Osteoporosis

La osteoporosis es un trastorno óseo que se caracteriza por la pérdida de masa ósea, la arquitectura del hueso se altera, se hace más débil y, por tanto, le predispone a sufrir fracturas con mayor probabilidad.

En principio, el hueso osteoporótico es un hueso sano, tiene todos los componentes pero en menor medida. La cantidad de masa ósea varía a lo largo de la vida, así en las primeras décadas se alcanza el máximo de masa ósea, a los 30-35 años se empieza a perder ligeramente y ya al llegar a la tercera edad hay mucha menos.

Causas de la osteoporosis

Una causa secundaria de osteoporosis es la menopausia, a partir de ella la pérdida anual es del 1%. Hay un tipo de osteoporosis que aparece con la edad, también llamada fisiológica y otro que obedece a otros factores tales como desequilibrios hormonales, la falta de actividad física, la ingravidez (como ocurre cuando una persona tiene que guardar reposo en cama durante un período de tiempo o como cuando llevamos una escayola), antecedentes genéticos, personas delgadas, pertenecer a la raza blanca, factores nutricionales, hábitos concretos como por ejemplo el café, el té o las bebidas de cola, el exceso de proteínas, el abuso de alcohol, el tabaquismo, fármacos como los corticoides o la heparina en tratamientos prolongados o enfermedades endocrinas como la diabetes.

La osteoporosis puede presentarse en todo el esqueleto o sólo en una zona concreta, éste último es el caso las inmovilizaciones locales con escayola. Los síntomas de la osteoporosis son tres principalmente: dolor, fracturas y deformidades. En muchas ocasiones el dolor no se presenta hasta que no lo hace la fractura, que puede ser espontánea o producida por un movimiento brusco. Todos los huesos del organismo pueden tener osteoporosis pero es más frecuente su aparición en la columna vertebral, la cadera y la muñeca.

Hueso con osteoporosis

Síntomas y prevención de la osteoporosis

Dolor.
Fracturas: debidas a la extrema debilidad del hueso. En algunos casos son espontáneas y otras veces son causadas por movimientos extremos.
Deformidades en miembros inferiores y columna vertebral fundamentalmente.

Este aspecto es importante en el sentido de para conservar la mayor cantidad posible de masa al llegar a edades avanzadas, hay que cubrir al organismo de determinadas necesidades fundamentalmente en la época de la adolescencia, aunque no sólo en esta. El fin de esta medida es que pueda mantener sus reservas de calcio, uno de los principales componentes del hueso. Estas necesidades son principalmente el aporte de calcio, mediante la ingesta de los alimentos correspondientes, y la práctica de ejercicio físico regular.

¿Cómo se trata?

Las dos máximas armas terapéuticas de que disponemos contra la osteoporosis son el ejercicio físico y la ingesta de calcio. Siempre que se hace ejercicio han de controlarse las pulsaciones para evitar cualquier problema cardiovascular. El número de pulsaciones que no debemos sobrepasar se calcula restándole a 220 la edad y multiplicando el resultado por 0,70. Se ha demostrado que haciendo ejercicio tres veces por semana durante una hora se consigue aumentar en nueve meses un 4% de la masa ósea vertebral.

Es fundamental erradicar los factores de riesgo ya mencionados: café, tabaco, corticoides a largo plazo…

Para suplir la falta de calcio en el hueso se han propuesto varias alternativas. Una de ellas es la toma de estrógenos, que previene de la pérdida de masa ósea en las mujeres siempre que se prescriba muy al principio de la postmenopausia. En realidad no se utiliza mucho porque, a su vez, aumenta el riesgo de cáncer de mama y endometrio. Otra hormona más utilizada es la calcitonina. Pero la forma más natural de conseguir calcio es la ingesta del mismo, el calcio se encuentra en grandes cantidades en la leche y sus derivados (queso yogures), en las verduras(alcachofas, zanahorias, berza y berro), en las frutas (naranja, aceitunas e higos secos), en los frutos secos (almendras y avellanas), en las legumbres (garbanzos y judías), en el pan blanco y en el pescado (sardina, besugo, almejas y gambas).

Las dietas no muy ricas en proteínas ayudan a la conservación de la masa ósea. El tratamiento dependerá de la articulación que esté afectada, de si ha habido fractura o no y de la causa que la haya producido. Atendiendo a la causa distinguimos entre osteoporosis fisiológica y producida por inmovilización:

Osteoporosis fisiológica

Es aquella que se produce con la edad, suele aparecer a partir de los 55 y los 65 años. Se caracteriza por dolores que se agravan con el esfuerzo y el movimiento, sobre todo en la espalda. Suele acompañarse de deformidades como la cifosis. También provoca fracturas con el mínimo esfuerzo. Evoluciona en varios años, es decir, queda instaurada totalmente en no mucho tiempo. La fisioterapia luchará preventiva y curativamente contra esos factores que favorecen la enfermedad: la falta de ejercicio, la inmovilización y las deformidades.

Métodos preventivos

Ejercicios generales y deportes adaptados a la edad de la persona: natación, bicicleta, gimnasia general… Cuando se haya dado el caso de una inmovilización previa hay que procurar que ese período anterior haya sido lo más breve posible y para ir ganando tiempo, aún en el período de reposo, se realizan ejercicios que mantienen el tono muscular y podemos intentar enfrentar al enfermo a la fuerza de la gravedad poniéndolo en posición vertical y convenientemente sujetado durante un mínimo de dos horas por día repartidas en cuatro tiempos.

Durante una crisis

Si estamos hablando de una lesión vertebral, el afectado tendrá que estar en reposo en cama dura, se pueden hacer ejercicios respiratorios para favorecer su ventilación, movilizar los brazos y las piernas y realizar un masaje circulatorio en los miembros. En cuanto el paciente lo admita (en función de su dolor) utilizaremos la hidrocinesiterapia caliente. Una vez la lesión se haya estabilizado comenzaremos con cinesiterapia de la región dañada y adaptada a la edad del paciente, cuyo objetivo es mantener el estado físico general.

Osteoporosis por inmovilización

Es la que aparece cuando una parte concreta del organismo ha estado sometida a reposo prolongado. Suele ser local. La fisioterapia ha de ser esencialmente preventiva durante el período de la inmovilización. Se puede realizar:

Masaje circulatorio: favorece la circulación de la sangre.
Movilización activa.
Apoyo del pie en el piso de manera discontinua si lo que está alterado es la pierna.
Evitar al máximo la inmovilización, que para la propia persona resulta lo más cómodo.
Enfrentamiento progresivo a la fuerza de gravedad.
Masaje estimulante y tonificante cuando ya no exista peligro de volver a fracturarse.

Tratamiento de la osteoporosis de la columna vertebral

Se basa principalmente en:

Evitar cualquier movimiento en flexión exagerada porque aumentaríamos el riesgo de cifosis. Nunca hay que llegar al máximo de amplitud en los ejercicios.
Evitar la hiperlordosis lumbar, tanto en posición sentado como tumbado. Un ejercicio de corrección consiste en realizar contracciones abdominales y mantenerlas durante 15 segundos desde la posición de sentado.
Ejercicios respiratorios: importantísimos para evitar la rigidez de la caja torácica y permitir una mejor oxigenación.
Potenciar la musculatura de la espalda para mantener una amortiguación activa.
Mantener la posición ideal: en decúbito supino con las rodillas y caderas en flexión.
Termoterapia superficial y profunda: se refiere una gran mejoría con ello.
Electroterapia analgésica: tiene muy buenos resultados.
Magnetoterapia: excelentes resultados por sus efecto analgésico y antiinflamatorio.
Masoterapia: para eliminar las contracturas musculares o bien estimular si estamos ante una atrofia por desuso.
Cinesiterapia de columna: hay que conseguir actitudes posturales correctas. Se trata de movimientos muy lentos y dirigidos cuyo fin es liberar a los discos vertebrales de tensión. Básicamente están indicados ejercicios de extensión de tronco, también de flexión pero más restringidos.
Hidroterapia: debido al efecto desgravitatorio, descontracturante y antiálgico se consiguen buenos resultados.
Actividades deportivas: natación, bicicleta estática y el ejercicio más sencillo de todos, la marcha.
Pueden utilizarse fajas ortopédicas en la zona dorsal y lumbar.

Tratamiento de la osteoporosis de cadera

Es muy frecuente en la población mayor de sesenta años. Es típico el dolor en la ingle que cede con el reposo y aumenta con las cargas. Limita todos los movimientos. La pierna se sitúa en posición de flexión y de aproximación a la otra pierna. La complicación más grave es la fractura.

La fisioterapia se centra en los siguientes puntos:

Disminuir el peso corporal.
Utilizar uno o los dos bastones para descargar la articulación.
Evitar las marchas y sedestación prolongadas. Hay que caminar lo justo y por terreno regular.
Reposo en decúbito prono.
Natación y bicicleta.
Electroterapia analgésica y termoterapia.
Evitar posiciones viciosas de la cadera.
Corregir la marcha con bastones.
Cinesiterapia pasiva y activa.
Potenciar toda la musculatura de la pierna .
Hidrocinesiterapia: marcha subacuática.

Diagnóstico de la osteoporosis

El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) mediante una prueba denominada densitometría ósea o absorciometría dual de rayos X (DEXA). Esta prueba es indolora, rápida y utiliza una cantidad muy baja de radiación.

Interpretación de los resultados

Los resultados de la densitometría se expresan en puntuaciones T-score:

T-score superior a -1: densidad ósea normal
T-score entre -1 y -2,5: osteopenia (densidad ósea reducida, pero sin llegar a osteoporosis)
T-score inferior a -2,5: osteoporosis
T-score inferior a -2,5 con fractura por fragilidad: osteoporosis grave o establecida

¿A quién se recomienda la densitometría?

Todas las mujeres a partir de los 65 años y todos los hombres a partir de los 70 años
Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo
Personas que hayan sufrido una fractura por fragilidad (fractura ante un traumatismo de baja energía)
Pacientes en tratamiento prolongado con corticoides (más de 3 meses)
Personas con enfermedades asociadas a pérdida de masa ósea (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad celíaca, artritis reumatoide)

Otras pruebas complementarias

Analítica sanguínea: para descartar causas secundarias de osteoporosis (niveles de calcio, fósforo, vitamina D, hormona paratiroidea, función tiroidea, función renal).
Marcadores de remodelado óseo: como el telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (CTX) o la fosfatasa alcalina ósea, que permiten evaluar la velocidad de pérdida ósea.
Radiografía: puede mostrar fracturas vertebrales que han pasado desapercibidas (fracturas asintomáticas por aplastamiento).
Herramienta FRAX: es un algoritmo desarrollado por la OMS que permite calcular el riesgo de fractura osteoporótica a 10 años, teniendo en cuenta múltiples factores de riesgo además de la DMO.

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis

Además del ejercicio físico y la ingesta de calcio y vitamina D, actualmente se dispone de diversos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis:

Bifosfonatos

Son los fármacos de primera línea para el tratamiento de la osteoporosis. Actúan inhibiendo la reabsorción ósea mediada por los osteoclastos. Los más utilizados son:

Alendronato: 70 mg una vez a la semana por vía oral
Risedronato: 35 mg una vez a la semana por vía oral
Ácido zoledrónico: 5 mg una vez al año por vía intravenosa

Los bifosfonatos orales deben tomarse en ayunas, con un vaso grande de agua, y el paciente debe permanecer en posición vertical durante al menos 30 minutos para evitar la irritación esofágica.

Denosumab

Es un anticuerpo monoclonal que inhibe el RANKL, una proteína clave en la formación y activación de los osteoclastos. Se administra como inyección subcutánea cada 6 meses. Es especialmente útil en pacientes que no toleran los bifosfonatos o tienen insuficiencia renal.

Teriparatida

Es un análogo de la hormona paratiroidea que estimula la formación de hueso nuevo. Se reserva para casos de osteoporosis grave con fracturas previas o cuando otros tratamientos han fracasado. Se administra como inyección subcutánea diaria durante un máximo de 24 meses.

Romosozumab

Es un anticuerpo monoclonal de aparición más reciente que inhibe la esclerostina, lo que aumenta la formación ósea y reduce la reabsorción. Está indicado en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave y alto riesgo de fractura.

Suplementos de calcio y vitamina D

Aunque no son fármacos antiosteoporóticos propiamente dichos, son la base de cualquier tratamiento:

Calcio: se recomienda una ingesta diaria de 1.000-1.200 mg, preferiblemente a través de la dieta
Vitamina D: se recomienda mantener niveles séricos de 25-hidroxivitamina D por encima de 30 ng/ml. La suplementación habitual es de 800-1.000 UI diarias

Prevención de caídas

En las personas con osteoporosis, la prevención de caídas es tan importante como el tratamiento farmacológico, ya que la mayoría de las fracturas osteoporóticas se producen tras una caída:

Revisar la medicación: algunos fármacos (sedantes, antihipertensivos, antidepresivos) pueden causar mareos o somnolencia y aumentar el riesgo de caídas
Adaptar el hogar: eliminar alfombras sueltas, instalar barras de sujeción en el baño, mejorar la iluminación, evitar cables sueltos por el suelo
Revisión de la visión: corregir los defectos visuales
Calzado adecuado: usar zapatos cerrados con suela antideslizante
Ejercicios de equilibrio: tai chi, yoga y ejercicios específicos de equilibrio reducen significativamente el riesgo de caídas
Uso de ayudas técnicas: bastones o andadores cuando sea necesario

Cuándo consultar al médico

Se recomienda consultar con el profesional sanitario:

Si se tienen factores de riesgo de osteoporosis y no se ha realizado nunca una densitometría
Tras sufrir una fractura por un traumatismo de baja energía (por ejemplo, al caerse desde la propia altura)
Si se experimenta dolor de espalda persistente sin causa aparente (puede indicar una fractura vertebral por compresión)
Si se está en tratamiento prolongado con corticoides
Si se observa una pérdida de altura significativa (más de 3-4 cm)
Si se tiene menopausia precoz (antes de los 45 años)

Referencias

Sociedad Española de Reumatología (SER). Guías de práctica clínica en osteoporosis. Disponible en: https://www.ser.es
Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Guías de práctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral. 2022.
Kanis, J.A., et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International. 2019;30(1):3-44.
MedlinePlus. Osteoporosis. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/osteoporosis.html
World Health Organization (WHO). FRAX Fracture Risk Assessment Tool. Disponible en: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/