Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de base autoinmune en la que existe una alteración en la multiplicación y diferenciación de las células cutáneas. Se caracteriza por la aparición de placas rojas cubiertas de escamas blanquecinas, que pueden provocar picor, dolor y un impacto significativo en la calidad de vida del paciente.

Aproximadamente un 30 % de los que la padecen tienen familiares afectados, lo que refleja el importante componente genético de la enfermedad. Se acepta que existen genes que predisponen a padecer la enfermedad y estímulos (traumatismos, infecciones, medicamentos, cambios climáticos y estrés emocional) que hacen que aparezca o sea más intenso un brote.

¿Qué es la psoriasis y por qué se produce?

La psoriasis afecta aproximadamente al 2-3 % de la población mundial, lo que supone más de 125 millones de personas. En España, se estima que afecta a más de un millón de personas. Puede comenzar a cualquier edad, aunque presenta dos picos de incidencia: uno entre los 15 y 25 años y otro entre los 50 y 60 años.

En condiciones normales, las células de la piel (queratinocitos) se renuevan cada 28-30 días. En la psoriasis, este proceso se acelera drásticamente, produciéndose el recambio celular en tan solo 3-5 días. Esta hiperproliferación, combinada con una respuesta inflamatoria mediada por el sistema inmunitario, da lugar a las características placas psoriásicas.

Fisiopatología

La psoriasis se considera actualmente una enfermedad sistémica inflamatoria mediada por el sistema inmunitario, en la que desempeñan un papel central los linfocitos T, las citoquinas proinflamatorias (especialmente TNF-alfa, IL-17 e IL-23) y la interacción entre el sistema inmunitario innato y adaptativo. Esta comprensión ha sido fundamental para el desarrollo de los nuevos tratamientos biológicos.

Factores desencadenantes

Aunque la predisposición genética es necesaria, diversos factores ambientales pueden desencadenar o empeorar la psoriasis:

Infecciones: especialmente la amigdalitis estreptocócica, que frecuentemente precede a la psoriasis guttata en niños y adolescentes.
Traumatismos cutáneos: el fenómeno de Koebner consiste en la aparición de lesiones psoriásicas en zonas de piel previamente sana que han sufrido un traumatismo (rascado, quemadura solar, tatuajes, cirugía).
Estrés emocional: uno de los desencadenantes más frecuentes, tanto para el inicio de la enfermedad como para los brotes.
Medicamentos: betabloqueantes, litio, antipalúdicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la retirada brusca de corticoides sistémicos.
Factores climáticos: la psoriasis suele mejorar con el sol y empeorar en invierno, con el frío y la sequedad ambiental.
Tabaco y alcohol: se asocian a mayor gravedad y peor respuesta al tratamiento.
Obesidad: el exceso de peso se relaciona con mayor riesgo de psoriasis y menor eficacia de los tratamientos.

Tipos de psoriasis

Existen muchas formas clínicas de psoriasis. Son característicos los brotes repetidos de pápulas y placas eritematosas bien delimitadas cubiertas por varias capas de escamas finas y nacaradas de gran tamaño.

Psoriasis en placas (vulgar)

Es la forma más frecuente (80-90 % de los casos). Aparece en codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbosacra y zona periumbilical. Las placas pueden ser de tamaño variable:

En pequeñas placas: lesiones de menos de 3 cm. Aparece característicamente en codos, rodillas y cuero cabelludo.
En grandes placas: las lesiones, de más de 3 cm de diámetro, se localizan además en la región lumbosacra y pueden confluir formando extensas áreas afectadas.

Psoriasis guttata (en gotas)

Lesiones muy pequeñas (de menos de 1 cm de diámetro) distribuidas por el tronco y las extremidades. Es más frecuente en niños y adolescentes y suele desencadenarse por una infección respiratoria (generalmente una amigdalitis estreptocócica). En muchos casos se resuelve espontáneamente en semanas o meses, aunque puede evolucionar a psoriasis en placas.

Psoriasis invertida (flexural)

Lesiones localizadas exclusivamente en los pliegues de la piel (axilas, ingles, pliegue submamario, pliegue interglúteo). Las placas suelen ser lisas, brillantes y de color rojo intenso, sin las escamas típicas, debido a la humedad de estas zonas.

Psoriasis palmoplantar

Afecta a palmas de las manos y plantas de los pies. Puede ser muy incapacitante debido al dolor, las fisuras y la dificultad para realizar actividades cotidianas.

Eritrodermia psoriásica

Se afecta toda o prácticamente toda la superficie cutánea (más del 90 %). Es una forma potencialmente grave que puede causar alteraciones de la termorregulación, deshidratación e infecciones secundarias. Requiere atención médica urgente y, en muchos casos, hospitalización.

Psoriasis pustulosa

Generalizada (tipo Von Zumbusch): produce una erupción eritematosa generalizada con pústulas estériles pequeñísimas. Se asocia a malestar general, fiebre elevada y puede afectar a las articulaciones. Es una urgencia dermatológica.
Acropustulosis: aparecen pústulas sobre las placas de psoriasis localizadas en los dedos, con afectación grave de las uñas. Puede ser extremadamente dolorosa y limitar la funcionalidad de las manos.

Síntomas de la psoriasis

Síntomas cutáneos

Los síntomas principales incluyen:

Placas rojas y elevadas cubiertas de escamas plateadas o nacaradas
Picor (prurito) de intensidad variable, que puede ser muy molesto
Dolor y ardor en las zonas afectadas
Piel seca y agrietada que puede sangrar (signo de Auspitz)
Fisuras dolorosas, especialmente en palmas y plantas

Síntomas ungueales (psoriasis ungueal)

Las uñas que más frecuentemente se afectan son las de las manos. Se estima que hasta el 50 % de los pacientes presenta afectación ungueal en algún momento. Las lesiones más frecuentes incluyen:

Piqueteado ungueal (pitting): pequeñas depresiones puntiformes en la superficie de la uña, como un dedal.
Onicolisis: separación de la uña de su lecho (la base del dedo), la lesión más característica.
Mancha de aceite: coloración amarillenta-parduzca visible a través de la uña.
Hiperqueratosis subungueal: engrosamiento debajo de la uña.
Distrofia ungueal: deformación y destrucción progresiva de la uña.

Artritis psoriásica

Aparece aproximadamente en el 30 % de las personas con psoriasis (cifras más recientes que la estimación clásica del 5 %). Consiste en una inflamación articular que puede clasificarse en varios patrones:

Oligoarticular asimétrica: afectación de menos de 5 articulaciones, el patrón más frecuente.
Poliarticular simétrica: similar a la artritis reumatoide.
Interfalángica distal: afectación típica de las últimas articulaciones de los dedos de la mano.
Espondilitis: afectación de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas.
Artritis mutilante: forma destructiva grave, infrecuente pero muy incapacitante.

La artritis psoriásica puede asociarse a lesiones sobre la piel que la recubre (dactilitis o “dedo en salchicha”) y entesitis (inflamación en la inserción de los tendones). El diagnóstico y tratamiento precoz son fundamentales para prevenir el daño articular irreversible.

Diagnóstico de la psoriasis

Diagnóstico clínico

Suele ser suficiente con la visualización de las lesiones, su localización y el fenómeno de Koebner. El dermatólogo experimentado puede diagnosticar la psoriasis con la exploración física en la mayoría de los casos.

Para apoyar el diagnóstico, se puede realizar el raspado metódico de Brocq, que consiste en realizar sucesivos desprendimientos de las capas de la piel sobre una lesión psoriásica, apareciendo, de forma sucesiva:

Signo de la vela: escamas blanco-nacaradas que se desprenden como al rascar una vela.
Membrana de Duncan-Dulckley: una membrana rosada y brillante.
Signo del rocío hemorrágico (signo de Auspitz): puntos sangrantes al retirar la última capa.

Biopsia cutánea

En casos dudosos, la biopsia de piel puede confirmar el diagnóstico. Los hallazgos histológicos típicos incluyen hiperplasia epidérmica, paraqueratosis, microabscesos de Munro y dilatación de los capilares dérmicos.

Valoración de la gravedad

Se utilizan diferentes escalas para evaluar la extensión y gravedad de la psoriasis:

PASI (Psoriasis Area and Severity Index): valora el eritema, la induración, la descamación y el porcentaje de superficie corporal afectada.
BSA (Body Surface Area): porcentaje de superficie corporal afectada.
DLQI (Dermatology Life Quality Index): evalúa el impacto en la calidad de vida.

La psoriasis se clasifica como leve (menos del 5 % de superficie corporal), moderada (5-10 %) o grave (más del 10 % o con afectación de zonas especiales como cara, manos, genitales o uñas).

Comorbilidades asociadas a la psoriasis

La psoriasis no es solo una enfermedad de la piel. Se asocia a un mayor riesgo de diversas comorbilidades sistémicas:

Síndrome metabólico: obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia.
Enfermedad cardiovascular: los pacientes con psoriasis grave tienen un riesgo aumentado de infarto de miocardio e ictus.
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Trastornos del estado de ánimo: depresión y ansiedad, favorecidos por el impacto en la imagen corporal y la autoestima.
Hígado graso no alcohólico.
Linfoma y otros cánceres: riesgo ligeramente aumentado.

Por este motivo, el seguimiento integral del paciente con psoriasis incluye la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular y el bienestar psicológico.

Tratamientos para la psoriasis

La enfermedad puede controlarse, pero no tiene cura definitiva. Los tratamientos intentan disminuir el exceso de multiplicación de la piel, reducir la inflamación y mejorar la calidad de vida. El tratamiento será distinto según las circunstancias personales del paciente (edad, trabajo, ambiente sociocultural), la forma clínica, la extensión y la gravedad de la enfermedad.

Tratamientos tópicos

Son la primera línea de tratamiento para la psoriasis leve a moderada:

Emolientes e hidratantes (aceite en agua, glicerina, urea): hidratan la capa superficial de la piel, ayudando a eliminar las escamas y previniendo las fisuras. Útiles en todos los tipos de psoriasis y fundamentales como tratamiento de base.
Queratolíticos (ácido salicílico, ácido láctico): eliminan las escamas más fuertemente adheridas, facilitando la penetración de otros medicamentos aplicados posteriormente. Útiles en cuero cabelludo y uñas. Tener precaución en su uso en niños, pues pueden producir irritación.
Corticoides tópicos: efecto antiinflamatorio rápido. Es el tratamiento más utilizado en psoriasis poco extensas en piel, cuero cabelludo y pliegues. Deben evitarse tratamientos largos, sobre todo en niños y en zonas de piel fina (cara, pliegues), por los efectos secundarios cutáneos (atrofia, estrías, telangiectasias) y la absorción sistémica.
Derivados de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol): regulan la proliferación de los queratinocitos. Se utilizan solos o en combinación con corticoides tópicos. La combinación calcipotriol/betametasona es uno de los tratamientos tópicos más eficaces.
Derivados de alquitrán (antralina/ditranol): útiles en las placas y, combinados con fototerapia UVB, en la afectación generalizada. Su uso ha disminuido por la incomodidad de su aplicación (manchan la ropa y la piel).
Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus): útiles para zonas sensibles como la cara y los pliegues, donde los corticoides deben usarse con precaución.

Fototerapia

Es el uso de radiación ultravioleta con fines terapéuticos:

UVB de banda estrecha (311 nm): es la forma de fototerapia más utilizada actualmente. Eficaz en psoriasis en placas y guttata generalizadas.
PUVA (psoralenos + UVA): consiste en la administración de psoralenos (sustancias fotosensibilizantes) por vía oral o tópica seguida de la exposición a radiación UVA. Se reserva para casos que no responden a UVB.
Láser excímer: emite UVB de banda estrecha de forma localizada, útil para placas aisladas.

Tratamiento sistémico convencional

Se reserva para la psoriasis moderada a grave que no responde a tratamientos tópicos y fototerapia:

Metotrexato: antimetabolito que reduce la proliferación celular. Es uno de los tratamientos sistémicos más utilizados. Requiere monitorización hepática y hematológica regular. Está contraindicado en el embarazo.
Ciclosporina A: inmunosupresor muy eficaz para obtener una respuesta rápida. Su uso se limita generalmente a 1-2 años por el riesgo de nefrotoxicidad e hipertensión.
Acitretino: retinoide oral (derivado de la vitamina A). Útil en psoriasis pustulosa y eritrodérmica. El efecto secundario más grave es la teratogenicidad, por lo que se aconseja anticoncepción durante al menos 3 años después de suspender el tratamiento en mujeres en edad fértil.
Apremilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4). Con menor eficacia que los biológicos, pero con un perfil de seguridad favorable y administración oral.

Tratamientos biológicos

Representan un gran avance en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave. Se dirigen a dianas moleculares específicas del proceso inflamatorio:

Anti-TNF-alfa: adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol.
Anti-IL-17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab. Muy eficaces en psoriasis en placas.
Anti-IL-23: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab. Permiten intervalos de administración más largos.
Anti-IL-12/23: ustekinumab. Fue uno de los primeros biológicos aprobados para psoriasis.

Los biológicos se administran por vía subcutánea o intravenosa y requieren controles periódicos, incluyendo cribado de infecciones (tuberculosis, hepatitis B y C) antes de iniciar el tratamiento.

Nuevas terapias

Inhibidores de la Janus quinasa (JAK): como deucravacitinib (inhibidor de TYK2), aprobado recientemente para psoriasis moderada a grave. Ofrecen eficacia comparable a los biológicos con administración oral.

Estilo de vida y autocuidado

Además del tratamiento médico, diversas medidas pueden ayudar a controlar la psoriasis:

Hidratación diaria de la piel con emolientes, especialmente después del baño.
Exposición solar moderada, evitando las quemaduras solares.
Control del estrés mediante técnicas de relajación, mindfulness o ejercicio físico.
Alimentación equilibrada, rica en frutas, verduras, pescado azul y aceite de oliva (dieta mediterránea).
Mantener un peso saludable, ya que la obesidad empeora la psoriasis.
Evitar el tabaco y el consumo excesivo de alcohol.
Baños con sales (como las del mar Muerto), que pueden aliviar las lesiones.

¿Se puede evitar la psoriasis?

No se puede prevenir la aparición de la enfermedad, aunque sí disminuir el número de brotes y su intensidad evitando los factores desencadenantes mencionados (traumatismos, infecciones, estrés, tabaco, alcohol y obesidad).

Se recomienda consultar al dermatólogo ante la aparición de placas eritematosas cubiertas por grandes escamas en zonas sometidas a traumatismos repetidos: cuero cabelludo, codos, antebrazos, región lumbosacra, rodillas, manos y pies.

Impacto psicológico y calidad de vida

La psoriasis tiene un impacto emocional significativo. Muchos pacientes experimentan:

Vergüenza y baja autoestima por las lesiones visibles.
Ansiedad social y evitación de actividades como ir a la piscina o a la playa.
Depresión, con una prevalencia que duplica la de la población general.
Dificultades laborales y en las relaciones interpersonales.

El apoyo psicológico, los grupos de pacientes y la comunicación abierta con el equipo médico son fundamentales para abordar estos aspectos. En España, organizaciones como Acción Psoriasis ofrecen información y apoyo a los afectados.

Cuándo acudir al médico

Se debe consultar al dermatólogo en las siguientes situaciones:

Aparición de lesiones cutáneas sospechosas de psoriasis
Empeoramiento o extensión de las lesiones a pesar del tratamiento
Aparición de dolor, hinchazón o rigidez articular
Efectos secundarios de la medicación
Afectación significativa de la calidad de vida
Fiebre o malestar general asociados a las lesiones cutáneas (puede indicar eritrodermia o psoriasis pustulosa)

Referencias

Boehncke, W. H., y Schön, M. P. (2015). Psoriasis. The Lancet, 386(9997), 983-994.
Menter, A., et al. (2019). Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. Journal of the American Academy of Dermatology, 80(4), 1029-1072.
Organización Mundial de la Salud. (2016). Global Report on Psoriasis. Recuperado de https://www.who.int
Puig, L., et al. (2020). Directrices españolas basadas en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis con agentes biológicos. Actas Dermo-Sifiliográficas, 111(1), 1-18.
Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Guía clínica de psoriasis. Recuperado de https://aedv.es
MedlinePlus. (2023). Psoriasis. Recuperado de https://medlineplus.gov/spanish/psoriasis.html
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2017). Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline CG153.
Acción Psoriasis. Asociación de pacientes de psoriasis. Recuperado de https://accionpsoriasis.org