Úlcera duodenal: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento

Una úlcera duodenal es una pérdida de sustancia (herida abierta) de la mucosa del duodeno que se extiende, como mínimo, hasta la capa muscular de la mucosa. Junto con la úlcera gástrica, forma parte de lo que se conoce como enfermedad ulcerosa péptica, una de las patologías digestivas más frecuentes. Se estima que entre el 5 y el 10% de la población desarrollará una úlcera péptica a lo largo de su vida.

Esta úlcera puede ser aguda, de corta evolución, o crónica, de mayor duración, en la que es posible observar la reacción fibrosa ante la agresión ácida continuada, que cuando es muy intensa motiva que la úlcera se denomine callosa. La úlcera crónica muestra períodos de reagudización, que alternan con otros de calma. En los períodos agudos, la lesión puede avanzar más allá de la muscular de la mucosa y lesionar la capa muscular y serosa del duodeno y hacerse perforante en la cavidad peritoneal o penetrante en un órgano vecino: páncreas, hígado o colon.

Las úlceras duodenales se encuentran preferentemente en la zona de transición entre mucosa con glándulas pilóricas, propias del antro, con mucosa con glándulas de Brunner, propias del duodeno. Esta zona de transición se localiza más frecuentemente en la primera porción del duodeno (bulbo duodenal), pero también puede hacerlo en el píloro o en la zona prepilórica.

Es más frecuente en el hombre que en la mujer, aunque en los últimos tiempos las diferencias se van reduciendo. Afecta predominantemente entre los 25 y 55 años, con un pico de incidencia entre los 35 y 44 años.

Causas de la úlcera duodenal

Toda úlcera es consecuencia de la ruptura del equilibrio entre los agentes agresivos (fundamentalmente ácido clorhídrico y pepsina) y los mecanismos de defensa de la mucosa (moco, bicarbonato, flujo sanguíneo mucoso, prostaglandinas). En la úlcera duodenal se considera como fundamental el aumento del volumen secretado y de la concentración de ácido.

Helicobacter pylori

H. pylori es el factor más importante que produce úlcera duodenal. Se estima que entre el 90-95% de las úlceras duodenales están asociadas a esta bacteria. H. pylori es un bacilo gramnegativo, microaerófilo, que coloniza la mucosa gástrica y produce una inflamación crónica (gastritis) que favorece la formación de úlceras. La bacteria produce ureasa, que neutraliza el ácido gástrico local, permitiéndole sobrevivir en el ambiente ácido del estómago.

La infección por H. pylori se adquiere generalmente en la infancia, por vía fecal-oral u oral-oral, y persiste toda la vida si no se trata. Afecta a aproximadamente la mitad de la población mundial, aunque solo un 10-20% de los infectados desarrollará úlcera péptica.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, aspirina, etc.) son la segunda causa más frecuente de úlcera duodenal. Actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, que son fundamentales para mantener la integridad de la barrera mucosa. El riesgo aumenta con:

Dosis elevadas de AINE.
Uso prolongado.
Edad avanzada (>65 años).
Uso concomitante de corticoides o anticoagulantes.
Antecedentes de úlcera péptica.
Infección concomitante por H. pylori.

Otros factores asociados

Gastrina sérica: la gastrina basal en estos pacientes es normal, pero secretan más gastrina en respuesta a los alimentos, secretan más ácido a una inyección de gastrina y vacían su estómago más rápidamente.
Factores genéticos: un 20-50% de los pacientes tienen historia familiar de úlcera duodenal. Se relaciona con el grupo sanguíneo O y diversos antígenos de histocompatibilidad.
Tabaquismo: el tabaco duplica el riesgo de úlcera duodenal, retrasa la cicatrización y aumenta las recaídas. Reduce la secreción de bicarbonato duodenal y el flujo sanguíneo mucoso.
Estrés psicológico: aunque por sí solo no causa úlceras, el estrés crónico puede agravar la enfermedad y dificultar la cicatrización.
Alcohol: en grandes cantidades puede dañar la barrera mucosa.
Síndrome de Zollinger-Ellison: un tumor productor de gastrina (gastrinoma) que causa hipersecreción ácida masiva y úlceras múltiples y refractarias al tratamiento convencional.

Otros factores menos frecuentes:

Mastocitosis sistémica.
Síndromes mieloproliferativos con basofilia.
Insuficiencia renal crónica.
Cirrosis hepática.
Trasplante renal.
Hiperparatiroidismo.
EPOC.
Fibrosis quística.
Déficit de alfa-1-antitripsina.

Mecanismos de la ulceración

Las causas específicas de úlcera duodenal incluyen:

Hipersecreción ácida neurogénica (mediada por el nervio vago).
Hipersecreción hormonal de gastrina.
Aumento de la masa de células parietales secretoras de ácido clorhídrico.
Defectuosa neutralización del ácido en el duodeno.
Disminución de la resistencia duodenal: la barrera mucosa puede ser lesionada por agentes mucolíticos, como la aspirina, los corticoides y el alcohol.

Causas de la úlcera duodenal

Síntomas de la úlcera duodenal

El síntoma principal de la úlcera duodenal es el dolor en epigastrio (zona central del abdomen superior, “boca del estómago”). Es un dolor de características muy específicas:

Características del dolor ulceroso

Cronología típica: aparece con el estómago en ayunas (dolor de hambre), se calma con la comida y reaparece a las 2-3 horas de la misma, cuando el vaciamiento gástrico envía ácido al duodeno. Se alivia con la ingestión de alimentos o antiácidos.
Dolor nocturno: es clásico que el enfermo se despierte a las 2 o 3 de la madrugada con dolor que cede con la ingestión de un vaso de leche o de antiácidos, permitiéndole dormir durante el resto de la noche. Este dolor nocturno está presente en el 50-70% de los pacientes.
Periodicidad: al principio la úlcera ocasiona dolor cada 2-3 meses, que luego desaparece, aunque la úlcera persista, para regresar tras un largo período de calma. A medida que la úlcera se cronifica, se alargan los períodos de dolor y se acortan los de calma.
Estacionalidad: por lo general, los períodos de dolor coinciden con la llegada de la primavera y el otoño.
Tipo de dolor: suele ser una sensación de ardor, quemazón, vacío o “hambre dolorosa” en la parte alta del abdomen.

Otros síntomas

Síntomas asociados son:

Sensación de acidez (pirosis).
Náuseas.
Regurgitación ácida.
Eructos frecuentes.
Sensación de plenitud precoz.
Intolerancia para algunos alimentos (jugo de tomate, comidas con especias, alcohol, café, etc.).
Pérdida de peso (en algunos casos).
Anemia ferropénica (por sangrado crónico oculto).

Síntomas de alarma

Los siguientes síntomas sugieren complicaciones y requieren atención médica urgente:

Vómitos con sangre (hematemesis) o vómitos en “posos de café”.
Heces negras y malolientes (melenas): indican sangrado digestivo.
Dolor abdominal súbito, intenso y generalizado: puede indicar perforación.
Vómitos repetidos que impiden la alimentación: pueden indicar estenosis pilórica.
Pérdida de peso significativa e involuntaria.
Disfagia (dificultad para tragar).

Complicaciones de la úlcera duodenal

Si no se trata adecuadamente, la úlcera duodenal puede presentar complicaciones graves:

Hemorragia digestiva alta (HDA): es la complicación más frecuente (15-20% de los casos). Se manifiesta como hematemesis o melenas. La erosión de una arteria por la úlcera (especialmente la arteria gastroduodenal) puede causar una hemorragia masiva.
Perforación: la úlcera atraviesa todas las capas de la pared duodenal y se abre a la cavidad peritoneal, causando peritonitis (abdomen agudo). Requiere cirugía urgente.
Penetración: la úlcera se extiende a un órgano vecino (generalmente el páncreas), causando dolor persistente que se irradia a la espalda y que ya no se alivia con antiácidos.
Estenosis pilórica: la inflamación crónica y la cicatrización pueden estrechar la salida del estómago, causando vómitos postprandiales, distensión abdominal y pérdida de peso.

Diagnóstico de la úlcera duodenal

Tras la sospecha por los síntomas se deben realizar diversos estudios:

Endoscopia digestiva alta (gastroscopia)

Es el método diagnóstico de elección, más seguro y con mayor rendimiento diagnóstico. Permite visualizar directamente la úlcera, determinar su tamaño, localización y características, y tomar biopsias para descartar malignidad (aunque las úlceras duodenales rara vez son malignas, a diferencia de las gástricas) y para detectar H. pylori.

Está indicada cuando:

Sospecha de úlcera duodenal que no es visible radiológicamente.
Deformidad bulbar.
Úlceras demasiado pequeñas o demasiado superficiales que pueden pasar desapercibidas en la radiología.
Si la úlcera duodenal se presenta como hemorragia digestiva alta (HDA), la endoscopia permite además el tratamiento hemostático.
Pacientes mayores de 55 años con síntomas de nueva aparición.
Presencia de síntomas de alarma.

Estudios radiológicos

Los estudios gastroduodenales radiológicos con contraste de doble contraste son una alternativa cuando la endoscopia no está disponible o está contraindicada, aunque su uso ha disminuido mucho.

Detección de Helicobacter pylori

Es fundamental investigar la infección por H. pylori en todo paciente con úlcera duodenal. Los métodos disponibles incluyen:

Test del aliento con urea marcada (C13 o C14): es la prueba no invasiva de referencia. El paciente ingiere urea marcada con carbono; si hay H. pylori, la ureasa bacteriana descompone la urea y el carbono marcado se detecta en el aire espirado.
Antígeno de H. pylori en heces: otra prueba no invasiva con buena sensibilidad y especificidad.
Serología: detecta anticuerpos contra H. pylori, pero no diferencia entre infección activa y pasada.
Biopsia durante la endoscopia: permite el test rápido de la ureasa, el cultivo y el estudio histológico.

Estudios de gastrina sérica

Se solicitan cuando:

Se programa cirugía por úlcera refractaria.
Se sospecha gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison).
Úlceras múltiples o en localización atípica.

Tratamiento de la úlcera duodenal

El tratamiento ha experimentado una revolución en las últimas décadas, pasando de la cirugía como tratamiento principal a la terapia médica altamente eficaz.

Tratamiento de erradicación de H. pylori

Es el pilar fundamental del tratamiento cuando se demuestra la infección. La erradicación de H. pylori cura la úlcera y reduce drásticamente la tasa de recidivas (del 60-80% al 5-10% anual). La terapia cuádruple es actualmente la pauta de primera línea recomendada en España (Conferencia Española de Consenso sobre H. pylori):

Terapia cuádruple con bismuto: inhibidor de la bomba de protones (IBP) + subcitrato de bismuto + metronidazol + tetraciclina, durante 10-14 días.
Terapia cuádruple concomitante: IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol, durante 14 días.

La elección de la pauta depende de las tasas de resistencia locales a los antibióticos.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol) son los fármacos más efectivos para el tratamiento de la úlcera duodenal. Inhiben de forma irreversible la bomba de protones de las células parietales, reduciendo la secreción ácida en más del 90%. La pauta habitual es:

Omeprazol: 20 mg/día durante 4-6 semanas.
Pantoprazol: 40 mg/día durante 4-6 semanas.
Esomeprazol: 20-40 mg/día durante 4-6 semanas.

Otros tratamientos médicos

Antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, famotidina): menos potentes que los IBP, pero útiles como tratamiento de mantenimiento. Nota: la ranitidina fue retirada del mercado en 2020 por contaminación con NDMA.
Antiácidos: útiles utilizados una y tres horas después de las comidas y al acostarse para el alivio sintomático rápido.
Agentes protectores de la mucosa (sucralfato): forman una barrera protectora sobre la úlcera.
Prostaglandinas sintéticas (misoprostol): útiles en la prevención de úlceras por AINE, pero con efectos secundarios (diarrea) que limitan su uso.

Tratamiento quirúrgico

Actualmente se realiza con mucha menor frecuencia que en el pasado, gracias a la eficacia del tratamiento médico. Se indica cuando:

Úlcera duodenal resistente a tratamiento médico correctamente administrado.
Complicaciones agudas: hemorragia masiva que no responde al tratamiento endoscópico, perforación, estenosis pilórica.
Sospecha de malignidad (muy rara en úlcera duodenal).

El procedimiento de elección, cuando es necesario, es la vagotomía supraselectiva o, en caso de úlcera complicada, la vagotomía troncular con piloroplastia o antrectomía.

Prevención de la úlcera duodenal

Medidas generales

Evitar el tabaco: es uno de los factores modificables más importantes.
Moderar el consumo de alcohol.
Evitar el uso prolongado de AINE: si es imprescindible su uso, asociar un IBP como protector gástrico, especialmente en personas de riesgo.
Gestión del estrés: aunque el estrés no causa directamente la úlcera, puede empeorarla. Se recomiendan técnicas de relajación, ejercicio regular y una adecuada higiene del sueño.
Alimentación equilibrada: no existen alimentos específicos que causen úlceras, pero se recomienda evitar aquellos que aumenten el malestar (comidas picantes, café, alcohol).

Gastroprotección

En pacientes que necesitan tomar AINE de forma crónica, se recomienda gastroprotección con IBP si presentan factores de riesgo:

Edad mayor de 65 años.
Antecedentes de úlcera péptica.
Uso concomitante de anticoagulantes, corticoides o antiagregantes.
Enfermedad grave concomitante.

Cuándo acudir al médico

Se debe acudir al médico:

Cuando aparezcan molestias epigástricas que cedan con la ingesta de alimentos y antiácidos.
Cuando dicho dolor le despierte por la noche.
Cuando se observe sangre en vómitos o heces (heces negras y pastosas).
Si los síntomas persisten más de 2 semanas a pesar de tomar antiácidos.
Si hay pérdida de peso involuntaria.
Si aparece dificultad para tragar.

Preguntas frecuentes

¿La úlcera duodenal se cura?

Sí. Con el tratamiento adecuado (erradicación de H. pylori si está presente + IBP), la úlcera duodenal cicatriza en 4-6 semanas en más del 90% de los casos. La erradicación exitosa de H. pylori reduce la recurrencia a menos del 5-10% anual.

¿Qué puedo comer si tengo una úlcera duodenal?

No existe una “dieta para la úlcera” estricta. Se recomienda una alimentación equilibrada, evitando los alimentos que individualmente causen molestias. En general, conviene moderar el consumo de café, alcohol, comidas muy picantes y alimentos muy grasos. Las comidas frecuentes y en pequeñas cantidades pueden ayudar a aliviar los síntomas.

¿La úlcera duodenal puede convertirse en cáncer?

A diferencia de la úlcera gástrica, la úlcera duodenal prácticamente nunca se maligniza. Sin embargo, la infección crónica por H. pylori sí aumenta el riesgo de linfoma gástrico tipo MALT y de adenocarcinoma gástrico (no duodenal), lo cual es otro motivo para erradicar la bacteria.

Referencias

Lanas, A., & Chan, F. K. L. (2017). Peptic ulcer disease. The Lancet, 390(10094), 613-624.
Gisbert, J. P., et al. (2022). V Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterología y Hepatología, 45(5), 392-417.
MedlinePlus. Úlcera duodenal. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/pepticulcer.html
Malfertheiner, P., et al. (2022). Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 71(9), 1724-1762.
Mayo Clinic. Úlcera péptica. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/peptic-ulcer
Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD). Guía de práctica clínica sobre enfermedad ulcerosa péptica.

Úlcera duodenal: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento