilatación pupilar bilateral) y anisocoria (diferencia de tamaño entre ambas pupilas). Una anisocoria leve (hasta 1 mm de diferencia) es fisiológica y afecta a aproximadamente el 20 % de la población. Sin embargo, si la diferencia es mayor o de aparición reciente, puede indicar una patología subyacente.

Precisamente, la contracción recibe el nombre de miosis y la dilatación midriasis. Sin embargo, si nuestras pupilas están permanentemente dilatadas, si esta alteración en su tamaño ocurre de forma repentina o afecta a uno solo de los ojos, esta midriasis anormal nos alerta de un problema de salud que precisa la inspección y valoración del oftalmólogo.

Causas de las pupilas dilatadas

La dilatación de las pupilas se produce como respuesta fisiológica a la exposición a condiciones de baja luminosidad, pero no es el único agente actuante. Las causas de la midriasis se pueden clasificar en fisiológicas, farmacológicas y patológicas.

Causas fisiológicas

• Oscuridad: respuesta normal para captar más luz.
• Las emociones. El enfado provoca constricción mientras que la excitación, la sorpresa, el miedo o la atracción sexual dilatan las pupilas. Esto se debe a la activación del sistema nervioso simpático.
• Esfuerzo cognitivo: cuando realizamos tareas mentales complejas, las pupilas se dilatan ligeramente.
• Dolor: el dolor agudo activa el sistema simpático y puede provocar midriasis.
• Edad: en los niños, las pupilas suelen ser más grandes que en los adultos. Con el envejecimiento, las pupilas tienden a reducir su tamaño (miosis senil).

Causas farmacológicas y tóxicas

• Ciertos tóxicos o sustancias químicas. La corteza del algarrobo negro produce intoxicación y, por ende, dilatación. Las drogas, por su parte, tienen una incidencia directa sobre las pupilas: los opiáceos las contraen y la cocaína, las anfetaminas, el éxtasis (MDMA), el LSD y la marihuana las dilatan.
• Fármacos como la atropina, colirios midriáticos (tropicamida, ciclopentolato, fenilefrina), antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, anticolinérgicos o simpaticomiméticos, administrados en grandes dosis o de forma terapéutica, alteran la respuesta de la pupila a la luz.
• Plantas tóxicas: la belladona (Atropa belladonna), el estramonio (Datura stramonium) y otras solanáceas contienen sustancias anticolinérgicas que provocan midriasis intensa.

Causas patológicas

• Enfermedades neurológicas u oftalmológicas (detalladas más adelante).
• Traumatismos craneales y oculares.
• Aumento de la presión intracraneal.

Cuándo deben preocuparnos las pupilas dilatadas

[caption id=“attachment_3533” align=“aligncenter” width=“750”] La dilatación pupilar es una práctica frecuente en la consulta del oftalmólogo[/caption]

Existen patologías, de diversa índole, que explican la midriasis anormal y que nos obligan a consultar con el especialista, sobre todo, si el cambio es repentino o recurrente.

Este agrandamiento de las pupilas será alarmante si va acompañado de otros síntomas como:

• Visión borrosa o doble.
• Pérdida de visión total o parcial.
• Cefalea intensa o de inicio brusco.
• Fiebre.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor ocular o fotofobia (sensibilidad extrema a la luz).
• Rigidez en el cuello.
• Confusión o pérdida de consciencia.
• Debilidad o parálisis facial.

Las enfermedades neurológicas

Los edemas o tumores cerebrales pueden producir anisocoria o disparidad en la dilatación de la pupila: en un ojo exagerada y en el otro mínima. Esto ocurre porque la masa tumoral comprime el nervio oculomotor (III par craneal) del lado afectado. La dilatación extrema en ambos ojos suele deberse, por lo general, a la ingesta de tóxicos o a un daño cerebral grave.

Pupila tónica de Adie

El síndrome de Adie, asociado a una disfunción del ganglio ciliar (una estructura nerviosa parasimpática), afecta en el 80 % de los casos a un solo ojo. La pupila se dilata de forma tónica y reacciona de forma lenta e incompleta a la luz, comprometiendo la visión, ya que los rayos de luz no penetran de forma adecuada.

Suele estar precedida por alguna enfermedad vírica como la infección por herpes zóster, por diabetes o por traumatismos orbitarios. Afecta mayoritariamente a las mujeres jóvenes (entre 20 y 40 años) y, al tratarse de una afección de origen nervioso, no tiene tratamiento curativo, aunque se pueden utilizar colirios de pilocarpina a baja concentración para aliviar los síntomas. Al cabo del tiempo la pupila irá empequeñeciéndose gradualmente.

Para su diagnóstico el oftalmólogo deberá examinar el ojo en profundidad y descartar otras patologías como:

• Las pupilas de Argyll Robertson: comienza en un ojo para acabar involucrando a ambos. Se presenta como una pupila pequeña e irregular que no responde a los estímulos de la luz, pero sí se contrae al enfocar objetos cercanos (disociación luz-acomodación). Clásicamente asociada a la neurosífilis, aunque también puede verse en la diabetes y otras neuropatías.
• El síndrome de Parinaud: afecta a ambos ojos y puede ser originado por un tumor cerebral (habitualmente un pinealoma) o por hidrocefalia. No existe reacción pupilar a la luz, pero la agudeza visual y la capacidad de enfoque pueden estar conservadas. Se acompaña de parálisis de la mirada vertical.

Parálisis del III par craneal (nervio oculomotor)

La compresión del nervio oculomotor, frecuentemente por un aneurisma de la arteria comunicante posterior o por herniación cerebral, produce midriasis unilateral asociada a caída del párpado (ptosis) y desviación del ojo hacia fuera y abajo. Es una urgencia neurológica que requiere atención inmediata.

Los traumatismos cerebrales

Un accidente o traumatismo craneoencefálico puede dañar el nervio oculomotor (III par craneal, encargado del control pupilar) y motivar una dilatación de la pupila del lado afectado, junto con parálisis de los movimientos oculares. Un traumatismo orbitario directo puede dañar el esfínter del iris, provocando una midriasis traumática que puede ser permanente.

Midriasis arreactiva bilateral

Las pupilas permanecen dilatadas (midriáticas) y fijas (no reaccionan a la luz) de forma bilateral. Suele ser indicativo de la existencia de daño cerebral grave, como ocurre en los paros cardiorrespiratorios, la anoxia cerebral severa o la muerte encefálica. En el ámbito de la reanimación cardiopulmonar, las pupilas fijas y dilatadas se consideran un signo de mal pronóstico, aunque no siempre son definitivas.

Síndrome de Claude-Bernard-Horner

La contracción de una de las pupilas (miosis) puede hacernos creer que la otra se halla dilatada. En realidad, es la pupila contraída la patológica. La lesión de la vía simpática, que puede producirse por una disección de la arteria carótida, un tumor pulmonar (tumor de Pancoast), daño en el tronco del encéfalo o lesión medular cervical, provoca la tríada clásica: miosis (pupila pequeña), ptosis (caída del párpado) y anhidrosis (ausencia de sudoración) en el lado afectado.

Enfermedades oftalmológicas

Si la midriasis no es debida a ninguna patología neurológica, la causa la encontraremos en alguna lesión estructural del ojo que esté interfiriendo en el bienestar ocular:

• Traumatismo ocular: un golpe directo puede desgarrar las fibras del esfínter del iris, provocando una midriasis permanente.
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado: aunque típicamente produce miosis, en fases avanzadas la pupila puede quedar en posición media y fija. Se acompaña de dolor ocular intenso, enrojecimiento, visión borrosa y halos alrededor de las luces. Es una urgencia oftalmológica.
• Isquemia del iris: la falta de riego sanguíneo al iris puede alterar su función.
• Uveítis: la inflamación intraocular puede provocar sinequias (adherencias) que fijen la pupila.
• Cirugía ocular previa: intervenciones como la cirugía de cataratas pueden alterar la anatomía del iris.

Diagnóstico de la midriasis

El diagnóstico de la causa de la midriasis incluye:

• Historia clínica detallada: inicio de los síntomas, medicamentos, exposición a tóxicos, antecedentes de traumatismos.
• Exploración pupilar completa: valoración del tamaño, la simetría, la reactividad a la luz directa y consensual, y la respuesta a la acomodación.
• Test farmacológico: la instilación de colirios (pilocarpina al 0,1 % o al 1 %) puede ayudar a diferenciar entre causas neurológicas y farmacológicas.
• Fondo de ojo: para descartar patología retiniana o del nervio óptico.
• Pruebas de neuroimagen: TC o RM cerebral si se sospecha patología intracraneal.
• Angiografía: si se sospecha un aneurisma cerebral.

¿Requiere tratamiento?

Para un correcto diagnóstico y tratamiento el especialista deberá contemplar las particularidades de cada caso atendiendo a la edad del paciente, su historia clínica y la causa concreta que podría estar enmascarando una enfermedad subyacente.

El tratamiento depende de la causa:

• Midriasis farmacológica: se resuelve espontáneamente al eliminar el fármaco o tóxico causante. Los colirios midriáticos aplicados en consulta suelen tener un efecto de 4-8 horas.
• Midriasis por tóxicos o drogas: requiere tratamiento de la intoxicación subyacente.
• Pupila tónica de Adie: se puede tratar con pilocarpina en colirio a baja concentración para mejorar la constricción pupilar, aunque no siempre es necesario.
• Causas neurológicas: requieren tratamiento urgente de la patología de base (cirugía en caso de tumor, clipaje o embolización de aneurisma, etc.).
• Midriasis traumática del iris: puede requerir cirugía reconstructiva (iridoplastia) si causa molestias significativas.
• Protección frente a la luz: independientemente de la causa, los pacientes con midriasis persistente pueden beneficiarse del uso de gafas de sol fotocromáticas para reducir la fotofobia.

Acudir al oftalmólogo ante cualquier cambio brusco o sospechoso en el tamaño de las pupilas será de gran ayuda para afrontar la situación precozmente evitando, así, complicaciones que pudieran poner en peligro nuestra salud y bienestar.

Cuándo acudir a urgencias

Se debe buscar atención médica urgente si la midriasis se acompaña de:

• Cefalea muy intensa de inicio brusco (“el peor dolor de cabeza de mi vida”), que puede indicar una hemorragia subaracnoidea o un aneurisma.
• Pérdida de consciencia o confusión.
• Debilidad o parálisis en un lado del cuerpo (posible ictus).
• Dolor ocular intenso con enrojecimiento (posible glaucoma agudo).
• Traumatismo craneal reciente.
• Caída del párpado y desviación del ojo en el mismo lado (parálisis del III par craneal).
• Rigidez de nuca con fiebre (posible meningitis).

Referencias

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• MedlinePlus. (2023). Pupilas dilatadas. Recuperado de https://medlineplus.gov/spanish
• Sociedad Española de Oftalmología (SEO). Urgencias oftalmológicas. Recuperado de https://www.oftalmoseo.com
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