Estreñimiento

El estreñimiento se puede definir como la expulsión de heces en escasa cuantía, duras y secas, o la ausencia de deposición durante un cierto período de tiempo. Se considera que una persona presenta estreñimiento cuando realiza menos de tres deposiciones a la semana de forma persistente, acompañadas de esfuerzo excesivo, sensación de evacuación incompleta o heces duras.

Por su parte, se entiende por impactación fecal la acumulación de heces duras en la ampolla rectal y en la porción distal del intestino grueso con imposibilidad para su expulsión.

Ambas situaciones representan un importante problema de salud, especialmente en las personas mayores, por su repercusión biológica y sociosanitaria. Se estima que el estreñimiento afecta a entre el 15 % y el 30 % de la población adulta en España, siendo más frecuente en mujeres y en personas de edad avanzada.

Causas del estreñimiento

Hay varias circunstancias que favorecen el estreñimiento y la impactación fecal. Las más importantes son:

Sedentarismo y falta de actividad física, especialmente en las personas encamadas. Produce una debilidad progresiva en todos los músculos, incluidos los que intervienen en el proceso de la defecación, como son los músculos abdominales.
Ingesta insuficiente de líquidos. Las personas mayores, por alteración del centro de la sed situado en el sistema nervioso central, no notan sed y dejan de ingerir líquidos en la cantidad necesaria.
Dieta pobre en fibra. El bajo consumo de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales reduce el volumen y la consistencia de las heces.
Hábitos intestinales irregulares: cuando no se responde a la necesidad de defecación, las heces se hacen más compactas.
Uso excesivo de laxantes y enemas. Su utilización continuada provoca que el intestino precise cada vez dosis más elevadas y más frecuentes para conseguir el mismo efecto. Son responsables del estreñimiento crónico.
Medicamentos: numerosos fármacos pueden producir estreñimiento como efecto secundario, entre ellos los opiáceos, los anticolinérgicos, los antiácidos con aluminio, los suplementos de hierro y algunos antihipertensivos.
Situaciones ambientales: falta de intimidad para efectuar la deposición (por ejemplo, personas mayores hospitalizadas o que comparten habitación).
Dificultad para acceder al cuarto de baño.
Enfermedades del aparato digestivo (colon irritable, diverticulosis, obstrucción intestinal).
Trastornos endocrinos y metabólicos: hipotiroidismo, diabetes, hipercalcemia.
Estados de ansiedad y trastornos depresivos.
Demencias (una de las manifestaciones es la disminución de la respuesta para la defecación).
Cambios fisiológicos propios del envejecimiento: disminución de la motilidad intestinal, atrofia de la mucosa intestinal y disminución de sus secreciones, así como alteraciones en la inervación intestinal.

Síntomas del estreñimiento

Se caracteriza por los siguientes hechos:

Disminución de la frecuencia de las deposiciones (menos de tres veces por semana).
Heces duras y secas.
Esfuerzo excesivo para realizar la deposición.
Sensación de evacuación incompleta.
Sensación de plenitud y/o distensión abdominal.
Pérdida de apetito.
Dolor abdominal difuso, en ocasiones.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la evacuación.

¿Cómo se diagnostica?

Por las manifestaciones clínicas antes descritas. En la práctica clínica se utilizan los criterios de Roma IV, que definen el estreñimiento funcional cuando se cumplen al menos dos de los síntomas descritos durante los últimos tres meses.

Puede ser necesario realizar diversas pruebas complementarias como una rectocolonoscopia (técnica que consiste en introducir un tubo flexible por el recto, provisto de un sistema de fibra óptica, para visualizar el intestino grueso).

Se puede saber, mediante esta prueba, si existen procesos patológicos en el colon: tumores, espasmos, dilataciones o divertículos (pequeñas dilataciones, en forma de saquitos, del intestino grueso que se producen al herniarse fragmentos de la mucosa intestinal a través de las fibras musculares que forman la pared del colon).

También se puede realizar un enema opaco. Consiste en la introducción de un contraste opaco a los rayos X a través del recto. Este contraste llena todo el intestino grueso; posteriormente se realizarán radiografías seriadas. Permite ver las mismas alteraciones del intestino antes descritas.

En casos seleccionados, pueden solicitarse pruebas de función anorrectal como la manometría anorrectal o estudios de tránsito colónico.

Tratamiento del estreñimiento

Medidas no farmacológicas

Aumentar la ingestión de líquidos: al menos 1,5-2 litros al día, preferiblemente agua.
Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra (cereales integrales, salvado, frutas, legumbres, verduras…). Se recomienda una ingesta de 25-30 gramos de fibra al día. Se pueden tomar las frutas sin pelar, siempre que estén bien lavadas.
Realizar actividad física regular: caminar al menos 30 minutos al día mejora la motilidad intestinal. Además, los ejercicios de fortalecimiento de los músculos abdominales pueden ser útiles: tumbado boca arriba, la persona tirará de la musculatura abdominal hacia dentro, manteniendo esta postura varios segundos. Efectuará este ejercicio 5-10 veces al día, según su estado de salud. No es conveniente realizarlo si la persona sufre hipertensión arterial mal controlada o enfermedad cardíaca grave.
Establecer un hábito diario de eliminación: por ejemplo, ir al cuarto de baño después del desayuno, aprovechando el reflejo gastrocólico. No debe inhibirse el deseo de la defecación: hay que acudir al cuarto de baño cuando se sienta necesidad y no esperar a llegar a casa.
Evitar el abuso de laxantes tanto de farmacia como de herbolario: el organismo se acostumbra a ellos, haciéndose necesario el aumento de la dosis o la frecuencia de administración. Además, algunos son especialmente irritantes para el intestino y pueden ocasionar dolores y complicaciones. Los enemas también pueden originar pérdida de líquidos y sales minerales en las personas mayores y producir situaciones de gravedad.

Medidas farmacológicas

Siempre deberán estar prescritas por el médico. No se pueden tomar laxantes por cuenta propia.
El médico aconsejará cuál es el más adecuado según el estado y las necesidades de cada persona.
Laxantes formadores de bolo (plantago, metilcelulosa): aumentan el volumen de las heces y son los más seguros para uso a largo plazo.
Laxantes osmóticos (lactulosa, polietilenglicol, macrogol): retienen agua en el intestino y ablandan las heces. Son los más recomendados como primera línea de tratamiento.
Laxantes estimulantes (bisacodilo, senósidos): estimulan la motilidad intestinal. Deben usarse de forma puntual y no de manera crónica.
Los medicamentos utilizados para el estreñimiento pueden aplicarse por vía oral (pastillas, polvos, granulados, jarabes) o rectal (supositorios, microenemas o enemas).
Para administrar un supositorio, la persona que lo va a administrar se coloca un guante de látex y lo lubrica con alguna sustancia específica, por ejemplo, un lubricante urológico. Después, hay que introducir el supositorio y todo el dedo por el ano.
Posteriormente, hay que recomendar a la persona mayor que mantenga contraídas las nalgas para que no expulse el supositorio.
Los enemas consisten en soluciones de líquidos y diversas sustancias. Producen distensión e irritación del intestino grueso con aumento de la motilidad, que favorece la eliminación de las heces acumuladas.
Los profesionales de enfermería de los centros de salud le enseñarán la forma correcta de administrar los enemas y las precauciones que se han de tomar.

Impactación fecal

El tratamiento debe ser efectuado por el médico tras valoración rigurosa, ya que otros procesos como la oclusión intestinal pueden comenzar con síntomas similares. En ocasiones puede ser necesario el ingreso hospitalario y en los casos más graves, que no se solucionan con medidas conservadoras, la intervención quirúrgica.

¿Cómo puedo evitarlo?

Recomendaciones generales para facilitar un hábito intestinal regular:

Medidas no farmacológicas anteriormente comentadas.
En personas que usan de forma independiente el cuarto de baño, es conveniente que adopten una posición adecuada a la hora de efectuar una deposición: la persona se mantendrá erguida con los pies bien apoyados en el suelo (o sobre un taburete bajo), con las rodillas por encima de la cadera y el tronco flexionado en posición de semicuclillas, en la medida de lo posible. Esta postura facilita la relajación del músculo puborrectal y la evacuación. Puede realizar movimientos de balanceo de la parte superior del cuerpo para facilitar una eliminación más cómoda de las heces, sin ejercer demasiada presión en la zona abdominal.
En las personas encamadas es necesario el uso de una cuña, dirigiendo la zona más estrecha hacia la espalda porque facilita mejor la colocación, sobre todo si la persona no puede elevar las piernas.
Si no existe contraindicación, son beneficiosos los masajes en el abdomen y en la región glútea, ya que proporcionan estimulación del intestino grueso y relajación del esfínter anal. Para que el masaje sea eficaz es necesario que la persona esté tendida sobre una superficie firme. El masaje se inicia por la parte derecha del abdomen efectuando unos movimientos circulares siguiendo la dirección de las agujas del reloj. Cada vez se hace una presión mayor sin que llegue a ser dolorosa. El masaje en la región glútea se realiza situando a la persona boca abajo, si tolera bien esta posición. Se realizan fricciones profundas que comienzan en la región sacra y se dirigen hacia abajo y afuera. También se pueden realizar movimientos de amasamiento y presión con los puños cerrados, cuidando de no causar dolor. Para realizar adecuadamente estos masajes es necesario contar con la ayuda y consejos de un fisioterapeuta.

¿Cuándo consultar al médico?

Es recomendable consultar con un profesional sanitario en las siguientes situaciones:

El estreñimiento es de aparición reciente y no responde a las medidas higiénico-dietéticas en 2-3 semanas.
Se acompaña de sangre en las heces.
Se produce pérdida de peso involuntaria.
Existe alternancia entre estreñimiento y diarrea.
El dolor abdominal es intenso o persistente.
Se observa un cambio brusco en el hábito intestinal, especialmente a partir de los 50 años.

Referencias

Mearin, F. et al. (2016). “Guía de práctica clínica del síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos.” Revista Española de Enfermedades Digestivas, 108(6), 332-363. Disponible en: https://www.reed.es
MedlinePlus. Estreñimiento. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/constipation.html
Mayo Clinic. Estreñimiento. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/constipation/symptoms-causes/syc-20354253
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Guía de buena práctica clínica en geriatría: estreñimiento en el anciano. Disponible en: https://www.segg.es