Metatarsalgia

La metatarsalgia es el dolor localizado en la planta del pie a nivel de los metatarsianos, concretamente en la zona correspondiente a la cabeza del hueso metatarsiano. Las metatarsalgias son la causa más común de dolor en la planta del pie. Suponen entre el 75 %-80 % de los motivos de consulta por dolor en el pie.

Son más frecuentes en la mujer que en el hombre en una proporción 4/1. Se manifiestan sobre todo en la edad adulta, siendo raro encontrarlas en niños o adolescentes. La influencia del calzado, especialmente el uso de tacón alto y punta estrecha, explica en gran parte esta diferencia entre sexos.

El dolor localizado en la zona de apoyo metatarsal ya es por sí solo una metatarsalgia, pero en la mayoría de las ocasiones suele asociarse a otra patología del pie, bien biomecánica, bien dermatológica, que en la mayoría de los casos es la causa de la misma.

Existen muchos tipos de metatarsalgias y normalmente se clasifican atendiendo a la causa que las produce. De esta forma nos podemos encontrar con una metatarsalgia mecánica, una metatarsalgia por compresión nerviosa, metatarsalgias inflamatorias, metatarsalgias por hiperpresión, metatarsalgias por enfermedades generalizadas o metatarsalgias traumáticas.

Anatomía del antepié

Para comprender esta patología es importante conocer las estructuras implicadas. El antepié está formado por cinco huesos metatarsianos que conectan el tarso (zona media del pie) con las falanges de los dedos. Las cabezas de los metatarsianos forman la principal zona de apoyo de la parte anterior del pie durante la marcha.

Cada cabeza metatarsiana está rodeada de una cápsula articular, ligamentos, tendones y bolsas serosas que amortiguan el impacto al caminar. Además, entre las cabezas metatarsianas discurren los nervios interdigitales plantares, que proporcionan sensibilidad a los dedos.

La distribución de la presión durante la marcha no es uniforme: el primer metatarsiano soporta aproximadamente el doble de carga que cada uno de los metatarsianos laterales. Cualquier alteración en este reparto de cargas puede provocar una sobrecarga y, en consecuencia, dolor.

¿Por qué se produce?

Las causas que producen dolor en la parte anterior del pie son múltiples. La mayor parte de las metatarsalgias están relacionadas con una alteración biomecánica del pie en conjunto que concentra una exagerada presión en una determinada superficie de la parte anterior del pie en su apoyo plantar. Este es el caso de las metatarsalgias mecánicas o metatarsalgias por hiperpresión.

El hecho de que ciertas estructuras de la parte anterior del pie, normalmente un hueso metatarsiano y su estructura capsular y músculo-ligamentosa, soporten una mayor presión durante el ciclo de la marcha, produce una inflamación a ese nivel que afecta en principio a las partes blandas compuestas por la cápsula articular y los ligamentos y tendones que se encuentran en las proximidades. Este hecho se conoce con el nombre de capsulitis, bursitis o tendinitis, refiriéndose cada uno de ellos a la inflamación de la cápsula articular, la bolsa serosa o el tendón respectivamente.

La presión repetida sobre estas estructuras provoca un trauma progresivo capaz de iniciar un proceso inflamatorio que se va a acompañar de dolor y, por lo tanto, de la aparición de una metatarsalgia.

Metatarsalgias mecánicas

Dentro de las metatarsalgias mecánicas podemos encontrarnos las relacionadas con las siguientes deformidades:

• Hallux valgus (juanete): la desviación del primer dedo transfiere carga a los metatarsianos laterales.
• Taylor Bunion o juanete de sastre: afecta al quinto metatarsiano.
• Pie equino: el apoyo se concentra excesivamente en el antepié.
• Pie cavo: el arco elevado reduce la superficie de apoyo, aumentando la presión metatarsal.
• Pie plano: la alteración del arco longitudinal modifica la distribución de cargas.
• Síndrome de insuficiencia del primer radio.
• Síndrome de insuficiencia de los radios medios.
• Sobrecarga metatarsal del primer radio.
• Sobrecarga metatarsal de los radios medios.
• Dedos en garra o en martillo: alteran la biomecánica del antepié y producen hiperpresión plantar.

Metatarsalgias por otras enfermedades

Otros procesos no relacionados con las alteraciones funcionales y biomecánicas del pie también pueden producir dolor en la parte anterior del pie:

• Osteonecrosis de los metatarsianos (enfermedad de Freiberg): necrosis avascular que afecta generalmente al segundo metatarsiano.
• Osteomielitis agudas o crónicas: infección ósea.
• Artritis reumatoide: causa frecuente de metatarsalgia bilateral con deformidad progresiva.
• Gota: depósito de cristales de ácido úrico, especialmente en la primera articulación metatarsofalángica.
• Artrosis: desgaste articular.
• Neuroma de Morton: engrosamiento del nervio interdigital, generalmente entre el tercer y cuarto metatarsiano.
• Síndromes dolorosos compresivos del pie.
• Fracturas por estrés de los metatarsianos: frecuentes en deportistas y personas que aumentan bruscamente la actividad física.
• Sesamoiditis: inflamación de los huesos sesamoideos bajo el primer metatarsiano.

Metatarsalgias asociadas a problemas dermatológicos

Existe otro tipo de metatarsalgias asociadas a problemas dermatológicos. La presencia de callosidades o durezas (hiperqueratosis) localizadas en la planta del pie, en la zona de apoyo metatarsal, provoca una inflamación de la zona y desarrolla dolor por el mecanismo de incrustación de un cuerpo extraño, que en este caso es el callo o la dureza.

La presencia de verrugas o papilomas en la zona plantar del pie también puede provocar dolor a este nivel, sobre todo cuando se localizan bajo la cabeza del hueso metatarsiano, al coincidir con la zona de apoyo durante el ciclo de la marcha, que se acentúa en la fase de despegue del pie del suelo.

Metatarsalgias por compresión nerviosa

Los síndromes neurológicos compresivos, ya sean causados por un neuroma o por una neuritis, también provocan metatarsalgia. En este caso, la compresión a nivel del nervio produce un dolor urente asociado a una sensación de conducción eléctrica y parestesias (hormigueo) en los dedos afectados.

Factores de riesgo

Además de las causas directas, existen diversos factores que aumentan la probabilidad de desarrollar metatarsalgia:

• Calzado inadecuado: tacón alto (superior a 4 cm), puntera estrecha, suelas duras o muy finas.
• Sobrepeso y obesidad: aumentan la carga sobre el antepié.
• Actividad deportiva de alto impacto: correr, saltar, danza, tenis.
• Edad avanzada: la almohadilla grasa plantar se adelgaza con los años, reduciendo la amortiguación natural.
• Profesiones que requieren estar de pie muchas horas.
• Alteraciones del arco plantar (pie cavo, pie plano).
• Deformidades digitales (dedos en garra, en martillo).
• Diabetes: la neuropatía diabética puede alterar la distribución de presiones.

Síntomas de la metatarsalgia

El síntoma por excelencia en el caso de las metatarsalgias es el dolor en la parte anterior del pie, en la zona de apoyo metatarsal. En ocasiones el dolor puede irradiarse hacia la zona dorsal de la articulación metatarsofalángica o bien prolongarse desde la raíz del dedo hasta afectar a toda la estructura digital.

El dolor de las metatarsalgias tiene diferentes cualidades e intensidades que obedecen cada una de ellas a la causa que lo provoca:

• Dolor mecánico: normalmente es más intenso a medida que pasa el día y se incrementa con el ejercicio y la bipedestación.
• Dolor artrósico: se manifiesta de forma matutina y se alivia ligeramente con el ejercicio y el calentamiento de la articulación.
• Dolor neurológico: está asociado a sensaciones de quemazón y de conducción de corriente eléctrica; normalmente se alivia con el reposo y al descalzarse.
• Dolor inflamatorio: suele ser constante, con rigidez matutina prolongada, y puede acompañarse de hinchazón articular.

Otros síntomas asociados

Aparte del dolor, la existencia de una inflamación en el antepié lleva asociados otros síntomas como:

• Hinchazón de las partes blandas de la zona afectada.
• Aumento de la temperatura de la zona inflamada.
• Enrojecimiento de la piel.
• Sensación de tener una piedra o un pliegue del calcetín dentro del zapato.
• Callosidades o hiperqueratosis en la zona de mayor presión.
• Hormigueo o entumecimiento de los dedos (en las formas neurológicas).
• Dificultad para caminar o limitación de la actividad.

Generalmente todas las metatarsalgias se agravan con el uso del calzado con tacón alto y de punta estrecha, lo que explica su mayor incidencia en el sexo femenino.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la metatarsalgia estará orientado a desvelar las causas que han producido la aparición del dolor a este nivel. En este sentido se hace necesaria una exploración física del paciente en la que se analice la estructura del pie, la huella del paciente, las alineaciones de los miembros inferiores y la marcha de la persona.

Exploración física

Durante la exploración, el profesional realizará:

• Palpación de las cabezas metatarsales: permite identificar el metatarsiano afectado y reproducir el dolor.
• Maniobra de Mulder: compresión lateral del antepié que produce un chasquido palpable en caso de neuroma de Morton.
• Valoración de la movilidad articular: de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas.
• Test del cajón anterior: para evaluar la estabilidad de la placa plantar.
• Análisis de la marcha: observación del patrón de marcha y de los apoyos.
• Examen de la piel plantar: búsqueda de callosidades, durezas o lesiones dermatológicas.

Pruebas complementarias

• Estudio radiológico: es imprescindible para investigar las estructuras óseas del pie. Generalmente un aumento de presión mantenida durante un determinado período por un hueso metatarsiano suele ocasionar un engrosamiento de las corticales del mismo, que se hace patente en la imagen radiográfica por un aumento de la densidad ósea a este nivel. Las radiografías en carga (de pie) son especialmente útiles para valorar la fórmula metatarsal y las deformidades.
• Estudio baropodométrico: los sistemas informáticos capaces de registrar las presiones soportadas por el pie durante la marcha ayudan de manera espectacular al diagnóstico de las metatarsalgias mecánicas o por hiperpresión. Estos aparatos miden la presión soportada por cada zona del pie.
• Ecografía: muy útil para detectar neuromas de Morton, bursitis, capsulitis y lesiones de partes blandas.
• Resonancia magnética: indicada cuando se sospecha osteonecrosis, fracturas por estrés, lesiones ligamentosas o en casos de diagnóstico dudoso.
• Gammagrafía ósea: puede detectar fracturas por estrés no visibles en la radiografía convencional.
• Analítica de sangre: en caso de sospecha de artritis reumatoide, gota u otras enfermedades sistémicas.

Tratamiento de la metatarsalgia

El tratamiento de las metatarsalgias depende de la causa que las produce.

Tratamiento conservador

Independientemente de la causa que haya provocado el dolor metatarsal, el tratamiento inicial suele ser conservador:

• Medicación: uso de fármacos antiinflamatorios o analgésicos (ibuprofeno, paracetamol, naproxeno) para aliviar el dolor y la inflamación.
• Reposo y modificación de la actividad: reducir las actividades de impacto y evitar estar de pie durante períodos prolongados.
• Aplicación de hielo: 15-20 minutos varias veces al día sobre la zona dolorida.
• Cambio de calzado: usar zapatos amplios, con suela gruesa y amortiguada, y evitar el tacón alto.
• Almohadillas metatarsales: almohadillas de silicona o fieltro colocadas detrás de las cabezas metatarsianas que redistribuyen la presión.

Plantillas ortopédicas

En el caso de las metatarsalgias mecánicas, la solución suele ir encaminada al uso de unas plantillas ortopédicas que solucionen el desequilibrio de presión que se produce durante la marcha. Las plantillas ortopédicas suelen diseñarse para descargar la zona metatarsal afectada y repartir la presión con otras zonas de la planta del pie más descargadas, lo que aumenta la superficie de apoyo y disminuye la presión.

Las plantillas deben ser confeccionadas a medida por un podólogo, tras un estudio biomecánico completo del pie y de la marcha del paciente.

Infiltraciones

También se utilizan las infiltraciones de corticosteroides y anestésicos locales en el tratamiento de determinadas metatarsalgias, especialmente en casos de bursitis, capsulitis o neuroma de Morton. Las infiltraciones proporcionan un alivio rápido, aunque su efecto puede ser temporal.

Fisioterapia

La fisioterapia puede contribuir significativamente a la recuperación:

• Estiramientos de la musculatura posterior de la pierna: gemelos, sóleo y fascia plantar.
• Fortalecimiento de la musculatura intrínseca del pie: ejercicios de agarre con los dedos, recogida de objetos pequeños con los pies.
• Terapia manual: movilizaciones articulares del antepié.
• Electroterapia y ultrasonidos: para reducir la inflamación y el dolor.
• Vendaje funcional: puede proporcionar soporte temporal y alivio.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía podológica puede solucionar los problemas de hiperpresión o de alteraciones biomecánicas. Este tratamiento suele aplicarse en caso de fracaso del tratamiento conservador y es la última alternativa terapéutica. Existen diversas técnicas quirúrgicas:

• Osteotomías metatarsales: se modifica la longitud o la posición de la cabeza metatarsiana para redistribuir la presión. La osteotomía de Weil es una de las más utilizadas.
• Cirugía mínimamente invasiva (MIS): técnicas percutáneas con incisiones milimétricas que permiten una recuperación más rápida.
• Neurectomía: extirpación del neuroma en el caso del neuroma de Morton.
• Corrección de deformidades digitales: en dedos en garra o en martillo.

La cirugía se realiza habitualmente con anestesia local y no requiere hospitalización, lo que permite al paciente irse a casa después de la intervención. Normalmente, el proceso de recuperación suele durar entre uno y tres meses, dependiendo de la técnica utilizada y de la causa que provoque la metatarsalgia.

Prevención de las metatarsalgias

Para prevenir la aparición de las metatarsalgias puede ser útil el seguimiento de algunos de los consejos que a continuación se detallan:

• No usar zapatos de tacón alto que trasladen mayor apoyo a la parte anterior del pie. Se recomienda un tacón máximo de 3-4 cm.
• Acudir a un podólogo para tratar cualquier deformidad digital que pudiera repercutir en el reparto de cargas en la planta del pie.
• Eliminar las callosidades y durezas de la planta del pie con periodicidad, acudiendo a un podólogo para su deslaminación.
• Tratar cualquier verruga o papiloma que aparezca en el pie para evitar la aparición de dolor.
• No usar calzado estrecho que comprima el pie y pueda provocar un atrapamiento nervioso desarrollando una neuritis o un neuroma.
• Vigilar el desgaste de la suela del zapato en la zona de apoyo metatarsal. Si el desgaste es excesivo o acelerado es prueba de que existe un sobreapoyo a este nivel.
• Mantener un peso corporal saludable para reducir la carga sobre el antepié.
• Usar calzado deportivo adecuado para cada actividad, con buena amortiguación en la zona del antepié.
• Realizar estiramientos regulares de la musculatura del pie y la pierna.
• En caso de practicar deportes de impacto, aumentar gradualmente la intensidad y la duración del entrenamiento.
• Realizar revisiones podológicas periódicas, especialmente si se tienen factores de riesgo.

Cuándo acudir al podólogo o al médico

Se recomienda consultar con un profesional si:

• El dolor en el antepié no mejora con reposo y cambio de calzado en 1-2 semanas.
• El dolor es intenso y limita la actividad diaria.
• Aparece hinchazón, enrojecimiento o calor en la zona metatarsal.
• Se observan deformidades en los dedos o el antepié.
• Existen callosidades dolorosas recurrentes.
• Se experimentan hormigueo, entumecimiento o sensación de descarga eléctrica en los dedos.
• El dolor aparece de forma brusca tras un traumatismo o un aumento de la actividad deportiva.

Referencias

1. Espinosa, N., & Brodsky, J. W. (2010). Metatarsalgia. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 18(8), 474-485. PubMed
2. Besse, J. L. (2017). Metatarsalgia. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 103(1), S29-S39. PubMed
3. Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos de España. CGCOP
4. Nery, C., et al. (2012). Lesser metatarsophalangeal joint instability: prospective evaluation and repair of plantar plate and capsular insufficiency. Foot & Ankle International, 33(4), 301-311. PubMed
5. MedlinePlus en español. Metatarsalgia. MedlinePlus
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