Diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy frecuente en todo el mundo y sobre todo en los países industrializados.

Se trata de un trastorno general del metabolismo que se caracteriza por:

• Una disminución en la secreción de insulina y/o en la acción de la misma, lo que da lugar a un aumento permanente de la glucosa en la sangre (hiperglucemia).
• A largo plazo, la diabetes produce un gran número de lesiones y complicaciones que afectan a casi todos los órganos del cuerpo, pero sobre todo a los riñones, ojos, corazón y sistema nervioso.

¿Por qué se produce?

La Asociación Americana de la Diabetes (ADA), con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estableció la siguiente clasificación de la diabetes:

• Diabetes mellitus tipo 1
• Diabetes mellitus tipo 2
• Diabetes gestacional

Es importante conocer otros conceptos y situaciones que aumentan el riesgo de sufrir diabetes mellitus. Son los llamados trastornos de la regulación de la glucosa, entre los que se encuentran:

• Intolerancia a la glucosa: glucosa en sangre dos horas después del test de tolerancia oral mayor de 140 mg/dl y menor de 200 mg/dl.
• Glucemia basal alterada: glucosa basal en sangre mayor de 110 mg/dl y menor de 126 mg/dl.

Diabetes mellitus tipo 1

Se produce por la destrucción de las células productoras de insulina localizadas en el páncreas, lo que origina una falta absoluta de insulina. Por ello, la administración de esta hormona es fundamental para la supervivencia de estos pacientes.

Puede producirse a cualquier edad, pero es más frecuente en personas jóvenes, generalmente antes de los 30 años. La máxima incidencia se produce entre los 10-12 años en mujeres y los 12-14 años en hombres.

Se suele presentar de forma brusca y se agrava con rapidez si no se toman las medidas adecuadas. Existe pérdida importante de peso.

Diabetes mellitus tipo 2

Es la forma más frecuente de diabetes, representando aproximadamente el 90-95 % de todos los casos.

En este tipo de diabetes sí se produce secreción de insulina, pero esta secreción es escasa o no produce los efectos adecuados (resistencia a la insulina). En algún momento de la evolución de la enfermedad puede ser necesaria la administración de insulina.

Su diagnóstico es más frecuente a partir de los 40 años.

Se asocia a obesidad en un amplio porcentaje de casos. La obesidad es el factor de riesgo más frecuentemente asociado a la diabetes mellitus tipo 2. La pérdida de peso reduce considerablemente el riesgo. Las dietas con exceso de calorías y la falta de ejercicio contribuyen a su desarrollo. También se asocia a hipertensión arterial y dislipemias. Tiene un componente hereditario importante.

Diabetes gestacional

Es aquella alteración en la regulación de la glucosa sanguínea que se detecta por primera vez durante el embarazo, sin que anteriormente hubiera existido ningún tipo de alteración de la misma. Presenta un riesgo elevado de complicaciones tanto para la mujer como para el feto.

Tras el parto se debe controlar rigurosamente la glucosa en sangre para comprobar si se ha normalizado o sigue alterada.

Síntomas de la diabetes

Existen una serie de signos que nos hacen sospechar de diabetes, pero ha de ser un médico el que diagnostique con precisión si existe o no la enfermedad.

Estos signos son:

• Producción de orina en exceso (poliuria).
• Sensación general de cansancio.
• Sed excesiva (polidipsia).
• Pérdida de peso sin perder el apetito.
• Aumento del apetito (polifagia).
• Visión borrosa.

Complicaciones agudas

Las complicaciones agudas que podemos encontrar son:

• Cetoacidosis diabética.
• Síndrome hiperosmolar no cetósico.
• Hipoglucemia.

Complicaciones crónicas

Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus son:

• Retinopatía diabética.
• Nefropatía diabética.
• Neuropatía diabética.
• Macroangiopatía diabética.
• Otras (pie diabético, dermopatía diabética, etc.).

Causas de mortalidad

En la diabetes mellitus tipo 1, la causa más frecuente de mortalidad es la nefropatía. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2, la causa más frecuente de mortalidad son las complicaciones cardiovasculares.

Cetoacidosis diabética

Es una complicación metabólica aguda que requiere tratamiento hospitalario urgente. La cetoacidosis diabética es la manifestación clínica de un exceso de glucosa en la sangre. Se produce una hiperglucemia grave (más de 300 mg/dl), cetosis, diuresis osmótica y deshidratación.

Síntomas: sed, poliuria (secreción abundante de orina), astenia, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hiperventilación, aliento con olor a cetona, sequedad de piel y mucosas, taquicardia e hipotensión. Puede acabar en un coma diabético.

Síndrome hiperosmolar no cetósico

Se caracteriza por hiperglucemia severa (en general, mayor de 500 mg/dl) sin cetoacidosis, que origina deshidratación y disminución del nivel de conciencia e incluso coma. Se debe tratar en el hospital. Se produce sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Se manifiesta con síntomas derivados de la deshidratación y síntomas neurológicos, como disminución del nivel de conciencia, convulsiones y coma.

Hipoglucemia

Es un descenso excesivo del nivel de glucosa en la sangre (generalmente por debajo de 70 mg/dl). Se manifiesta por mareo, sudoración, temblor, debilidad, desorientación e incluso puede producir pérdida de conciencia.

Retinopatía diabética

La diabetes es una de las principales causas de ceguera en los países industrializados y la primera causa en la población en edad laboral. La retinopatía diabética es la complicación crónica más frecuente en la diabetes. Existe una estrecha relación entre la presencia y severidad de la retinopatía y el control de la glucosa. Otros factores de riesgo que influyen en su evolución son la hipertensión arterial y el consumo de tabaco. Debe realizarse un control anual del fondo de ojo por el oftalmólogo.

Tratamiento

• Control estricto de la glucosa.
• Control de la hipertensión arterial y abandono del tabaco.
• Fotocoagulación con láser (reduce la incidencia de ceguera).

Nefropatía diabética

Es la causa principal de mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Se detecta mediante la determinación de albúmina en una muestra de orina (microalbuminuria).

Tratamiento

• Control estricto de la glucosa.
• Control estricto de la hipertensión arterial.

Neuropatía diabética

Se puede producir por diferentes causas: isquemia, alteraciones metabólicas, etc. A los 25 años del diagnóstico, aproximadamente el 50 % de los diabéticos presenta neuropatía.

Tratamiento

• Tratamiento del dolor y de las alteraciones de la sensibilidad.
• Control adecuado de la glucosa. Un control estricto reduce la aparición de neuropatía, así como su progresión y severidad.
• Abstención de tabaco y alcohol.

Macroangiopatía diabética

Es la afectación arterioesclerótica de los vasos de mediano y gran calibre. La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular muy importante, junto con la hipertensión arterial, las dislipemias y el tabaco. Las manifestaciones clínicas fundamentales de la macroangiopatía diabética son:

• Cardiopatía isquémica: principal causa de muerte en la diabetes mellitus tipo 2.
• Enfermedad vascular periférica: el síntoma más frecuente es la claudicación intermitente. Se suele manifestar como un síndrome de isquemia crónica de miembros inferiores.
• Enfermedad cerebrovascular: los accidentes cerebrovasculares en la diabetes suelen estar originados por trombos.

Diagnóstico de la diabetes

Cuando se da uno de los supuestos siguientes, el diagnóstico de diabetes está supeditado a la confirmación de la elevación de la glucosa por encima de los valores señalados en cada caso, al menos en una ocasión más:

• Existen síntomas típicos de diabetes y elevación de la glucemia al azar en plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl.
• La glucemia en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 126 mg/dl.
• La glucemia a las dos horas tras sobrecarga oral de glucosa (75 g) es mayor o igual a 200 mg/dl.
• La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es mayor o igual a 6,5 %.

Para el diagnóstico de la diabetes se utilizan una serie de pruebas que nos ayudan a determinar los niveles de glucosa en el organismo.

Las pruebas más utilizadas son:

• Glucemia basal.
• Curva de glucemia (prueba de tolerancia a la glucosa oral).
• Test de O’Sullivan (diabetes gestacional).
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c).

Otras pruebas son:

• Prueba de tolerancia a glucosa intravenosa: se utiliza cuando hay dudas sobre la absorción de glucosa o cuando se vomita la glucosa oral. Es excepcional.
• Glucosuria: se puede utilizar para el control de la enfermedad, pero no para el diagnóstico.
• Cetonuria: se utiliza en la prevención de la cetoacidosis diabética.
• Fructosamina: refleja el control glucémico de las 2-3 semanas previas.
• Péptido C: permite valorar la reserva de insulina del páncreas.

¿Cómo se trata?

El tratamiento de la diabetes se sustenta en cuatro pilares: dieta, ejercicio físico, educación diabetológica y tratamiento farmacológico.

Dieta

La dieta es el pilar básico del tratamiento, de modo que en muchas ocasiones es la única intervención necesaria. La dieta debe adaptarse al paciente diabético y nunca el diabético a una dieta estándar. Debe ser una dieta equilibrada, variada y atractiva. Los puntos clave son:

• Es imprescindible el adiestramiento en el manejo de tablas de equivalencia de alimentos.
• Restricción de hidratos de carbono de absorción rápida.
• Distribución regular de los hidratos de carbono en las diferentes comidas del día.
• Fraccionamiento en 5-6 comidas diarias.
• Imprescindible en el paciente en tratamiento con insulina o con dosis máximas de antidiabéticos orales (del tipo de sulfonilureas).
• En pacientes con sobrepeso, la dieta será baja en calorías.
• Evitar las grasas de origen animal, el alcohol y el tabaco.

Ejercicio físico

El ejercicio físico aporta múltiples beneficios en el manejo de la diabetes:

• Mejora la sensibilidad a la insulina y puede reducir las necesidades de fármacos.
• Favorece la pérdida de peso y/o contribuye a su mantenimiento.
• Reduce el riesgo cardiovascular: disminuye el colesterol y los triglicéridos, y reduce la presión arterial.

Debe realizarse de forma regular. Está especialmente indicado el ejercicio aeróbico de intensidad moderada, como caminar, nadar o montar en bicicleta, al menos 150 minutos por semana.

Educación diabetológica

Su finalidad es potenciar el autocuidado y la autonomía del paciente diabético. Es una medida que reduce la incidencia de comas diabéticos, de amputaciones y de días de hospitalización.

Tratamiento farmacológico

Insulina

El médico es quien debe indicar su necesidad, la cantidad y la frecuencia a la que debe ser administrada. Está indicada en:

• Todos los pacientes con diabetes tipo 1.
• Algunos pacientes con diabetes tipo 2 debido a fracaso de la dieta y fármacos orales, efectos adversos o contraindicaciones para los antidiabéticos orales.
• Cetonuria y/o pérdida de peso importante.
• De forma transitoria en el embarazo, cirugía, traumatismos y enfermedades graves.
• Infarto agudo de miocardio.
• Cetoacidosis diabética.
• Síndrome hiperosmolar.

Antidiabéticos orales

• Sulfonilureas (glibenclamida, gliclazida, glimepirida): actúan fundamentalmente estimulando la liberación de insulina de las células beta pancreáticas.
• Biguanidas (metformina): aumentan la captación de glucosa por el músculo, disminuyen la absorción intestinal de glucosa y tienen un efecto anorexígeno. La metformina es habitualmente el fármaco de primera elección en la diabetes tipo 2.
• Inhibidores de las alfa-glucosidasas (acarbosa): reducen la absorción de los carbohidratos complejos a nivel del intestino delgado. Cuando se toma solamente este medicamento, no produce hipoglucemias.
• Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina): actúan potenciando el efecto de las incretinas, hormonas que estimulan la secreción de insulina tras las comidas.
• Agonistas del receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida): estimulan la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa y favorecen la pérdida de peso.
• Inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): reducen la reabsorción renal de glucosa, favoreciendo su eliminación por la orina. Además, han demostrado beneficios cardiovasculares y renales.

Prevención de las complicaciones de la diabetes

Para intentar que no aparezcan o que se retrase la aparición de las complicaciones de la diabetes, debemos realizar:

• Un control glucémico estricto.
• Tratamiento adecuado de los factores de riesgo asociados:
  • Hipertensión arterial.
  • Dislipemias.
  • Obesidad.
  • Tabaquismo.

Recomendaciones básicas para una buena pauta de autocontrol

El objetivo básico es promover la responsabilidad y autonomía de los pacientes en el control de su enfermedad.

• Control de peso por el propio paciente.
• Autoexamen de los pies: inspección diaria para detectar lesiones, ampollas o cambios de coloración.
• Autoanálisis: el método de elección es la glucemia capilar. Es un método imprescindible en los pacientes tratados con insulina y recomendable en los pacientes en tratamiento con dieta o antidiabéticos orales. Es el único método que permite detectar hipoglucemias y descompensaciones.
• Control de cetonuria: el paciente debe conocer este método y realizarlo ante enfermedades intercurrentes y/o hiperglucemias severas.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud. Diabetes. OMS, 2023. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2024; 47(Suppl 1).
3. Sociedad Española de Diabetes (SED). Guía de diabetes tipo 2 para clínicos. Disponible en: https://www.sediabetes.org
4. Ministerio de Sanidad. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition. 2021. Disponible en: https://diabetesatlas.org