Menopausia

El climaterio es el periodo que precede a la menopausia, en el que los ovarios sufren unos cambios en su función, consecuencia de los cuales las mujeres empiezan a presentar alteraciones menstruales.

Se denomina menopausia al cese definitivo de las menstruaciones. Se diagnostica de forma retrospectiva tras 12 meses consecutivos sin regla, en ausencia de otras causas médicas. La edad media de aparición en España se sitúa entre los 48 y los 52 años.

Debido al aumento de la esperanza de vida de la mujer en las últimas décadas, un tercio de la población femenina está pasando por este periodo de la menopausia y por las consecuencias que genera la misma. Esto significa que las mujeres vivirán aproximadamente un tercio de su vida en situación de posmenopausia, lo que subraya la importancia de un abordaje integral de esta etapa.

La importancia de este proceso radica en el número importante de enfermedades que se manifiestan al dejar de funcionar los ovarios (osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, hipertensión…), razón por la cual es muy aconsejable un seguimiento médico para afrontar esta etapa en la vida de la mujer.

Etapas del climaterio

Es importante distinguir las distintas fases de este proceso:

• Premenopausia: período que precede a la menopausia, en el que comienzan las irregularidades menstruales y pueden aparecer los primeros síntomas. Puede durar entre 2 y 8 años.
• Menopausia: se define como la última menstruación. Solo se puede confirmar pasados 12 meses sin regla.
• Posmenopausia: período que sigue a la menopausia. Se subdivide en posmenopausia temprana (primeros 5 años) y tardía (a partir de los 5 años tras la menopausia).
• Menopausia precoz o insuficiencia ovárica prematura: cuando la menopausia se produce antes de los 40 años. Afecta aproximadamente al 1 % de las mujeres y requiere una valoración y un manejo específicos.

¿Por qué se produce?

Al nacer, las mujeres tienen un potencial de ovocitos que se irán desarrollando a lo largo de la vida. Poco a poco, el número de estos ovocitos va disminuyendo, hasta llegar un momento en que se agotan, acabándose así la función ovárica propiamente dicha.

Esto implica una disminución de los estrógenos (hormona femenina) circulantes en la sangre y responsables del conjunto de síntomas que las mujeres sufren en este período de su vida. También disminuye la producción de progesterona y, en menor medida, de andrógenos ováricos.

La caída de estrógenos afecta a múltiples órganos y sistemas, ya que existen receptores estrogénicos en prácticamente todos los tejidos del cuerpo: huesos, sistema cardiovascular, cerebro, piel, sistema genitourinario y metabolismo en general.

Síntomas de la menopausia

Los síntomas de la menopausia varían enormemente de una mujer a otra. Algunas mujeres atraviesan esta etapa con molestias mínimas, mientras que otras experimentan síntomas que afectan significativamente a su calidad de vida.

Síntomas vasomotores

Los síntomas que más llaman la atención son, sin duda, los sofocos, que se caracterizan por un aumento de la temperatura corporal, acompañada de rubor facial y sudoración, y que se producen independientemente de la temperatura externa u otra causa justificada (ejercicio, comidas calientes, etc.).

Lo sufren casi el 80 % de las mujeres y aparecen espontáneamente, en la mayoría de los casos. La duración y la frecuencia de los mismos son muy variables e impredecibles. Pueden durar desde unos segundos hasta varios minutos, y su frecuencia puede variar desde uno al día hasta varias decenas. Los sofocos nocturnos (sudoraciones nocturnas) pueden alterar significativamente la calidad del sueño.

Síntomas genitourinarios

A nivel local, en el aparato genital, se suele presentar una sequedad de mucosas que implica un picor (prurito) vulvar y dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales). Esta atrofia vaginal es progresiva y afecta a un porcentaje creciente de mujeres conforme avanza la posmenopausia.

También pueden aparecer síntomas urinarios como urgencia miccional, infecciones urinarias de repetición e incontinencia urinaria, englobados actualmente bajo el término “síndrome genitourinario de la menopausia”.

Síntomas psicológicos y cognitivos

Se pueden presentar alteraciones psíquicas como ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio, dificultad de concentración y pérdida de memoria. También puede observarse una disminución de la libido. Es importante señalar que estos síntomas pueden estar influidos tanto por los cambios hormonales como por factores psicosociales propios de esta etapa vital.

Cambios en la piel y el cabello

La disminución de estrógenos provoca una reducción de la producción de colágeno, lo que se traduce en piel más fina, menos elástica y más propensa a las arrugas. También puede observarse sequedad cutánea y pérdida de cabello.

Aumento de peso y cambios metabólicos

Durante la menopausia se produce frecuentemente un aumento de peso y una redistribución de la grasa corporal, que tiende a acumularse en la zona abdominal. Esto se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y metabólico.

Complicaciones a largo plazo

Osteoporosis

La osteoporosis, como el conjunto de los síntomas de la menopausia, está producida por una disminución de los estrógenos circulantes en sangre. Los estrógenos tienen un efecto protector sobre el hueso, y su déficit acelera la pérdida de masa ósea. Existen una serie de factores de riesgo que pueden presentar una predisposición a padecerla:

• Etnia blanca o asiática
• Delgadez (IMC bajo)
• Vida sedentaria
• Dieta pobre en calcio y vitamina D
• Menopausia precoz
• Tabaquismo
• Consumo excesivo de alcohol
• Antecedentes familiares de fractura osteoporótica

La osteoporosis es uno de los grandes problemas de la menopausia pues, a largo plazo, presenta un alto riesgo de fracturas (especialmente de cadera, vértebras y muñeca), con los consiguientes problemas de movilización en pacientes de edad avanzada. La densitometría ósea (DEXA) es la prueba diagnóstica de referencia para evaluar la masa ósea.

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares, así como el riesgo a padecerlas, aumentan con la menopausia, sobre todo la aterosclerosis y el infarto. Este incremento está basado en una alteración del equilibrio lipídico (que implica aumento del colesterol total, del colesterol LDL y de los triglicéridos, con disminución del colesterol HDL).

Al mismo tiempo se producen alteraciones de la coagulación que, combinadas con el aumento de colesterol, aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Tras la menopausia, la enfermedad cardiovascular se convierte en la primera causa de muerte en mujeres, superando al cáncer.

¿Cómo se diagnostica?

La anamnesis aporta un dato diagnóstico fundamental: alteraciones menstruales con ciclos que se vuelven irregulares (tendencia a espaciarse hasta desaparecer).

Una analítica cuantificando las gonadotrofinas (aumento de la FSH, generalmente por encima de 40 UI/L) y la disminución de estradiol confirma el diagnóstico. Sin embargo, en mujeres mayores de 45 años con clínica compatible, no siempre es necesario realizar analítica para confirmar el diagnóstico.

En la evaluación inicial de una mujer en la menopausia, es recomendable realizar:

• Analítica completa: incluyendo perfil lipídico, glucemia y función tiroidea.
• Densitometría ósea: especialmente en mujeres con factores de riesgo de osteoporosis.
• Mamografía: dentro del programa de cribado del cáncer de mama.
• Citología cervicovaginal: según las recomendaciones de cribado vigentes.
• Control de presión arterial y peso.

Tratamiento de la menopausia

El tratamiento de la menopausia es altamente recomendado ya que permite mejorar la calidad y la expectativa de vida de las mujeres.

Terapia hormonal sustitutiva (THS)

A pesar de existir mujeres que no padecen síntomas a lo largo de la menopausia, el tratamiento hormonal sustitutivo está aconsejado para mujeres con síntomas vasomotores moderados-severos, siempre y cuando no exista contraindicación. La evidencia actual recomienda utilizar la THS a la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo necesario.

El tratamiento hormonal sustitutivo (THS) puede estar basado en estrógenos solos (en los casos de mujeres que no tienen útero) o combinados con progesterona (en aquellas pacientes con útero).

Es muy importante este último detalle pues la administración exclusiva de estrógenos a las mujeres con útero aumenta considerablemente el riesgo de cáncer de endometrio.

Los estrógenos pueden administrarse:

• En comprimidos (uno al día)
• En parches transdérmicos (normalmente uno o dos por semana)
• En gel (diario)
• En implantes (cada 6 meses)

La forma de administración se hará adaptándose a los hábitos de la mujer y teniendo en cuenta algunos parámetros clínicos, pues la vía metabólica de estos estrógenos cambia en función de la vía de administración. La vía transdérmica se considera más segura desde el punto de vista tromboembólico.

La progesterona debe ir asociada a todo tratamiento hormonal estrogénico en las mujeres con útero para evitar el cáncer de endometrio.

Se puede administrar en:

• Comprimidos
• Transdérmico
• Dispositivo intrauterino de levonorgestrel
• Gel vaginal

La pauta de administración podrá ser:

• Cíclica, durante 12 días al mes, al cabo de los cuales la paciente tendrá su menstruación.
• Continua, a lo largo de todo el mes, de tal forma que la paciente estará en amenorrea (sin reglas).

Existen actualmente en el mercado combinaciones de ambos medicamentos en un mismo comprimido o parche.

Beneficios y riesgos de la THS

La decisión de iniciar un tratamiento hormonal debe basarse en una evaluación individualizada de los beneficios y riesgos:

Beneficios:

• Alivio eficaz de los sofocos y sudoraciones nocturnas.
• Prevención de la osteoporosis y reducción del riesgo de fracturas.
• Mejoría de la atrofia genitourinaria.
• Posible efecto protector cardiovascular cuando se inicia en los primeros 10 años tras la menopausia.

Riesgos potenciales:

• Ligero aumento del riesgo de cáncer de mama con el uso prolongado de THS combinada.
• Aumento del riesgo tromboembólico (especialmente con la vía oral).
• Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres mayores.

Otras opciones terapéuticas

Otra alternativa de tratamiento sustitutivo no estrogénico pero con efecto similar es la tibolona, que conserva los efectos beneficiosos del tratamiento estrogénico a largo plazo, pero no provoca sangrado menstrual.

Para mujeres que no pueden o no desean utilizar THS, existen alternativas:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): como la paroxetina, aprobada para el tratamiento de los sofocos.
• Gabapentina y pregabalina: pueden reducir la frecuencia e intensidad de los sofocos.
• Fezolinetant: fármaco de reciente aprobación que actúa sobre los receptores NK3 del hipotálamo para el tratamiento de los sofocos.
• Ospemifeno: indicado para la atrofia vaginal y la dispareunia.
• Tratamiento hormonal local (estrógenos vaginales): muy eficaces para el síndrome genitourinario, con mínima absorción sistémica.

Tratamientos complementarios

Dentro de la categoría de tratamientos más naturales están los fitoestrógenos o la soja. Las isoflavonas de soja son compuestos con estructura similar a los estrógenos que pueden producir un efecto estrogénico débil. La evidencia sobre su eficacia es variable, pero algunos estudios sugieren un beneficio modesto en la reducción de los sofocos.

En los casos de osteoporosis significativa, un THS clásico puede ser insuficiente y hay que asociar tratamientos específicos:

• Bifosfonatos (alendronato, risedronato, zoledronato): inhiben la reabsorción ósea.
• Denosumab: anticuerpo monoclonal que reduce la reabsorción ósea.
• Suplementos de calcio y vitamina D: fundamentales como coadyuvantes.

Contraindicaciones absolutas al THS

Son pocas e incluyen:

• Cáncer de mama actual o antecedente.
• Cáncer de endometrio hormonodependiente.
• Tromboembolismo venoso activo o reciente.
• Enfermedad hepática activa grave.
• Sangrado vaginal de causa no diagnosticada.
• Enfermedad cardiovascular establecida.

Medidas no farmacológicas

Independientemente de que se utilice o no tratamiento hormonal, es fundamental adoptar hábitos de vida saludables durante la menopausia:

• Ejercicio físico regular: al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada, combinada con ejercicios de fuerza 2-3 veces por semana. El ejercicio ayuda a mantener la masa ósea, el peso corporal y la salud cardiovascular.
• Alimentación equilibrada: rica en calcio (1.200 mg/día), vitamina D, frutas, verduras y proteínas. Limitar el consumo de sal, azúcar, grasas saturadas y alcohol.
• Control del peso: especialmente de la grasa abdominal.
• Evitar el tabaco: el tabaquismo adelanta la menopausia y agrava todos sus síntomas y complicaciones.
• Técnicas de relajación: yoga, meditación, respiración profunda y mindfulness pueden ayudar a manejar los sofocos, la ansiedad y el insomnio.
• Mantener una vida social activa: las relaciones sociales contribuyen al bienestar emocional.

¿Cómo puedo evitarla?

No podemos evitarla ya que está causada por un “agotamiento” del ovario que deja de producir ovocitos y se acaba la función ovárica propiamente dicha.

Forma parte de un proceso natural en la vida de toda mujer por el que debe pasar, al igual que lo hizo previamente por la menarquia.

Lo que podemos hacer es actuar sobre los efectos secundarios y minimizarlos, de forma que las consecuencias que la menopausia produce no solo en el nivel físico sino psicológico y, en general, las que repercuten en la calidad de la vida de la mujer, sean disminuidas al máximo.

Referencias

• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Guía de práctica clínica sobre menopausia. Disponible en: https://www.sego.es/
• North American Menopause Society (NAMS). Position Statement on Hormone Therapy. Menopause. 2022.
• MedlinePlus. Menopausia. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/menopause.html
• Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM). Recomendaciones sobre menopausia.
• Organización Mundial de la Salud. Envejecimiento y salud. Disponible en: https://www.who.int/es/
• Manson JE, et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA. 2017;318(10):927-938.