Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es, junto con la colitis ulcerosa, una de las principales enfermedades inflamatorias intestinales (EII). Se trata de un proceso inflamatorio crónico de causa desconocida que puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, y que cursa con períodos de actividad (brotes) y remisión.

La descripción original por Crohn, Ginzburg y Oppenheimer en 1932 localizaba la alteración en el segmento más distal del intestino delgado (íleon terminal). Sin embargo, hoy se sabe que puede afectar a la mucosa bucal, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el colon y la región perianal.

Aparece principalmente entre la segunda y la tercera década de la vida, aunque puede debutar a cualquier edad. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, especialmente en los países industrializados.

Causas de la enfermedad de Crohn

La etiología exacta sigue siendo desconocida. Se considera que la enfermedad surge por una interacción entre factores genéticos, ambientales e inmunológicos en individuos predispuestos. Entre los factores relacionados destacan:

Genéticos y familiares: es más frecuente en determinadas poblaciones (caucásicos, personas de ascendencia judía asquenazí) y presenta una clara predisposición familiar. Aproximadamente un 10-20 % de los pacientes tienen algún familiar de primer grado afectado por EII. Se han identificado más de 200 loci de susceptibilidad genética, entre ellos el gen NOD2/CARD15.
Factores inmunitarios: la enfermedad se caracteriza por una respuesta inmunitaria desregulada frente a la microbiota intestinal. Las manifestaciones extraintestinales asociadas refuerzan el componente autoinmune. Los pacientes pueden presentar anticuerpos como ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae), aunque su presencia no se correlaciona directamente con la actividad de la enfermedad.
Factores ambientales: el tabaquismo es el factor de riesgo ambiental más claramente establecido; duplica el riesgo de desarrollar la enfermedad y empeora su curso. La enfermedad es más frecuente en áreas urbanas que rurales, lo que sugiere la influencia de factores dietéticos y del estilo de vida.
Factores infecciosos: se han propuesto diversos agentes (como Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis), pero no se ha demostrado una relación causal directa.
Factores psicológicos: el estrés puede desencadenar o agravar los brotes, aunque no se considera una causa primaria de la enfermedad.
Alteración de la barrera intestinal: se postula que existe una permeabilidad intestinal aumentada que facilita el contacto de antígenos luminales con el sistema inmunitario de la pared intestinal, desencadenando y perpetuando la respuesta inflamatoria.

Mecanismo de la enfermedad

La inflamación en la enfermedad de Crohn es transmural (afecta a todo el espesor de la pared intestinal) y segmentaria (alterna zonas afectadas con zonas sanas). Las células superficiales del interior del tubo digestivo presentan una inflamación que progresa hasta producir la pérdida de dichas células, lo que da lugar a múltiples ulceraciones.

Las úlceras se extienden de forma lineal dejando mucosa normal entre ellas (aspecto en empedrado). También pueden extenderse en profundidad, llegando en ocasiones a órganos vecinos y produciendo fístulas entre ellos, e incluso alcanzar la piel.

Colon inflamado por la enfermedad de Crohn

El intestino se encuentra muy engrosado debido a la inflamación y con la luz disminuida, lo que puede producir diversos grados de obstrucción intestinal. En cuanto a la localización:

En un 30 % de los casos afecta exclusivamente al intestino delgado (generalmente en su porción terminal o íleon).
En un 30 % afecta solo al colon.
En un 40 % afecta a ambos, con predominio de la región ileocecal.

Síntomas de la enfermedad de Crohn

La enfermedad tiene un curso crónico, recurrente y progresivo. Un 10-20 % de los pacientes presentan un brote inicial y posteriormente permanecen asintomáticos durante años.

Las principales manifestaciones clínicas son:

Dolor abdominal (frecuentemente en fosa ilíaca derecha).
Diarrea crónica, a menudo sin sangre.
Fiebre.
Fatiga generalizada.
Pérdida de peso involuntaria.

La forma de presentación clínica depende en gran medida de la localización anatómica de la lesión:

Afectación colónica: lo más frecuente es diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. Pueden aparecer fisuras, fístulas entre segmentos contiguos de intestino (que pueden llegar hasta la piel) y abscesos perirrectales.
Afectación del intestino delgado: es típico que aparezca en un adulto joven con historia de fatiga, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea. El dolor puede ser constante o intermitente según el grado de estenosis de la luz intestinal. La obstrucción intestinal se presenta en un 20-30 % de los pacientes a lo largo de la evolución.
Afectación gastroduodenal: puede producir dolor similar al de una úlcera péptica. Durante la progresión de la enfermedad, la cicatrización crónica puede dar lugar a obstrucción a nivel del estómago o el duodeno.

Complicaciones intestinales

Fístulas, abscesos y estenosis: son las complicaciones más características de la enfermedad de Crohn.
Megacolon tóxico: dilatación segmentaria o total del colon que aparece principalmente en los dos primeros años tras el diagnóstico. Produce descenso en el número de deposiciones, fiebre, dolor, distensión abdominal y deshidratación, pudiendo evolucionar hacia la perforación.
Perforación aguda: es la complicación más grave. Debe sospecharse en el brote que cursa con un rápido empeoramiento del estado general.
Hemorragia masiva: es poco frecuente.
Riesgo de neoplasia intestinal: en pacientes con larga evolución de la enfermedad, aunque es menos frecuente que en la colitis ulcerosa.
Litiasis renal de oxalato: más frecuente en los casos con afectación ileal que condiciona malabsorción de sales biliares.
Colelitiasis: por el defecto de absorción de ácidos biliares en el íleon.
Alteraciones nutricionales: pérdida de peso y de masa muscular, alteraciones electrolíticas (potasio, calcio, magnesio), anemia (ferropénica o por déficit de vitamina B12), hipoproteinemia y déficit de vitaminas liposolubles.

Manifestaciones extraintestinales

Entre un 25-30 % de los pacientes pueden presentar al menos una manifestación extraintestinal, que puede aparecer antes, al mismo tiempo o tras el diagnóstico de la enfermedad de Crohn:

Articulares: artritis periférica (rodillas, tobillos, muñecas) y espondilitis anquilosante. Es más frecuente en los pacientes con afectación del colon.
Cutáneas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso y úlceras aftosas en la boca.
Oculares: epiescleritis, uveítis y conjuntivitis.
Hepatobiliares: esteatosis hepática, colangitis esclerosante primaria y hepatitis, que pueden progresar a cirrosis.

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

Debe sospecharse enfermedad de Crohn en pacientes con diarrea crónica (con o sin sangre), dolor abdominal recurrente, enfermedad perianal persistente o pérdida de peso inexplicada.

Pruebas de laboratorio

Los estudios analíticos suelen ser inespecíficos, pero pueden mostrar:

Elevación de marcadores inflamatorios (PCR, VSG).
Anemia (ferropénica o megaloblástica).
Hipoalbuminemia y déficit de micronutrientes (calcio, magnesio, zinc) por malabsorción.
Hipopotasemia e hipomagnesemia cuando la diarrea es importante.
Marcadores serológicos: ASCA positivos y pANCA negativos orientan hacia enfermedad de Crohn.
La calprotectina fecal es un marcador útil para valorar la inflamación intestinal y monitorizar la actividad de la enfermedad.

Endoscopia

La ileocolonoscopia con toma de biopsias es la prueba de referencia. Es la técnica más sensible para detectar inflamación de la mucosa. Se observan úlceras aftoides, úlceras longitudinales y fisuras que aparecen de forma salteada, con mucosa normal intercalada (aspecto en empedrado).

Pruebas de imagen

Enterografía por resonancia magnética (entero-RM): es la técnica de elección para valorar la afectación del intestino delgado, la presencia de fístulas y abscesos, y la extensión de la enfermedad.
Tomografía computarizada (TC): útil para valorar complicaciones como abscesos intraabdominales, obstrucciones y perforaciones.
Ecografía intestinal: técnica no invasiva cada vez más utilizada para el seguimiento de la enfermedad.
Cápsula endoscópica: útil para explorar tramos del intestino delgado no accesibles a la endoscopia convencional.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn

El objetivo del tratamiento es inducir y mantener la remisión, prevenir las complicaciones, mejorar la calidad de vida y preservar la función intestinal.

Tratamiento farmacológico

Aminosalicilatos (5-ASA): como la mesalazina y la sulfasalazina. Su utilidad se limita a formas leves con afectación colónica.
Corticoides: constituyen el tratamiento de primera línea del brote agudo moderado-grave. Pueden administrarse por vía oral (prednisona), intravenosa (metilprednisolona) o tópica (budesónida). No están indicados como tratamiento de mantenimiento por sus efectos secundarios a largo plazo.
Inmunomoduladores:
- Azatioprina y 6-mercaptopurina: indicados como tratamiento de mantenimiento y como ahorradores de corticoides. Su efecto tarda entre 8 y 12 semanas en manifestarse.
- Metotrexato: alternativa en pacientes intolerantes o refractarios a tiopurinas.
Terapias biológicas:
- Anti-TNF (infliximab, adalimumab): indicados en formas moderadas-graves refractarias a tratamiento convencional, enfermedad fistulizante y como tratamiento de mantenimiento.
- Anti-integrinas (vedolizumab): actúan selectivamente en el intestino bloqueando la migración de linfocitos.
- Anti-IL-12/23 (ustekinumab): indicado en pacientes con fracaso previo a anti-TNF.
- Inhibidores de JAK (upadacitinib): aprobados más recientemente para formas refractarias.
Antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino): útiles en la enfermedad perianal y en complicaciones sépticas.

En el embarazo, la mayoría de los tratamientos de mantenimiento (aminosalicilatos, tiopurinas, anti-TNF) se consideran seguros. No se recomienda utilizar metotrexato (teratógeno) ni iniciar nuevas terapias biológicas sin valoración especializada.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía no es curativa, por lo que el objetivo es controlar los síntomas y tratar las complicaciones. Hasta un 70 % de los pacientes requerirán al menos una intervención quirúrgica a lo largo de su vida. Tras la cirugía, la tasa de recurrencia es del 50-75 % en un período de cinco años, aunque la colectomía total con intestino delgado no afectado significativamente tiene unas tasas de recidiva del 10-30 %.

Indicaciones de cirugía:

Fracaso del tratamiento médico.
Complicaciones: obstrucción intestinal recurrente, fístulas complicadas, hemorragia intratable, megacolon tóxico, abscesos intraabdominales, retraso del crecimiento o desarrollo puberal en niños.

Técnicas quirúrgicas principales:

Resección intestinal: se extirpa la zona afectada, intentando preservar la mayor longitud posible de intestino debido a la elevada posibilidad de recidiva.
Estricturoplastia: indicada en casos de estenosis cortas, únicas o múltiples, para ampliar la luz intestinal sin resecar tejido.

Prevención de la enfermedad de Crohn

Al tratarse de una enfermedad de causa desconocida, no se conocen medidas definitivas para prevenirla. Sin embargo, se pueden considerar los siguientes aspectos:

Abstinencia tabáquica: es la medida preventiva más importante. El abandono del tabaco reduce el riesgo de brotes y mejora la respuesta al tratamiento.
Diagnóstico precoz: permite instaurar un tratamiento temprano que controle la inflamación y mejore el pronóstico a largo plazo.
Adherencia al tratamiento de mantenimiento: es fundamental para prevenir las recaídas.
Seguimiento médico regular: con controles periódicos que incluyan marcadores inflamatorios y pruebas de imagen según la evolución.

El resto de factores relacionados (genéticos, inmunológicos) no son modificables en la actualidad.

Referencias

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Defined by Crohn, B. B., Ginzburg, L., & Oppenheimer, G. D. (1932). Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAMA, 99(16), 1323-1329.
Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU). Guía de práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad de Crohn. https://www.geteccu.org