Varicela: causas, síntomas, tratamiento y vacunación

La varicela es una enfermedad infecciosa muy frecuente y altamente contagiosa causada por el virus varicela-zóster (VVZ). Aunque la incidencia ha disminuido notablemente en los países con programas de vacunación universal, sigue siendo una de las enfermedades infecciosas más comunes de la infancia en países sin cobertura vacunal amplia.

Aunque se trata, en general, de una enfermedad benigna y autolimitada en niños sanos, es importante conocerla por su posible confusión con otras enfermedades exantemáticas, porque puede tener complicaciones graves en ciertos grupos de riesgo y porque, en mujeres embarazadas, puede afectar al feto.

¿Qué es la varicela?

La varicela es una infección primaria causada por el virus varicela-zóster (VVZ), un virus de la familia Herpesviridae. Tras la infección inicial (varicela), el virus permanece latente en los ganglios nerviosos sensoriales de la persona durante toda su vida. En determinadas circunstancias (edad avanzada, inmunodepresión, estrés), el virus puede reactivarse y causar el herpes zóster (también conocido como culebrilla).

La varicela era, hasta la introducción de la vacuna, una enfermedad prácticamente universal: más del 90 % de las personas la padecían antes de los 15 años en los países de clima templado.

¿Por qué se produce?

La varicela está causada por el virus varicela-zóster. El contagio se produce por:

• Vía aérea: a través de las gotículas respiratorias que se expulsan al toser, estornudar o hablar.
• Contacto directo: con el líquido de las vesículas cutáneas del enfermo.

La tasa de contagio es muy elevada: se estima que el 80-90 % de las personas susceptibles que conviven con un enfermo de varicela contraerán la enfermedad. También puede haber epidemias de varicela por contacto con personas que padecen herpes zóster, ya que las lesiones del herpes zóster contienen virus activo.

Periodo de contagio

Los enfermos son contagiosos desde aproximadamente 48 horas antes de la aparición del exantema (las lesiones cutáneas) hasta que todas las vesículas se han transformado en costras (generalmente 5-7 días después del inicio del brote). Es importante destacar que los niños con varicela deben permanecer en su domicilio hasta que todas las lesiones hayan formado costra y no deben asistir al colegio, guardería ni participar en actividades grupales.

No debe intentarse aislar a los hermanos en el hogar, ya que es prácticamente inútil dado el largo periodo de contagio previo a la aparición de las lesiones. Es fundamental que los enfermos eviten el contacto con personas inmunodeprimidas, recién nacidos y mujeres embarazadas que no hayan pasado la enfermedad.

Síntomas de la varicela

Periodo de incubación

El período de incubación de la varicela (tiempo transcurrido entre el contacto con el virus y el comienzo de la enfermedad) es largo, de 10 a 21 días (media de 14 días), por lo que muchas veces se pierde la noción del contagio.

Fase prodrómica

Antes de la aparición de las lesiones cutáneas, puede haber un periodo de 1-2 días con síntomas inespecíficos:

• Febrícula o fiebre moderada (37,5-39 °C).
• Malestar general.
• Dolor de cabeza.
• Pérdida de apetito.
• Dolor abdominal (más frecuente en niños).

En los niños pequeños, este periodo puede pasar desapercibido.

Exantema (erupción cutánea)

El exantema aparece rápidamente y tiene una evolución muy característica. Suele empezar como pequeñas máculas rojas (manchas planas) que evolucionan en horas a pápulas (elevaciones sólidas), luego a vesículas (ampollas con líquido claro, como lágrimas o “gotas de rocío sobre pétalo de rosa”), que posteriormente se oscurecen, se llenan de pus (pústulas) y finalmente se rompen y se forman costras.

Es muy típica la evolución en brotes: las lesiones no aparecen todas al mismo tiempo, sino que unas lo hacen antes que otras. Por eso, es característico encontrar lesiones en diferentes fases evolutivas simultáneamente (máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras). Esta presentación se denomina “exantema en cielo estrellado” y es clave para el diagnóstico.

La distribución del exantema sigue un patrón centrípeto:

• Comienza en el tronco y la cara.
• Se extiende al cuero cabelludo (dato muy importante para el diagnóstico, ya que pocas enfermedades exantemáticas afectan al cuero cabelludo).
• Se extiende a las extremidades, donde las lesiones son menos abundantes.
• Puede afectar a las mucosas (boca, conjuntiva, genitales), donde las vesículas se rompen rápidamente formando úlceras superficiales.

Intensidad variable

La intensidad de la enfermedad varía considerablemente:

• Desde pocas lesiones (10-20) y apenas signos de enfermedad.
• Hasta la aparición de cientos de vesículas con malestar general y fiebre elevada (hasta 39-40 °C).

El picor (prurito) es un síntoma constante y muy molesto, que puede provocar rascado y riesgo de sobreinfección bacteriana de las lesiones.

Varicela en adultos

En el adulto, la varicela es una infección más grave que en el niño. En general:

• La fiebre es más alta y prolongada.
• El exantema es más abundante.
• El malestar general es más intenso.
• Las complicaciones ocurren con más frecuencia.
• El riesgo de neumonía varicelosa es significativamente mayor.

Complicaciones de la varicela

Las complicaciones son más frecuentes en niños menores de 1 año, mayores de 15 años, adultos, embarazadas y personas inmunodeprimidas.

Complicaciones cutáneas

La complicación más común es la infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas, generalmente por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes, favorecida por el rascado. Si este es muy intenso y profundo, pueden quedar cicatrices permanentes.

Complicaciones respiratorias

La neumonía varicelosa es poco frecuente en niños sanos (menos del 1 %), pero afecta al 10-20 % de los adultos. Es la complicación grave más frecuente en adultos y puede ser potencialmente mortal. Los fumadores tienen un riesgo especialmente elevado.

Complicaciones neurológicas

• Cerebelitis (ataxia cerebelosa aguda): es la complicación neurológica más frecuente en niños. Causa inestabilidad al caminar y temblor. Suele ser benigna y autolimitada.
• Encefalitis: muy rara pero grave. Puede causar convulsiones, confusión y alteración del nivel de consciencia.
• Síndrome de Reye: complicación grave con afectación cerebral y hepática, asociada al uso de ácido acetilsalicílico (aspirina) durante la varicela. Por esta razón, nunca se debe administrar aspirina a niños con varicela ni con sospecha de infección vírica.

Otras complicaciones

• Conjuntivitis y queratitis: generalmente benignas.
• Hepatitis: elevación transitoria de las transaminasas (frecuente pero habitualmente asintomática).
• Artritis reactiva: inflamación articular transitoria.
• Púrpura trombocitopénica: trastorno hemorrágico por disminución de plaquetas.
• Fascitis necrotizante: complicación cutánea grave pero excepcional, causada por sobreinfección bacteriana.
• Varicela hemorrágica y varicela bullosa (ampollas grandes): formas graves pero muy raras.

Varicela en el embarazo

La varicela durante el embarazo requiere atención especial:

• Primer trimestre (semanas 1-12): riesgo de síndrome de varicela congénita (1-2 % de los casos), que puede causar cicatrices cutáneas, anomalías oculares, hipoplasia de extremidades, alteraciones del sistema nervioso central y retraso del crecimiento.
• Segundo trimestre (semanas 13-20): el riesgo de síndrome de varicela congénita es menor (< 1 %).
• Tercer trimestre avanzado (a partir de la semana 36): si la madre sufre la varicela 5 días antes o 2 días después del parto, la afectación del recién nacido puede ser muy grave (varicela neonatal), con una mortalidad del 20-30 % sin tratamiento.

La embarazada no inmunizada que ha estado en contacto con un caso de varicela debe recibir inmunoglobulina específica antivaricela-zóster (IGVZ) lo antes posible (idealmente en las primeras 72-96 horas) para prevenir o atenuar la enfermedad.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la varicela se realiza fundamentalmente por la clínica: la presentación del exantema en “cielo estrellado” con lesiones en distintas fases evolutivas, acompañado de fiebre y prurito, en un paciente con antecedente de contacto con un caso, es altamente sugestivo.

Pruebas de confirmación

En casos dudosos o atípicos, se puede confirmar el diagnóstico mediante:

• PCR (reacción en cadena de la polimerasa): detección del ADN viral en el líquido vesicular. Es la prueba más sensible y específica.
• Inmunofluorescencia directa (IFD): detección de antígenos virales en las muestras de lesiones cutáneas.
• Serología: detección de anticuerpos IgM (infección aguda) e IgG (inmunidad previa) frente al VVZ. La determinación de IgG es útil para conocer el estado inmunitario de una persona (si ha pasado la enfermedad o ha sido vacunada).
• Cultivo viral: menos utilizado por su lentitud y menor sensibilidad.

Diagnóstico diferencial

La varicela puede confundirse con:

• Exantema por enterovirus (enfermedad de mano-pie-boca).
• Impétigo (infección cutánea bacteriana).
• Picaduras de insectos.
• Dermatitis herpetiforme.
• Viruela (erradicada, pero relevante como diagnóstico diferencial histórico).
• Herpes simple diseminado.
• Erupciones medicamentosas.

Tratamiento de la varicela

Tratamiento sintomático

El tratamiento en la mayoría de los niños sanos es sintomático, dirigido a aliviar los síntomas:

• Aliviar el picor: antihistamínicos orales (cetirizina, loratadina, dexclorfeniramina) y lociones calmantes como la loción de calamina. Evitar los antihistamínicos tópicos.
• Mantener las uñas cortadas y limpias para minimizar las lesiones por rascado y el riesgo de sobreinfección. En niños pequeños, pueden usarse manoplas.
• Baños diarios: con agua tibia y jabón suave (avena coloidal o jabones antisépticos suaves). Contrariamente al mito popular, el baño no está contraindicado en la varicela; al contrario, ayuda a mantener la piel limpia y reduce el riesgo de infección bacteriana secundaria.
• Cambio frecuente de ropa de cama y ropa interior.
• Control de la fiebre: utilizar paracetamol como antitérmico de elección. Nunca se debe utilizar ácido acetilsalicílico (aspirina) por el riesgo de síndrome de Reye. El ibuprofeno también se desaconseja porque se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones cutáneas graves (fascitis necrotizante) en algunos estudios, aunque la evidencia no es concluyente.

Tratamiento antiviral

El aciclovir es el antiviral de referencia para el tratamiento de la varicela. No está indicado de rutina en niños sanos con varicela leve, pero sí está recomendado en:

• Adolescentes mayores de 13 años y adultos.
• Personas inmunodeprimidas (quimioterapia, VIH, trasplantados).
• Recién nacidos con varicela neonatal.
• Embarazadas (valorando riesgo-beneficio).
• Formas graves de la enfermedad.
• Pacientes con enfermedad cutánea crónica (dermatitis atópica).

La dosis habitual de aciclovir oral en adultos es de 800 mg cinco veces al día durante 5-7 días. En niños, se utiliza una dosis de 20 mg/kg (máximo 800 mg) cuatro veces al día durante 5 días. Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas desde la aparición del exantema, para obtener el máximo beneficio.

En formas graves o en pacientes inmunodeprimidos, se utiliza aciclovir intravenoso en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas.

Tratamiento de las complicaciones

• Infección bacteriana secundaria: antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico) para lesiones aisladas. Antibióticos sistémicos (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas) para infecciones extensas o con signos de celulitis.
• Neumonía varicelosa: aciclovir intravenoso y soporte respiratorio si es necesario.
• Síndrome de Reye: tratamiento de soporte en unidad de cuidados intensivos.

Profilaxis postexposición

En personas no inmunizadas con alto riesgo de complicaciones que hayan estado en contacto con un caso de varicela, se puede administrar:

• Inmunoglobulina específica antivaricela-zóster (IGVZ): dentro de las primeras 72-96 horas tras el contacto. Indicada en embarazadas no inmunizadas, recién nacidos cuyas madres tuvieron varicela periparto, prematuros hospitalizados y personas inmunodeprimidas.
• Vacunación postexposición: la vacuna antivaricela administrada dentro de los 3-5 primeros días tras el contacto puede prevenir la enfermedad o atenuarla significativamente.

Vacunación contra la varicela

La vacuna de la varicela es una vacuna de virus vivos atenuados que ha demostrado ser muy eficaz y segura. Es la mejor estrategia para prevenir la enfermedad y sus complicaciones.

Calendario vacunal en España

En España, la vacuna de la varicela está incluida en el calendario vacunal oficial desde 2016 con dos dosis:

• Primera dosis: a los 15 meses de edad.
• Segunda dosis: a los 3-4 años de edad.

Se recomienda también la vacunación en adolescentes y adultos que no hayan pasado la enfermedad ni hayan sido vacunados previamente (dos dosis separadas al menos 4 semanas).

Eficacia de la vacuna

• Una sola dosis previene el 85 % de las formas de cualquier gravedad y más del 95 % de las formas graves.
• Con dos dosis, la eficacia supera el 95 % para cualquier forma de varicela.
• Los programas de vacunación universal han reducido la incidencia de varicela en más del 90 % en los países que los han implementado.

Contraindicaciones de la vacuna

• Alergia grave a algún componente de la vacuna (neomicina, gelatina).
• Embarazo (se debe evitar el embarazo en las 4 semanas siguientes a la vacunación).
• Inmunodepresión grave (quimioterapia activa, VIH con inmunodepresión severa, tratamiento con altas dosis de corticoides).
• Enfermedad aguda grave en el momento de la vacunación.

Mitos y creencias sobre la varicela

Es importante aclarar algunos conceptos erróneos muy extendidos:

• “Con la varicela está prohibido el baño.” FALSO. El baño es recomendable para mantener la piel limpia y prevenir sobreinfecciones.
• “Los talcos para la piel son imprescindibles.” No necesariamente. Aunque pueden aliviar el picor, tienden a resecar la piel en exceso. Son preferibles las lociones de calamina.
• “La varicela se contagia por terceras personas.” FALSO. Solo se contagia por contacto directo con el enfermo (gotículas respiratorias o líquido vesicular), no a través de personas intermediarias.
• “La varicela se puede repetir.” En la gran mayoría de los casos, NO. La varicela confiere inmunidad de por vida, salvo excepciones rarísimas en personas con inmunodepresión grave. Sin embargo, el virus puede reactivarse como herpes zóster.
• “Si salen pocos granos, puede repetirse.” FALSO. La cantidad de lesiones no influye en la inmunidad adquirida.
• “No es contagiosa antes de que brote.” FALSO. Es contagiosa 24-48 horas antes de la aparición de las lesiones.
• “Si les da el sol pueden sufrir daños.” No les perjudica salir a la calle ni el viento. Sin embargo, se debe evitar la exposición solar directa sobre las lesiones, ya que pueden quedar manchas hipopigmentadas o hiperpigmentadas difíciles de eliminar.
• “Solo afecta a niños.” FALSO. La varicela puede padecer a cualquier edad, incluso recién nacidos y personas mayores, y es más grave en adultos.

Cuándo consultar al médico

Se debe acudir al médico o a urgencias si el niño o adulto con varicela presenta:

• Fiebre alta (> 39 °C) que no responde al paracetamol o que reaparece tras varios días.
• Lesiones cutáneas que se enrojecen, se inflaman o supuran (signos de sobreinfección).
• Dificultad para respirar o tos intensa.
• Dolor de cabeza intenso, vómitos repetidos, rigidez de nuca o confusión.
• Marcha inestable o temblor (ataxia cerebelosa).
• Sangrado por las lesiones o por la boca o la nariz.
• Signos de deshidratación (boca seca, ojos hundidos, orina escasa).
• Si la persona es un recién nacido, una embarazada, un adulto o un paciente inmunodeprimido.

Referencias

1. Asociación Española de Pediatría (AEP). Comité Asesor de Vacunas. Varicela. Manual de vacunas en línea. vacunasaep.org.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Varicella (Chickenpox). cdc.gov.
3. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet. 2006;368(9544):1365-1376.
4. MedlinePlus. Varicela. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. MedlinePlus.
5. Ministerio de Sanidad de España. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida. sanidad.gob.es.
6. Organización Mundial de la Salud (OMS). Varicela y herpes zóster: nota descriptiva. who.int.
7. Marin M, et al. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;56(RR-4):1-40.