Onicomicosis

Los hongos son organismos vegetales, sin clorofila, que se encuentran en el medio ambiente que nos rodea. Existen unas 100.000 especies de hongos, de las cuales tan sólo 100 son capaces de provocar enfermedades en el hombre.

Los hongos viven en nuestro cuerpo en equilibrio. Esto significa que en condiciones normales no producen infecciones. Determinadas condiciones del ambiente o de la propia persona pueden hacer que se desarrolle una infección por hongos.

La onicomicosis es una infección de la uña provocada por los hongos y es una enfermedad muy frecuente. Entre el 40%-50% de las consultas de Podología se producen por esta causa, lo que demuestra su alta incidencia en la población. A diferencia del pie de atleta, la onicomicosis es más frecuente en personas de edad media y ancianos, favorecida por las alteraciones circulatorias de los dedos asociados a la edad y trastornos de la forma de la uña que se pueden adquirir a lo largo de la vida.

¿Por qué se produce?

La onicomicosis está producida por una infección de hongos que afecta a la uña. Esta enfermedad de las uñas se puede producir por distintos tipos de hongos, que se pueden englobar en dos grandes grupos. Estos dos grandes grupos son: dermatofitos y levaduras.

Hongos dermatofitos: los que afectan con mayor frecuencia a la uña son (de mayor a menos incidencia):

• T. Rubrum.
• T. Mentagrophytes
• E. Floccosum

Levaduras: dentro de las levaduras sin lugar a dudas, la “Candida Albicans” es el hongo que más afecta a las uñas, pero hay que tener en cuenta que cuando la infección de la uña está provocada por ésta, casi siempre se debe a estados de inmunodeficiencia, es decir, cuando el organismo tiene bajas sus defensas. También la Candida Albicans es más frecuentes en personas que realizan cierto tipos de actividades que favorecen la humedad del pie, como es el caso de deportistas, cocineros, encofradores, bomberos, jardineros, etc.

Los hongos se desarrollan con mayor facilidad en zonas húmedas y cálidas. Por esto determinadas partes de nuestro organismo son sitios de preferencia para sufrir una infección.

Las zonas donde se localiza con mayor frecuencia una micosis son:

• Entre los dedos del pie.
• La planta del pie.
• Las ingles.
• Las uñas.
• El pelo.

Los hongos se contagian por contacto directo de nuestros pies con esporas esparcidas en el suelo. Los lugares donde normalmente se camina descalzo son zonas de riesgo para el contagio. Como por ejemplo:

• Piscinas.
• Duchas.
• Saunas.
• Gimnasios.
• Playas.
• Etc.

Una vez que la uña ha sido afectada por el hongo ésta se ve alterada en su forma y crecimiento. Normalmente la uña se amarillea, se engrosa y crece despacio. Los hongos se alimentan de la queratina de la uña y poco a poco la van destruyendo, pero los residuos de la uña quedan compactados sobre sí mismos y la uña acaba siendo un acúmulo de desperdicios provenientes del metabolismo de los hongos. A medida que la uña va creciendo desde su porción más cercana a la raíz de la misma se va afectando por la acción de los hongos y el resultado con el paso del tiempo es una uña engrosada, amarillenta y de textura harinosa.

Las micosis de las uñas (onicomicosis) se contagian en ocasiones por los hongos que viven en nuestra piel, y están favorecidas por determinadas condiciones. El pie es una zona del cuerpo que sufre con mayor facilidad infecciones fúngicas (causadas por hongos). La piel del pie se encuentra en muchas ocasiones lesionada por agentes externos como jabones o cosméticos demasiado agresivos, calzado o calcetines inadecuados (que mantienen el pie húmedo) lo que produce una disminución de la protección natural de la piel llamada manto ácido. El manto ácido de la piel está formado por una fina capa protectora que está en constante renovación. Esta capa impide el desarrollo de los hongos.

Cuando el sudor excesivo de la piel no puede evaporarse debido a un mal calzado o al uso de calcetines de fibras sintéticas, el manto ácido de la piel se destruye por la acción del mismo y deja vía libre a la invasión por parte de los hongos. La temperatura elevada es otro factor que facilita el crecimiento de los hongos y esta condición está muy favorecida en los pies por el uso del calzado.

Los problemas circulatorios de las piernas afectan con mayor crudeza a los pies, que es por lógica donde con mayor dificultad llega la sangre. Así mismo, los dedos son en este caso los más perjudicados y por lo tanto las uñas de los pies se nutren de forma deficiente y se empiezan a engrosar. El engrosamiento de la uña favorece el despegamiento de ésta del lecho ungueal, circunstancia que es aprovechada por los hongos para atrincherarse en esta zona e iniciar la invasión del resto de la uña.

Síntomas de la onicomicosis

La uña se puede afectar de distintas formas, pero existen signos comunes que pueden alertarnos sobre ello:

• Engrosamiento de la uña.
• Cambios de coloración. La uña aparece amarilla, negro-marronácea.
• Alteración del crecimiento normal de la uña.
• Enrojecimiento e hinchazón de los tejidos que rodean a la uña.
• La uña se deshace al cortarla.
• Acúmulo de restos de piel y uña debajo de ésta.
• Mal olor de la uña al cortarla.
• Presencia de líquido o exudado debajo de la uña.

¿Cómo se diagnostica?

La onicomicosis es una enfermedad de difícil diagnóstico a simple vista, por lo que tan sólo con la apariencia clínica de la lesión no podemos asegurar que exista tal infección. Esta dificultad radica en la existencia de otras enfermedades de las uñas que se parecen mucho a la onicomicosis como puede ser la onicogrifosis o la psoriasis.

Para el correcto diagnóstico de la onicomicosis se utilizan los cultivos de las uñas afectadas. El método de identificación del hongo consiste en el cultivo del material infectado (placa ungueal, polvo ungueal) en medios de cultivo adecuados, como el agar o Sabouraud.

Una vez obtenido el crecimiento del hongo se utilizan varias técnicas para la identificación del mismo como el estudio de las características macroscópicas de la colonia (forma, disposición, etc.), el análisis de la velocidad de crecimiento y también el estudio con microscopio.

También es posible observar los hongos directamente a través del microscopio, lo que facilita un diagnóstico rápido pero no permite identificar el género y la especie.

Tratamiento de la onicomicosis

Si sospecha que tiene hongos en los pies debe acudir rápidamente a su médico o podólogo para que los trate. Los hongos se tratan con unos medicamentos llamados antifúngicos. Existe una amplia gama de ellos. Para tratar la onicomicosis también se utilizan lacas de uñas, lociones o cremas. No debe utilizar fármacos sin antes acudir a un profesional.

Su podólogo puede cortarle y rebajarle correctamente la uña infectada de hongos, lo que acelerará su curación y evitará el contagio de las uñas cercanas. Los hongos deben ser tratados y curados cuanto antes. Esto evitará su extensión al resto del pie lo que retrasará y dificultará su curación.

¿Cómo evitarla?

Existen una serie de medidas para prevenir la infección de hongos en el pie:

• No andar descalzo en playas, piscinas, gimnasios, saunas o duchas comunes. Tampoco hacerlo por alfombras o moquetas de casa o de hoteles.
• Usar un calzado que permita la correcta transpiración del pie y adecuado a la estación del año en la que nos encontremos.
• Cambiar todos los días de calzado.
• Usar calcetines de fibras naturales, fundamentalmente lana, hilo o algodón, que permitan transpirar el pie y a su vez lo mantengan seco.
• Lavar los pies diariamente y cambiarse todos los días de calcetines.
• Si existe aumento de la sudoración, lavar los pies dos veces al día.
• Controlar la sudoración del pie con antitranspirantes que eviten la humedad continua del mismo.
• Usar jabones neutros que no lesionen la piel.
• Aplicar cremas hidratantes y protectoras del manto ácido.
• Secar los pies después del baño con una toalla de algodón y con especial cuidado entre los dedos.
• No dejar los pies más de 10 minutos sumergidos en el agua.

Tipos de onicomicosis

La clasificación clínica de la onicomicosis es fundamental para orientar el tratamiento adecuado. Se distinguen varios patrones según la zona de la uña afectada y la forma de invasión del hongo:

Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL)

Es la forma más frecuente y representa aproximadamente el 90 % de los casos. El hongo invade la uña desde el borde libre o los bordes laterales, avanzando progresivamente hacia la matriz ungueal. Se observa una coloración amarillenta o marrón del borde libre de la uña, con engrosamiento y acumulación de detritus subungueales (hiperqueratosis subungueal).

Onicomicosis blanca superficial (OBS)

Representa alrededor del 10 % de los casos. Se caracteriza por la aparición de manchas blancas, opacas y bien delimitadas en la superficie dorsal de la lámina ungueal. Es causada predominantemente por T. mentagrophytes. A diferencia de otras formas, la uña se puede raspar fácilmente en las zonas afectadas.

Onicomicosis subungueal proximal (OSP)

Es la forma menos frecuente. El hongo penetra a través del pliegue ungueal proximal y avanza distalmente. Es especialmente relevante porque se asocia con frecuencia a estados de inmunodeficiencia, particularmente infección por VIH, por lo que su presencia debe llevar a descartar esta posibilidad.

Onicomicosis distrófica total

Representa el estadio final de cualquiera de las formas anteriores cuando no se tratan. Toda la lámina ungueal está afectada, engrosada, deformada y de coloración irregular. En esta fase, la uña está prácticamente destruida.

Factores de riesgo

Además de las condiciones ya mencionadas, existen diversos factores que aumentan la probabilidad de desarrollar onicomicosis:

• Edad avanzada: la prevalencia aumenta con la edad debido a la menor velocidad de crecimiento ungueal, cambios vasculares y mayor exposición acumulada a hongos.
• Diabetes mellitus: los pacientes diabéticos tienen una prevalencia de onicomicosis hasta tres veces mayor que la población general, debido a la neuropatía periférica, la alteración vascular y la inmunosupresión relativa.
• Inmunosupresión: personas con VIH/sida, trasplantados o en tratamiento con inmunosupresores tienen mayor riesgo.
• Psoriasis ungueal: las alteraciones ungueales producidas por la psoriasis facilitan la colonización por hongos.
• Pie de atleta previo: la presencia de tiña del pie no tratada es el principal factor de riesgo para desarrollar onicomicosis, ya que los hongos pueden extenderse de la piel a las uñas.
• Traumatismos ungueales repetidos: los microtraumatismos por calzado inadecuado o actividad deportiva facilitan la entrada de hongos.
• Historia familiar: existe una predisposición genética que aumenta la susceptibilidad a las infecciones fúngicas de las uñas.

Tratamiento en profundidad

El abordaje terapéutico de la onicomicosis depende del tipo, la extensión de la afectación y las características del paciente.

Tratamiento tópico

Está indicado cuando la afectación es leve a moderada (menos del 50 % de la lámina ungueal afectada) y no hay compromiso de la matriz ungueal. Los principales fármacos tópicos incluyen:

• Amorolfina al 5 % en laca: se aplica una o dos veces por semana durante 6 a 12 meses. Tiene actividad frente a dermatofitos, levaduras y mohos.
• Ciclopirox al 8 % en laca: se aplica a diario durante el primer mes, dos veces por semana el segundo mes y una vez por semana a partir del tercer mes. El tratamiento dura de 6 a 12 meses.

Tratamiento sistémico

Está indicado cuando la afectación es extensa (más del 50 % de la uña), hay afectación de la matriz ungueal o están comprometidas varias uñas. Los fármacos más utilizados son:

• Terbinafina: es el antifúngico oral de primera elección para la onicomicosis por dermatofitos. La pauta habitual es 250 mg/día durante 6 semanas (uñas de manos) o 12 semanas (uñas de pies). Requiere control de la función hepática antes y durante el tratamiento.
• Itraconazol: puede administrarse de forma continua (200 mg/día durante 6-12 semanas) o en pautas pulsadas (200 mg dos veces al día durante una semana al mes, 2-3 meses para manos y 3-4 meses para pies). Es especialmente útil en infecciones por Candida.

Tratamiento combinado

La combinación de tratamiento tópico y sistémico puede mejorar las tasas de curación, especialmente en casos graves o resistentes.

Avulsión ungueal

En casos de afectación extensa o cuando el tratamiento farmacológico no es eficaz, puede estar indicada la avulsión (eliminación) parcial o total de la uña. Esta puede realizarse de forma quirúrgica o química (con urea al 40 %). La avulsión facilita la penetración de los antifúngicos tópicos y elimina el reservorio de hongos.

Pronóstico y recurrencias

La onicomicosis tiene una tasa de curación del 70-80 % con tratamiento sistémico adecuado, pero las recurrencias son frecuentes, alcanzando el 10-53 % según los estudios. Para reducir el riesgo de recidiva, es fundamental:

• Mantener las medidas preventivas de forma continuada
• Tratar simultáneamente la tiña del pie si está presente
• Desinfectar el calzado con productos antifúngicos
• Completar el ciclo de tratamiento prescrito, incluso si la uña parece mejorar antes

Cuándo consultar al médico

Se recomienda acudir al podólogo o dermatólogo:

• Cuando se observe cualquier cambio en el color, grosor o forma de las uñas
• Si se padece diabetes u otra enfermedad que comprometa la circulación o el sistema inmunitario
• Cuando el tratamiento con antifúngicos de venta libre no produce mejoría tras varias semanas
• Si la infección se extiende a varias uñas o a la piel circundante
• Ante dolor o molestias asociados al engrosamiento ungueal

Referencias

• Gupta, A.K., Stec, N., Summerbell, R.C., et al. Onychomycosis: a review. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2020;34(9):1972-1990.
• Elewski, B.E. Onychomycosis: treatment, quality of life, and economic issues. American Journal of Clinical Dermatology. 2000;1(1):19-26.
• Sigurgeirsson, B., Baran, R. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2014;28(11):1480-1491.
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Fichas técnicas de terbinafina e itraconazol. Disponible en: https://cima.aemps.es
• MedlinePlus. Infecciones por hongos. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/fungalinfections.html