Tularemia: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La tularemia es una enfermedad infecciosa zoonótica causada por la bacteria Francisella tularensis, que afecta principalmente a mamíferos salvajes y puede transmitirse al ser humano. Es más frecuente en el hemisferio norte, entre los 30 y 71° de latitud norte, y se presenta por brotes esporádicos, afectando a personas de todas las edades y sexos. En España, se declararon varios brotes importantes, especialmente en Castilla y León, lo que ha hecho que sea una enfermedad de declaración obligatoria.

La tularemia está considerada como un potencial agente de bioterrorismo (categoría A por los CDC) debido a su alta infectividad y la facilidad de diseminación por aerosoles.

Causas de la tularemia

Es producida por la Francisella tularensis, un cocobacilo corto, gramnegativo, pleomórfico, intracelular facultativo, que no forma esporas. Se distinguen dos subespecies principales:

• F. tularensis subsp. tularensis (tipo A): más virulenta, predominante en América del Norte. Mortalidad sin tratamiento del 5-15%.
• F. tularensis subsp. holarctica (tipo B): menos virulenta, predominante en Europa y Asia. Es la subespecie presente en España.

Vías de transmisión

Se transmite al hombre por:

• Picaduras de artrópodos: garrapatas (principal vector en España), tábanos, mosquitos y piojos.
• Contacto directo con animales infectados o sus carcasas, a través de la piel intacta o lesionada.
• Inhalación de aerosoles contaminados (polvo de heno, paja, tierra).
• Ingestión de alimentos o agua contaminada.
• Mordedura o arañazo de animales domésticos (perros o gatos) que hayan ingerido un roedor infectado.

Necesita una dosis infectante muy baja, de menos de 10-50 microorganismos por vía respiratoria o intradérmica, lo que la convierte en una de las bacterias más infectivas conocidas.

Reservorios y vectores

La mayor parte de las veces se adquiere por contacto con conejos, liebres o garrapatas infectados. También pueden infectarse otros mamíferos como ardillas, ratas almizcleras, tejones, ciervos y roedores en general. En España, la liebre y el topillo campesino han sido los principales reservorios implicados en brotes epidémicos.

El vector habitual es la garrapata o el tábano. Hay que considerar que la garrapata puede actuar también como reservorio, al transmitirlo a su descendencia por vía transovárica, lo que permite que la bacteria se mantenga en el medio ambiente durante largos periodos.

La Francisella tularensis infecta a los órganos del sistema reticuloendotelial y produce granulomas caseificantes y abscesos, que confieren inmunidad duradera de tipo celular.

No se transmite de persona a persona, por lo que no es necesario el aislamiento del paciente.

Síntomas de la tularemia

Tras un período de incubación de 2-5 días (rango: 1-14 días), aparece fiebre alta (38-40 °C), malestar general, escalofríos, cefalea, mialgias y fatiga intensa.

Existen distintas formas clínicas según la puerta de entrada:

Tularemia ulceroglandular

Representa el 70-80% de los casos de tularemia. Se origina por inoculación a través de la piel (picadura de garrapata, contacto con animal infectado). Se produce una pápula local que se necrosa y se ulcera, formando una úlcera con centro necrótico y bordes elevados. Los ganglios linfáticos regionales aparecen tumefactos y dolorosos, y pueden supurar.

Tularemia glandular

Representa el 5-10% de los casos. El cuadro clínico es similar al anterior, con linfadenopatía dolorosa, pero sin úlcera visible en la piel. Se presume que la puerta de entrada existe pero no se identifica.

Tularemia oculoglandular

Representa el 1-2% de los casos. Se origina por tocar la conjuntiva con el dedo infectado o al llegar una gotícula al ojo. Aparece conjuntivitis purulenta dolorosa que origina lesiones granulomatosas amarillentas en párpados y adenopatías preauriculares. Puede causar daño ocular permanente si no se trata.

Tularemia tifoidea

Representa el 5-15% de los casos. Se origina por inoculación directa, por vía digestiva o respiratoria. La clínica asemeja fiebre tifoidea, con manifestaciones abdominales (diarrea, vómitos, dolor abdominal) y fiebre prolongada. Puede causar sepsis y fallo multiorgánico. Es la forma con mayor mortalidad.

Tularemia pulmonar (neumónica)

Se origina por inhalación de aerosoles y por siembra tras diseminación bacteriémica en pacientes con alguna de las otras formas clínicas de tularemia. Es la forma más grave junto con la tifoidea, con neumonía bilateral, derrame pleural e insuficiencia respiratoria. Es la forma más temida en un contexto de bioterrorismo.

Tularemia orofaríngea

Origina un cuadro clínico de faringoamigdalitis aguda o membranosa, con fiebre y adenopatías cervicales. Se adquiere por ingestión de agua o alimentos contaminados. Puede confundirse con amigdalitis estreptocócica o mononucleosis infecciosa.

Diagnóstico de la tularemia

[caption id=“attachment_1895” align=“aligncenter” width=“750”] Francisella tularensis[/caption]

Debido a que es una enfermedad poco frecuente y a que la Francisella tularensis tiene requerimientos especiales de crecimiento, es necesario informar al laboratorio de la sospecha de la misma. El manejo de esta bacteria en el laboratorio requiere medidas de bioseguridad nivel 3 (BSL-3) por su alta infectividad.

Cultivo microbiológico

El cultivo de este microorganismo requiere agar sangre con glucosa y cisteína o cistina, y caldo tioglicolato a 37 °C en aerobiosis. A las 24-48 horas, las colonias son opacas, lisas y pequeñas. Puede recurrirse a medios de cultivo con penicilina y polimixina B para inhibir la flora acompañante. Sin embargo, la sensibilidad del cultivo es baja (10-30%).

Serología

Es el método diagnóstico más utilizado en la práctica clínica. Los anticuerpos aparecen al cabo de una semana y se encuentran títulos positivos en 50-70% de los casos al cabo de dos semanas. Son significativos títulos de 1/80 o 1/160. Se confirma el diagnóstico con un aumento de al menos cuatro veces el título entre dos muestras de suero separadas dos semanas aproximadamente. Los anticuerpos también pueden reaccionar con la Brucella (reacción cruzada), y deben someterse los sueros a un proceso de absorción de aglutininas.

PCR

Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han mejorado significativamente el diagnóstico de la tularemia, permitiendo la detección rápida y específica de ADN de F. tularensis en muestras clínicas (úlceras, ganglios, sangre, esputo).

Test cutáneo

La Francisella es un parásito intracelular facultativo del sistema reticuloendotelial, y origina un estado de inmunidad mediada por células, que puede detectarse mediante un test cutáneo (similar al Mantoux). Se positiviza precozmente, antes que la serología.

Diagnóstico diferencial

La tularemia debe diferenciarse de otras enfermedades que pueden presentarse de forma similar:

• Enfermedad por arañazo de gato.
• Peste bubónica.
• Brucelosis.
• Esporotricosis.
• Linfoma.
• Mononucleosis infecciosa (en la forma orofaríngea).

Tratamiento de la tularemia

El tratamiento de elección son los aminoglucósidos:

• Gentamicina: 5 mg/kg/día vía intravenosa, repartidos en 1-3 dosis, durante 10-14 días. Es el fármaco de primera elección más accesible.
• Estreptomicina: 15-20 mg/kg/día intramuscular, durante 10-14 días. Es el tratamiento clásico, aunque su disponibilidad es limitada actualmente.

Alternativas terapéuticas

• Doxiciclina: 100 mg cada 12 horas, vía oral, durante 14-21 días. Es una buena alternativa oral, pero presenta mayor tasa de recaídas (hasta un 10-15%).
• Ciprofloxacino: 500-750 mg cada 12 horas, vía oral, durante 14 días. Es una alternativa eficaz con buena tolerancia.
• Cloranfenicol: puede usarse en meningitis tularémica por su buena penetración en el SNC, pero presenta efectos secundarios importantes.

El cloranfenicol y las tetraciclinas presentan mayor número de recaídas que los aminoglucósidos, por lo que su uso debe reservarse para situaciones en las que no sea posible utilizar los fármacos de primera línea.

Con tratamiento adecuado, la mortalidad de la tularemia es inferior al 1-2%. Sin tratamiento, la mortalidad de la forma tifoidea puede alcanzar el 30-60%.

Prevención de la tularemia

Medidas de protección individual

Es importante el uso de guantes de goma y la protección ocular cuando se manipulan mamíferos salvajes potencialmente infectados o cuando se trabaja en el campo en zonas endémicas.

Hay que eliminar de forma rápida las garrapatas: revisar el cuerpo tras actividades al aire libre, usar ropa de manga larga y pantalón largo, y aplicar repelentes de insectos que contengan DEET o permetrina.

Vacunación

Existe una vacuna atenuada administrada por escarificación, desarrollada en la antigua Unión Soviética (cepa LVS), indicada para trabajadores de laboratorio y personas que no pueden evitar el contacto con los animales infectados. Confiere protección parcial, reduciendo la gravedad de la enfermedad más que impidiendo la infección. No está disponible de forma rutinaria en España.

Medidas preventivas generales

• Educación sanitaria sobre los riesgos de manipulación de animales salvajes.
• Protección pasiva (guantes, mascarillas) al manipular animales potencialmente infectados.
• Lucha contra los artrópodos vectores (garrapatas, tábanos).
• No beber agua de fuentes naturales sin tratar.
• Cocinar adecuadamente la carne de caza.
• Control de poblaciones de roedores.

Tularemia en España

En España, la tularemia es una enfermedad de declaración obligatoria desde 1997. Los principales brotes se han producido en Castilla y León, asociados a:

• Contacto con liebres (epidemias de los años 1997-1998 y 2007-2008).
• Plagas de topillos campesinos (Microtus arvalis), que actuaron como reservorio en los brotes de 2007-2008 y 2014.
• Pesca de cangrejos en aguas contaminadas.

La subespecie circulante en España es F. tularensis subsp. holarctica (tipo B), que generalmente produce formas menos graves que el tipo A norteamericano.

Cuándo acudir al médico

Se debe acudir al médico cuando se presenten los síntomas ya descritos, especialmente si:

• Se ha tenido contacto reciente con animales salvajes (caza, despellejamiento, manipulación de carcasas).
• Se ha sufrido una picadura de garrapata en zona endémica.
• Se trabaja con animales potencialmente contagiosos.
• Aparece una úlcera cutánea acompañada de ganglios inflamados y fiebre.

Si se trabaja con animales potencialmente contagiosos, es recomendable consultar al médico acerca de la vacuna para prevenir el contagio.

Referencias

• Organización Mundial de la Salud (OMS). Tularaemia. https://www.who.int/health-topics/tularaemia
• MedlinePlus. Tularemia. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/tularemia.html
• Dennis, D. T., et al. (2001). Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA, 285(21), 2763-2773.
• Maurin, M., & Gyuranecz, M. (2016). Tularaemia: clinical aspects in Europe. The Lancet Infectious Diseases, 16(1), 113-124.
• Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Instituto de Salud Carlos III. Vigilancia epidemiológica de la tularemia en España.
• Ministerio de Sanidad de España. Protocolo de vigilancia de tularemia.