Sida

El sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es una afectación del sistema inmunitario debida a la infección por un virus, el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).

La inmunosupresión da lugar a la posible infección por microorganismos que en condiciones normales no producirían ninguna patología, denominados patógenos oportunistas. A esta fase, que generalmente coincide con niveles de linfocitos CD4 inferiores a 200/mm³, se la denomina sida. Las infecciones oportunistas más frecuentes son producidas por:

• Bacterias: tuberculosis, sífilis…
• Virus: citomegalovirus, herpes simple, varicela-zóster…
• Protozoos: neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente conocido como Pneumocystis carinii), toxoplasmosis, leishmaniasis, diarreas crónicas por Cryptosporidium o Isospora…
• Hongos: candidiasis, criptococosis…

Según datos de ONUSIDA, a finales de 2023 había aproximadamente 39,9 millones de personas viviendo con el VIH en todo el mundo. Desde el inicio de la pandemia, se estima que más de 85 millones de personas se han infectado y alrededor de 40 millones han fallecido por causas relacionadas con el sida. Gracias a los avances en el tratamiento antirretroviral, la mortalidad se ha reducido drásticamente en las últimas dos décadas.

¿Qué es el VIH y en qué se diferencia del sida?

Es fundamental distinguir entre VIH y sida, ya que no son lo mismo:

• VIH (virus de la inmunodeficiencia humana): es el virus que causa la infección. Una persona puede vivir con el VIH durante años o décadas sin desarrollar sida, especialmente si recibe tratamiento antirretroviral.
• Sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida): es la fase más avanzada de la infección por VIH, en la que el sistema inmunitario está gravemente deteriorado y aparecen infecciones oportunistas o ciertos tipos de cáncer.

Con el tratamiento antirretroviral actual, muchas personas con VIH nunca llegan a desarrollar sida y pueden tener una esperanza de vida similar a la de la población general.

¿Por qué se produce?

El sida está producido por un retrovirus humano denominado VIH. Existen dos tipos, VIH-1 y VIH-2, aunque el más frecuente en el mundo es el VIH-1. El VIH-2 es menos virulento, progresa más lentamente y se encuentra principalmente en África Occidental.

El VIH contiene como material genético ARN y proteínas, que son las que permiten su reproducción. Entre ellas, las más importantes, porque sobre ellas inciden la mayoría de los tratamientos contra el VIH, son: la transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa.

Una vez que el virus penetra en el organismo, se une de forma específica a un tipo de receptor presente en las células del sistema inmunitario, fundamentalmente en los linfocitos CD4, y penetra en ellos utilizando los correceptores CCR5 o CXCR4. En este momento, la infección puede permanecer latente, es decir, sin producir ningún tipo de sintomatología, mientras el virus no se replique. Una vez que empieza a multiplicarse, necesita y utiliza la maquinaria genética del linfocito. De esta forma llega a destruirlo y se produce la salida al exterior de gran número de nuevos virus, denominados viriones, que extenderán la infección a otras células. A medida que el virus sigue infectando las células va disminuyendo la capacidad inmunitaria de defensa del individuo infectado, hasta casi desaparecer en las últimas etapas de la enfermedad si no se recibe tratamiento.

Fases de la infección por VIH

La infección por VIH, sin tratamiento, progresa a través de varias fases:

Fase aguda (infección primaria)

Se produce entre 2 y 6 semanas después de la infección. Algunos pacientes sufren un cuadro agudo similar a la mononucleosis infecciosa, con fiebre, faringitis, adenopatías, exantema cutáneo, cefalea, mialgias y, en ocasiones, úlceras orales o genitales. En esta fase, la carga viral es muy elevada y el riesgo de transmisión es alto. Sin embargo, muchas personas no experimentan síntomas o los confunden con una gripe común.

Fase de latencia clínica (infección crónica asintomática)

Tras la fase aguda, el paciente permanece generalmente asintomático durante años (una media de 8-10 años sin tratamiento). Durante este periodo, el virus continúa replicándose y destruyendo linfocitos CD4 de forma gradual. Pueden aparecer manifestaciones menores como febrícula, aftas bucales de repetición, pérdida de peso progresiva, adenopatías generalizadas y candidiasis orofaríngea.

Fase sida

Cuando el recuento de linfocitos CD4 cae por debajo de 200/mm³ o aparecen infecciones oportunistas definitorias de sida, se alcanza esta fase. Las manifestaciones más frecuentes incluyen:

• Infecciones oportunistas: neumonía por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmosis cerebral, tuberculosis diseminada, candidiasis esofágica, retinitis por citomegalovirus, criptococosis meníngea.
• Neoplasias asociadas: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin, carcinoma de cérvix invasivo.
• Alteraciones neurológicas: encefalopatía por VIH (complejo demencia-sida), leucoencefalopatía multifocal progresiva.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la infección por VIH solo puede establecerse de modo definitivo por métodos de laboratorio. Las pruebas se realizan con un análisis de sangre y pueden clasificarse en:

• Pruebas de cribado (screening): los métodos más utilizados son las pruebas de cuarta generación (antígeno/anticuerpo), que detectan tanto anticuerpos anti-VIH como el antígeno p24, lo que permite un diagnóstico más precoz. Los antiguos métodos EIA y ELISA han evolucionado significativamente.
• Pruebas de confirmación: el método de referencia ha sido tradicionalmente el Western Blot, aunque actualmente se utilizan también pruebas de diferenciación de anticuerpos VIH-1/VIH-2 y pruebas de carga viral mediante PCR.
• Pruebas rápidas: permiten obtener resultados en menos de 30 minutos a partir de una gota de sangre o de fluido oral. Son muy útiles en entornos con acceso limitado a laboratorios.
• Autotest (autoprueba): en España, desde 2017, se pueden adquirir en farmacias sin receta pruebas de autodiagnóstico del VIH, facilitando el acceso al diagnóstico.

Es importante tener en cuenta el periodo ventana, que es el tiempo que transcurre entre la infección y el momento en que las pruebas son capaces de detectarla. Con las pruebas de cuarta generación, este periodo se ha reducido a unas 2-4 semanas, aunque para mayor seguridad se recomienda repetir la prueba a los 3 meses de la posible exposición.

Se estima que en España hay aproximadamente 150.000 personas viviendo con el VIH, de las cuales entre un 10 % y un 13 % desconoce su estado serológico. El diagnóstico tardío sigue siendo un problema significativo, ya que alrededor del 47 % de los nuevos diagnósticos se realizan de forma tardía (CD4 < 350/mm³).

Tratamiento del VIH

Tratamiento antirretroviral (TAR)

El enfoque del tratamiento del VIH ha cambiado radicalmente en las últimas décadas. El tratamiento antirretroviral actual se basa en la combinación de varios fármacos que actúan sobre diferentes dianas del ciclo vital del virus:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIAN): tenofovir, emtricitabina, lamivudina, abacavir.
• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN): rilpivirina, doravirina, efavirenz.
• Inhibidores de la proteasa (IP): darunavir (potenciado con ritonavir o cobicistat).
• Inhibidores de la integrasa (INI): dolutegravir, bictegravir, cabotegravir. Son actualmente los fármacos de primera línea por su alta eficacia, buena tolerabilidad y alta barrera a resistencias.
• Inhibidores de la entrada: maraviroc, enfuvirtida, fostemsavir, lenacapavir.

El tratamiento estándar actual consiste generalmente en la combinación de dos o tres fármacos, frecuentemente en un solo comprimido diario. Los regímenes más utilizados combinan un inhibidor de la integrasa con uno o dos ITIAN. También existen tratamientos inyectables de acción prolongada (cabotegravir + rilpivirina), que se administran cada uno o dos meses.

Objetivos del tratamiento

El objetivo principal es conseguir una carga viral indetectable (inferior a 50 copias/ml) de forma sostenida. Cuando se logra, el sistema inmunitario se recupera, se reducen las complicaciones y, lo que es muy importante, se elimina prácticamente la posibilidad de transmisión sexual del virus (concepto conocido como I=I: indetectable = intransmisible).

Es fundamental que el paciente comprenda que el tratamiento es crónico pero que, con un buen cumplimiento, las personas con VIH pueden tener una esperanza y calidad de vida similar a la de la población general.

Efectos secundarios

Los tratamientos actuales son mucho mejor tolerados que los antiguos. Sin embargo, pueden producir efectos como:

• Trastornos gastrointestinales (náuseas, diarrea)
• Cefalea
• Insomnio o alteraciones del sueño
• Aumento de peso (especialmente con algunos inhibidores de la integrasa)
• Alteraciones metabólicas a largo plazo (dislipidemia, resistencia insulínica)

Es importante que el paciente comunique cualquier efecto adverso a su equipo médico para valorar posibles ajustes del tratamiento.

Prevención de la infección por VIH

Vías de transmisión

El VIH se transmite por tres vías principales:

Transmisión sexual: es la vía de transmisión más frecuente a nivel mundial. El virus se encuentra en el semen, las secreciones vaginales y la sangre. Las prácticas de mayor riesgo son el coito anal receptivo sin preservativo, seguido del coito vaginal y, con menor frecuencia, el sexo oral.

Contacto con sangre infectada: se debe tener especial precaución en trabajadores sanitarios, investigadores y personal de limpieza que tengan contacto con sangre humana. El uso de guantes y el desecho adecuado de material cortopunzante son medidas esenciales. En el caso de personas que se inyectan drogas, no se deben compartir jeringuillas ni material de inyección.

Transmisión vertical (de madre a hijo): puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia. Con el tratamiento antirretroviral adecuado durante el embarazo y el parto, la tasa de transmisión se reduce a menos del 1 %. La lactancia materna está contraindicada en países donde existen alternativas seguras de alimentación.

Métodos de prevención

• Preservativo: sigue siendo el método barrera más eficaz para prevenir la transmisión sexual del VIH y otras ITS.
• Profilaxis preexposición (PrEP): consiste en la toma de antirretrovirales (generalmente tenofovir/emtricitabina) por personas VIH negativas con alto riesgo de infección. Tiene una eficacia superior al 99 % cuando se toma correctamente. En España está financiada por el Sistema Nacional de Salud desde 2019.
• Profilaxis postexposición (PEP): consiste en iniciar tratamiento antirretroviral dentro de las primeras 72 horas (idealmente en las primeras 4) tras una exposición de riesgo. Se mantiene durante 28 días.
• Tratamiento como prevención (TasP): las personas con VIH que mantienen una carga viral indetectable gracias al tratamiento no transmiten el virus por vía sexual (I=I).
• Circuncisión masculina: ha demostrado reducir el riesgo de adquisición del VIH en varones heterosexuales en un 50-60 %, según estudios realizados en África.
• Programas de reducción de daños: intercambio de jeringuillas y salas de consumo supervisado para personas que se inyectan drogas.

Vivir con VIH hoy

Gracias a los avances en el tratamiento antirretroviral, el VIH ha pasado de ser una enfermedad mortal a una enfermedad crónica controlable. Las personas que reciben tratamiento y mantienen una carga viral indetectable pueden:

• Tener una esperanza de vida similar a la de la población general
• Mantener relaciones sexuales sin riesgo de transmisión (I=I)
• Tener hijos sin transmitir el virus
• Llevar una vida laboral y social plena

Sin embargo, persisten retos importantes como el estigma social, que sigue afectando significativamente a la calidad de vida de las personas con VIH y que, en muchos casos, retrasa el diagnóstico y el inicio del tratamiento.

Cuándo consultar con un médico

Es recomendable realizar una prueba del VIH en las siguientes situaciones:

• Tras una relación sexual de riesgo (sin preservativo con pareja de estado serológico desconocido)
• Tras compartir material de inyección
• Si se ha sufrido una agresión sexual
• En el contexto de un embarazo o planificación del mismo
• Si se presenta un cuadro clínico compatible con infección aguda por VIH
• De forma rutinaria, al menos una vez en la vida, según recomendaciones de salud pública

La prueba del VIH es confidencial, voluntaria y, en el sistema público de salud, gratuita. También existen pruebas rápidas en centros comunitarios y farmacias.

Referencias

• ONUSIDA. (2024). Hoja informativa — Estadísticas mundiales sobre el VIH. https://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet
• Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad de España. https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/home.htm
• Panel de expertos de GeSIDA y Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral. https://gesida-seimc.org/
• MedlinePlus. VIH/sida. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/hivaids.html
• Rodger, A. J., et al. (2019). Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. The Lancet, 393(10189), 2428-2438. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31056293/