Andropausia: ¿tratamiento hormonal sustitutivo?

La edad se asocia con cambios fisiológicos en todas las esferas del individuo, tanto en hombres como en mujeres. La menopausia se produce por la pérdida de actividad de los folículos ováricos y conlleva la ausencia de menstruación e importantes cambios biológicos en la mujer.

En los hombres, el equivalente sería la denominada «andropausia», aunque la terminología clínica actual prefiere el término hipogonadismo de inicio tardío (late-onset hypogonadism, LOH). A diferencia de la menopausia, no se trata de un cese brusco de la función gonadal, sino de un descenso gradual y progresivo de la producción de testosterona testicular. Existen múltiples estudios que demuestran que con la edad se produce una reducción del tamaño y peso de los testículos, así como una disminución del número de células de Leydig, responsables de la síntesis de testosterona.

Fisiopatología del hipogonadismo de inicio tardío

Además de la afectación gonadal directa, se produce una alteración en el eje hipotálamo-hipofisario que controla la función testicular. Se observa una disminución de la amplitud y frecuencia de los pulsos secretorios de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), lo que configura un hipogonadismo de origen mixto (primario y central). Otras hormonas esteroideas de origen suprarrenal, como la dehidroepiandrosterona (DHEA) y la pregnenolona, también descienden con la edad, contribuyendo al cuadro clínico global.

Manifestaciones clínicas

Esfera sexual

Los cambios más acusados se producen en la actividad sexual. Está comprobado que en varones con hipogonadismo de inicio tardío existe un descenso de la libido, una disminución de la frecuencia de las relaciones sexuales y una reducción de la rigidez de las erecciones. Según el estudio EMAS (European Male Ageing Study), la disminución de la libido, la disfunción eréctil y la reducción de las erecciones matutinas son los tres síntomas sexuales más específicamente asociados a niveles bajos de testosterona.

Composición corporal y función muscular

Se produce un descenso de la fuerza muscular y de la capacidad para el ejercicio físico, en relación con el papel de la testosterona en la síntesis de proteínas musculares. Además, el descenso de testosterona aumenta los niveles de leptina en los varones de edad avanzada. Esta hormona, producida en el tejido adiposo, contribuye a cambios en la composición corporal con aumento de la masa grasa y del peso.

Salud ósea

Existen estudios que demuestran un aumento de fracturas óseas en varones de edad avanzada, en relación con la pérdida de masa ósea (osteoporosis). Se ha confirmado la existencia de receptores de andrógenos en el hueso, aunque el papel de los andrógenos en el mantenimiento de la masa ósea no está tan definido como el de los estrógenos en las mujeres. Ensayos clínicos que emplean testosterona en varones adultos con niveles bajos de esta hormona demuestran un aumento de la densidad mineral ósea.

Función cognitiva y estado de ánimo

En modelos animales se ha comprobado que la administración de testosterona mejora la memoria y la capacidad cognitiva. Los estudios en humanos arrojan resultados más difíciles de evaluar, aunque los cuestionarios de calidad de vida tienden a mejorar en pacientes tratados con testosterona. También se ha descrito una asociación entre niveles bajos de testosterona y síntomas depresivos, fatiga y disminución de la sensación de bienestar.

Perfil cardiovascular

Inicialmente se pensaba que el uso de testosterona aumentaba el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, se ha comprobado que en adultos de edad avanzada no solo no modifica negativamente el perfil lipídico (LDL-colesterol, HDL-colesterol), sino que puede mejorar el flujo de las arterias coronarias. El ensayo TRAVERSE (2023), un estudio aleatorizado con más de 5.000 hombres, confirmó que el tratamiento con testosterona no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con placebo en hombres de mediana y avanzada edad con hipogonadismo y enfermedad cardiovascular preexistente o alto riesgo cardiovascular.

Diagnóstico del hipogonadismo de inicio tardío

El diagnóstico requiere la presencia simultánea de síntomas y signos clínicos compatibles junto con niveles séricos de testosterona inequívocamente bajos, confirmados en al menos dos determinaciones. Según las guías de la EAU y la Endocrine Society:

• La testosterona total debe medirse en ayunas y por la mañana (entre las 7:00 y las 11:00 h), cuando los niveles son más elevados.
• Un nivel de testosterona total inferior a 8 nmol/L (230 ng/dL) se considera diagnóstico de hipogonadismo y generalmente indica necesidad de tratamiento.
• Niveles entre 8 y 12 nmol/L (230-346 ng/dL) constituyen una zona gris en la que debe valorarse la testosterona libre o biodisponible y el contexto clínico.
• Niveles superiores a 12 nmol/L (346 ng/dL) generalmente no requieren tratamiento sustitutivo.
• Debe determinarse también la SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales), LH, FSH y prolactina para establecer la etiología.

Tratamiento de reemplazo con testosterona

El tratamiento de reemplazo con testosterona se emplea desde 1889 (Brown-Séquard), y a lo largo del siglo XX se ha utilizado con resultados muy dispares. Actualmente, las principales guías clínicas (EAU, Endocrine Society, ISSAM) establecen criterios más precisos para su indicación y seguimiento.

Beneficios esperados

El tratamiento con testosterona en el hipogonadismo de inicio tardío puede:

• Mejorar la libido y la función eréctil.
• Aumentar la fuerza muscular y la capacidad para el ejercicio.
• Mejorar la composición corporal, reduciendo la masa grasa.
• Prevenir fracturas óseas al aumentar la densidad mineral ósea.
• Mejorar el estado de ánimo y la sensación de bienestar.
• Probablemente mejorar algunos aspectos de la función cognitiva.

Formulaciones disponibles

Las principales formulaciones de testosterona disponibles en la práctica clínica actual son:

• Gel transdérmico (Testogel, Testim): aplicación diaria, permite un ajuste flexible de la dosis y mantiene niveles estables. Es la formulación de primera elección según la EAU en pacientes de alto riesgo.
• Inyecciones intramusculares de acción prolongada (undecanoato de testosterona; Reandron/Nebido): administración cada 10-14 semanas, cómoda para el paciente, con niveles séricos más estables que los ésteres clásicos.
• Ésteres de testosterona clásicos (enantato, cipionato): inyección intramuscular cada 2-4 semanas, aunque producen fluctuaciones más marcadas en los niveles séricos.
• Parches transdérmicos: alternativa no invasiva, aunque pueden producir reacciones cutáneas locales.

Contraindicaciones

El tratamiento con testosterona está contraindicado en las siguientes situaciones:

• Cáncer de próstata o de mama activo.
• Nódulo prostático palpable no evaluado o PSA elevado sin estudio.
• Hematocrito superior al 54 %.
• Apnea obstructiva del sueño grave no tratada.
• Insuficiencia cardíaca descompensada.
• Infarto de miocardio o ictus en los últimos 6 meses.
• Deseo de fertilidad a corto plazo (la testosterona exógena suprime la espermatogénesis).

Efectos secundarios

Entre los efectos adversos más relevantes se encuentran:

• Eritrocitosis (aumento de glóbulos rojos y del hematocrito), que incrementa la viscosidad sanguínea. Es el efecto adverso más frecuente.
• Ginecomastia (desarrollo de tejido mamario).
• Retención hidrosalina.
• Posible empeoramiento de una apnea del sueño preexistente.

Seguimiento y monitorización

Las guías de la EAU recomiendan un seguimiento estrecho durante el primer año de tratamiento:

• A los 3, 6 y 12 meses, y posteriormente de forma anual, deben monitorizarse:
  • Niveles de testosterona sérica.
  • Hematocrito: si supera el 54 %, se debe ajustar o suspender el tratamiento y valorar la necesidad de flebotomía.
  • PSA (antígeno específico de la próstata): aunque no se ha demostrado que la testosterona cause cáncer de próstata, debe vigilarse. Un aumento del PSA superior a 1,4 ng/mL en 12 meses o por encima de 4 ng/mL requiere evaluación urológica.
  • Perfil hepático.
  • Evaluación de síntomas y respuesta clínica.
• Se recomienda realizar un tacto rectal antes de iniciar el tratamiento y periódicamente durante el seguimiento.

Conclusión

El hipogonadismo de inicio tardío es una entidad clínica bien definida que requiere un diagnóstico riguroso basado en la clínica y la confirmación analítica. El tratamiento de reemplazo con testosterona ha demostrado beneficios significativos en la calidad de vida, la función sexual, la composición corporal y la salud ósea de los varones con déficit confirmado. Las guías internacionales actuales proporcionan un marco claro para la indicación, la selección de la formulación más adecuada y la monitorización segura del tratamiento. La decisión terapéutica debe ser siempre individualizada, sopesando los beneficios frente a los riesgos en cada paciente.

Referencias

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