Melanoma

Los melanomas son tumores malignos que se originan en los melanocitos de la epidermis (células de la piel que producen melanina, sustancia responsable de dar color a la piel).

Es uno de los tumores de mayor malignidad de entre los tumores de piel y mucosas. Se caracteriza por no tener agresividad local sino por una tendencia precoz a producir metástasis por tejido linfático y sangre que provocan la muerte.

Su incidencia aumenta en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, se diagnostican aproximadamente 130.000 nuevos casos de melanoma al año a nivel global. Afecta fundamentalmente a los adultos en cualquier edad, con una edad media de 53 años. En adultos jóvenes es el cáncer con mayor tasa anual de incidencia.

Es más frecuente en las mujeres que en los varones en la proporción de 2:1. En España, la incidencia se sitúa en torno a 12-15 casos por cada 100.000 habitantes al año, con una tendencia al alza en las últimas décadas.

El individuo con mayor riesgo de melanoma es el sujeto con piel clara, que tiende a quemarse en lugar de broncearse, con pelo rubio o pelirrojo y pecas.

Causas del melanoma

La causa exacta del melanoma no se conoce completamente, pero se han identificado diversos factores que contribuyen a su aparición.

La luz solar, siendo la luz ultravioleta B la componente más importante en su producción. La incidencia en personas de piel blanca es inversamente proporcional a la latitud, es decir, es mayor cerca del Ecuador y decrece progresivamente hacia los polos.

La incidencia es mayor en blancos que en negros, especialmente en aquellos que se queman más fácilmente que se broncean. Aquellos que durante la infancia o adolescencia sufren quemaduras solares tienen mayor incidencia de melanomas.

El melanoma depende más de la exposición solar intermitente, especialmente en etapas precoces de la vida, que de un efecto acumulativo de exposiciones.

El aumento de las exposiciones vacacionales habría contribuido al incremento de la incidencia, junto con la depleción de la capa de ozono y el subsiguiente aumento de la cantidad de luz ultravioleta que alcanza la Tierra.

Factores de riesgo

Además de la exposición solar, existen otros factores de riesgo bien establecidos para el melanoma:

• Antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado con melanoma duplica el riesgo. Aproximadamente el 10 % de los melanomas tienen un componente hereditario.
• Nevus atípicos (lunares displásicos): la presencia de múltiples lunares atípicos aumenta significativamente el riesgo.
• Número elevado de nevus: tener más de 50 lunares comunes se asocia con un mayor riesgo.
• Antecedente personal de melanoma: quienes ya han tenido un melanoma tienen un riesgo del 10 % de desarrollar un segundo.
• Inmunosupresión: los pacientes trasplantados o con enfermedades que debilitan el sistema inmune presentan mayor incidencia.
• Uso de cabinas de bronceado: las camas de rayos UVA se han clasificado como carcinógeno de grupo 1 por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC).
• Fototipo cutáneo: los fototipos I y II (piel muy clara que se quema fácilmente) son los de mayor riesgo.

¿Por qué y cómo se produce?

Es un tumor maligno originado en los melanocitos de la epidermis. Se disemina por distintas vías:

• Por el tejido linfático, bien en la piel próxima a la lesión, en tránsito hacia el ganglio de drenaje, o en dicho ganglio. Es la vía más frecuente.
• Por la sangre puede llegar a cualquier órgano, fundamentalmente al pulmón. La afectación del sistema nervioso central es la primera causa de muerte.
• A través de la placenta (en casos excepcionales durante el embarazo).

Síntomas del melanoma

Lesión pigmentada caracterizada por la regla ABCDE:

• A - Asimetría: una mitad de la lesión no coincide con la otra.
• B - Bordes irregulares: los bordes son dentados, difusos o mal definidos.
• C - Color: coloración irregular, con distintos tonos de marrón, negro, rojo, blanco o azul.
• D - Diámetro: superior a 6 mm, aunque existen melanomas más pequeños.
• E - Evolución: cualquier cambio en tamaño, forma, color, elevación u otro rasgo, o la aparición de síntomas como sangrado, picor o formación de costra.

La mayoría son asintomáticos inicialmente; a veces puede originar picor o dolor. Cualquier lunar que cambie de aspecto, sangre espontáneamente o no cicatrice debe ser evaluado por un dermatólogo de forma urgente.

Subtipos clínicos

Existen cuatro subtipos clínicos principales:

Melanoma sobre lentigo maligno

Se caracteriza por:

• Se localiza en zonas expuestas al sol como la cara.
• Más frecuente en mujeres, con media de 65 años.
• Crece en dos fases, inicialmente radial durante 5 a 20 años y posteriormente en vertical en semanas o meses.

Melanoma de crecimiento superficial

Se caracteriza por:

• Es el subtipo más frecuente (aproximadamente el 70 % de los casos).
• Se localiza en zonas expuestas al sol y cubiertas. En mujeres sobre todo en las piernas y en los varones en la zona superior de la espalda.
• Más frecuente en mujeres con una edad media de 44 años.
• Inicialmente planas y posteriormente su superficie se vuelve irregular con zonas de infiltración de aspecto papuloso, nodular o verruciforme.

Melanoma nodular

Se caracteriza por:

• Curso clínico más agresivo.
• Representa aproximadamente el 15-30 % de los melanomas.
• Nódulo de rápido crecimiento hiperpigmentado, muy oscuro de color uniforme. La superficie se erosiona con frecuencia.
• No tiene fase de crecimiento radial, lo que dificulta su detección precoz.

Melanoma lentiginoso acral

Se caracteriza por:

• Más frecuente en sujetos de raza negra y oriental.
• Se localiza en palmas, plantas, dedos, mucosas y debajo de las uñas, siendo lo más frecuente su hallazgo en las plantas, sobre todo en el talón.
• No está relacionado con la exposición solar.

¿Cómo se diagnostica?

Cuando se sospeche que una lesión pigmentada es un melanoma debe efectuarse una biopsia excisional que incluya la totalidad de la lesión, con el fin de poder efectuar un correcto estudio patológico.

Si la lesión es de un tamaño que su excisión simple no es posible y va a causar una desfiguración, se efectuará una biopsia incisional que incluya la zona más elevada de la misma.

Herramientas diagnósticas

• Dermatoscopia: técnica no invasiva que permite al dermatólogo examinar las estructuras de la piel con aumento. Aumenta significativamente la precisión diagnóstica.
• Biopsia del ganglio centinela: permite determinar si el melanoma se ha extendido a los ganglios linfáticos regionales. Se recomienda en melanomas con un espesor de Breslow superior a 0,8 mm.
• Pruebas de imagen: TAC, PET-TAC y resonancia magnética se utilizan para la estadificación en casos de melanoma avanzado.
• Análisis moleculares: la determinación de mutaciones como BRAF, NRAS o c-KIT es fundamental para orientar el tratamiento en melanomas avanzados.

Estadificación del melanoma

Para medir el grado de invasión vertical se utilizan dos índices:

• Índice de Clark: mide los niveles anatómicos de invasión.
• Índice de Breslow: mide la profundidad en milímetros, desde la granulosa hasta la célula tumoral situada más profunda. Es el factor pronóstico más importante.

La estadificación actual del melanoma (sistema TNM de la AJCC) tiene en cuenta el espesor de Breslow, la presencia de ulceración, la tasa mitótica, la afectación ganglionar y la presencia de metástasis a distancia.

Tratamiento del melanoma

Lo más importante es el diagnóstico y la extirpación quirúrgica precoz.

Los tumores con Breslow menor de 1 mm se extirpan con un margen de 1 cm; si es mayor de 1 mm el margen debe ser de 2 cm. Sobre la extirpación preventiva de adenopatías no hay acuerdo, aunque se realiza la técnica del ganglio centinela para la estadificación.

Tratamiento del melanoma avanzado

En las últimas décadas se han producido avances muy significativos en el tratamiento del melanoma metastásico:

• Inmunoterapia: fármacos como los inhibidores de checkpoint inmunitario (anti-PD-1 como nivolumab y pembrolizumab, y anti-CTLA-4 como ipilimumab) han revolucionado el tratamiento del melanoma avanzado, mejorando significativamente la supervivencia.
• Terapia dirigida: en melanomas con mutación BRAF (aproximadamente el 50 % de los casos), la combinación de inhibidores de BRAF y MEK (como dabrafenib + trametinib o vemurafenib + cobimetinib) ha demostrado altas tasas de respuesta.
• Radioterapia: utilizada en casos seleccionados, especialmente para metástasis cerebrales.
• Quimioterapia: actualmente relegada a un papel secundario tras la aparición de la inmunoterapia y la terapia dirigida.

Pronóstico

El pronóstico del melanoma depende fundamentalmente del estadio al diagnóstico:

• Melanomas in situ (estadio 0): supervivencia cercana al 100 %.
• Melanomas con Breslow < 1 mm sin ulceración: supervivencia a 5 años superior al 95 %.
• Melanomas con Breslow > 4 mm o con afectación ganglionar: la supervivencia a 5 años desciende significativamente.
• Melanoma metastásico: aunque históricamente tenía un pronóstico muy desfavorable, los nuevos tratamientos han mejorado sustancialmente la supervivencia en estos pacientes.

La detección precoz sigue siendo el factor más determinante para la supervivencia.

Prevención del melanoma

La incidencia del melanoma está aumentando en los últimos años. La detección precoz y su tratamiento es de vital importancia para el paciente, ya que los melanomas de menor espesor tienen una tasa de supervivencia más alta.

Medidas de prevención primaria

• Evitar la exposición solar en las horas centrales del día (12:00-16:00).
• Utilizar protección solar con factor SPF 30 o superior, reaplicando cada 2 horas y después de bañarse.
• Vestir ropa protectora, incluyendo sombrero de ala ancha y gafas de sol con filtro UV.
• No utilizar cabinas de bronceado artificial.
• Proteger especialmente a los niños: las quemaduras solares en la infancia son un factor de riesgo importante.

Autoexploración y detección precoz

Se recomienda realizar una autoexploración de la piel al menos una vez al mes, revisando todo el cuerpo con la ayuda de un espejo. Hay que prestar especial atención a:

• Lunares nuevos o que hayan cambiado de aspecto.
• Lesiones que cumplan algún criterio de la regla ABCDE.
• Lesiones que piquen, sangren o no cicatricen.

Los pacientes con factores de riesgo (muchos lunares, nevus atípicos, antecedentes familiares, melanoma previo) deben ser controlados periódicamente por un dermatólogo, idealmente con dermatoscopia digital que permite comparar las lesiones a lo largo del tiempo.

En pacientes que ya han sufrido un melanoma, el riesgo de desarrollar un segundo melanoma es de un 10 %. Es aconsejable hacer revisión 1 o 2 veces al año, extirpando de forma selectiva aquellas lesiones más atípicas clínicamente o que hayan cambiado de una forma diferente a como lo han hecho las demás lesiones pigmentadas.

Referencias

• Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Melanoma. Disponible en: https://aedv.es/
• American Cancer Society. Melanoma Skin Cancer. Disponible en: https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer.html
• Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics. Eur J Cancer. 2022;170:236-255.
• MedlinePlus. Melanoma. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/melanoma.html
• Organización Mundial de la Salud. Radiación ultravioleta y cáncer de piel. Disponible en: https://www.who.int/