Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es junto con la colitis ulcerosa una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que afecta al tubo digestivo y que cursa con brotes y remisiones.

La descripción original por Crohn, Ginzberg y Oppenheimer en 1932 localizaba la alteración en el segmento más distal del intestino delgado, pero puede afectar a la mucosa bucal, esófago, estómago, intestino delgado, colon y ano.

Aparece principalmente entre la segunda y la tercera década de la vida, aunque puede hacerlo a cualquier edad.

Causas de la enfermedad de Crohn

Las causas siguen siendo desconocidas, aunque se han encontrado diversos factores relacionados:

  • Racial y genética: más frecuente en blancos, sobre todo judíos, y presenta cierta predisposición familiar. Aproximadamente un 20% de los pacientes tienen algún familiar afecto, tanto de colitis ulcerosa como de enfermedad de Crohn.
  • Factores infecciosos: no han sido demostrados.
  • Factores inmunitarios: basado en que las manifestaciones extraintestinales que se asocian a la enfermedad son fenómenos autoinmunes y su tratamiento se lleva a cabo a través de esta vía. Los pacientes presentan anticuerpos contra las células del colon aunque su presencia no se relaciona con el grado de actividad de la enfermedad.
  • Factores psicológicos: es frecuente la asociación con tensiones psicológicas fuertes. Se ha sugerido que los pacientes tienen una personalidad característica que los hace susceptibles a las tensiones emocionales, aunque no hay datos suficientes.
  • Más frecuente en áreas urbanas que en las rurales.
  • El tabaco.

Dado que no se conoce la causa sólo existen teorías para explicar el mecanismo:

  • Se ha hablado de una posible alteración estructural en las células intestinales que las predispongan a agentes infecciosos o toxinas.
  • Se han sugerido agentes infecciosos pero no se han demostrado. Todo esto produciría una inflamación, pero parece que se necesitaría también una alteración en la respuesta inmune que amplifique la inflamación y la mantenga.

Las células superficiales del interior del tubo digestivo presentan una inflamación que progresa hasta producirse la pérdida de dichas células, lo que da lugar a múltiples ulceraciones. Se produce una afectación segmentaria y discontinua, con ulceraciones que se van extendiendo de forma lineal dejando mucosa normal entre ellas. También pueden extenderse profundamente llegando a veces a otros órganos intestinales vecinos produciendo fístulas entre ellos incluso llegar hasta la piel.

Colon inflamado por la enfermedad de Crohn

El intestino se encuentra muy engrosado (debido a la inflamación) y con la luz disminuida, pudiendo aparecer a cualquier nivel del intestino y producir diversos grados de obstrucción intestinal. En un 30% de los casos afecta al intestino delgado (generalmente en su porción terminal), sin afectación del colon. En un 30% sólo afecta al colon, y un 40% afecta a los dos con predominio de la parte proximal del colon.

Síntomas de la enfermedad de Crohn

La enfermedad tiene un curso crónico, recurrente y progresivo. Un 10-20% de los pacientes tienen brotes de afectación, y posteriormente permanecen asintomáticos durante años.

Las principales manifestaciones son fiebre, dolor abdominal, diarrea, a menudo sin sangre, y fatiga generalizada. Puede haber pérdida de peso.

La forma de presentarse clínicamente depende en gran medida de la localización anatómica de la lesión, y hasta cierto punto servirán para predecir las complicaciones.

  • Afectación colónica: lo más frecuente es diarrea sanguinolenta y dolor. Puede haber fisuras, fístulas entre segmentos contiguos de intestino, que pueden llegar hasta la piel, y abscesos perirrectales.
  • Afectación del intestino delgado: es típico que aparezca en un adulto joven con historia de fatiga, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El dolor puede ser constante o aparecer de forma intermitente según el grado de estenosis de la luz intestinal. La obstrucción intestinal aparece en un 20-30% de los pacientes a lo largo de la evolución.
  • Afectación gástrica: puede producir dolor similar a una úlcera, y posteriormente, durante la progresión de la enfermedad, la cicatrización crónica puede dar lugar a una obstrucción a nivel del estómago.

Complicaciones intestinales

  • Fístulas, abscesos, estenosis.
  • Megacolon tóxico: se trata de una dilatación segmentaria o total del colon. Aparece principalmente en los 2 primeros años tras el diagnóstico de la enfermedad. Produce un descenso en el número de deposiciones, fiebre, dolor, distensión abdominal y deshidratación, pudiendo evolucionar hacia la perforación.
  • Perforación aguda: es la complicación más grave, se debe sospechar en el brote que aparece con un rápido empeoramiento del estado general.
  • Hemorragia masiva: es poco frecuente.
  • Tumor intestinal: en los pacientes con larga evolución de la enfermedad, aunque es raro.
  • Cálculos renales de oxalato: en los casos en que no hay afectación del colon.
  • Cálculos biliares: por el defecto de absorción colónica.
  • Nutricionales: pérdida de peso y de masa muscular. Disminución de electrolitos (potasio, calcio y magnesio). Anemia. Déficit de proteínas.
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Manifestaciones extraintestinales

Entre un 25-30% de los pacientes pueden presentar al menos una manifestación extraintestinal que puede aparecer antes, al mismo tiempo o tras el diagnóstico de la enfermedad de Crohn.

Manifestaciones extraintestinales:

  • Artritis: principalmente en rodillas, tobillos, muñecas, y en la columna, aunque puede localizarse en cualquier parte. Es más frecuente en los pacientes con afectación del colon.
  • Lesiones cutáneas: úlceras en la boca y lesiones infectadas en tronco.
  • Oculares: epiescleritis, uveítis y conjuntivitis.
  • Hepáticas: esteatosis y hepatitis entre otras, que puede progresar a cirrosis.

¿Cómo se diagnostica?

Debe sospecharse en los pacientes con diarrea con o sin sangre, infecciones perianales persistentes y dolor abdominal.

Los estudios analíticos suelen ser inespecíficos:
Signos de inflamación.
Puede haber grados variables de anemia, disminución de las proteínas, de calcio… por la malabsorción intestinal. Cuando la diarrea es importante puede haber disminución del potasio y magnesio en sangre.

Endoscopia: debe hacerse siempre biopsia. Es la técnica más sensible para ver si hay inflamación o no de la mucosa. Se verán úlceras y fisuras que aparecen de forma salteada.

Estudios con Bario: puede ser normal en estadios iniciales. Muy útil para determinar la extensión y lesiones asociadas. Veremos las úlceras intercaladas con zonas sanas, las asas intestinales separadas por el engrosamiento de la pared, fístulas y zonas de estrechamiento de la luz.

Radiografías simples, Eco y TAC: nos pueden servir para valorar las complicaciones.

Tratamiento para le enfermedad de Crohn

Tratamiento médico

  • Sulfasalacina: el principio activo es el 5-ASA. En el tratamiento del brote agudo.
  • Corticoides: en el tratamiento del brote agudo. Pueden utilizarse por vía oral, intravenosa o en enemas.
  • Metronidazol: en la afectación del colon es tan eficaz como la Sulfasalacina, puede ser mejor para las complicaciones perianales.
  • Inmunosupresores:
    – Azatioprina: en los casos en que necesita altas dosis de corticoides, permite reducirlas al darlos asociados. Tarda unos tres meses en actuar.
    – Ciclosporina: en las formas graves resistentes a los corticoides.
    – Metotrexate: en las formas resistentes.

Un 30-50% de las pacientes tienen un brote durante el embarazo: se pueden utilizar corticoides y sulfasalacina. No se recomienda utilizar metronidazol ni inmunosupresores.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía no es curativa, por lo tanto el objetivo es el control de los síntomas. Se operan el 70% de los casos. Tras la cirugía, recidiva el 50-75% en un periodo de 5 años, aunque cuando se hace una colectomía total, con intestino delgado no afecto de forma importante, las recidivan son de un 10-30%. Se realiza en caso de:

  • Fracaso del tratamiento médico.
  • Complicaciones: obstrucción intestinal recurrente, fístulas complicadas, hemorragia intratable, megacolon tóxico, abscesos intraabdominales, retraso del crecimiento y/o desarrollo puberal en los niños.

Técnicas quirúrgicas:
– Resección de la zona afecta, intentando quitar el mínimo posible debido a la gran posibilidad de recidiva.
– Estenoplastia: en casos de estenosis cortas única o múltiples.

¿Cómo puedo evitarla?

Al ser una enfermedad de causa desconocida no se conocen bien las medidas que se han de tomar para prevenirla.

Excepto la abstinencia tabáquica, el resto de factores relacionados no son modificables, como en el caso de los genéticos.

Con un diagnóstico temprano que permita el tratamiento de los brotes y controle la inflamación, se consigue mejorar el pronóstico a largo plazo.


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