Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por alteraciones mentales y neuromusculares potencialmente reversibles, que puede aparecer en el curso de múltiples situaciones clínicas relacionadas con el hígado, tales como insuficiencia hepática aguda grave, enfermedades hepáticas crónicas, alteraciones en la circulación sanguínea hepática, etc.

Su evolución y significación clínica es diferente en función de la patología primaria que la produce.

En el caso de las enfermedades hepáticas crónicas, pueden producirse episodios agudos de forma más o menos frecuente, generalmente reversibles, aunque algunos episodios pueden presentar una mala evolución, hacia el coma y la muerte.

Este cuadro constituye una complicación grave de la cirrosis hepática, y actualmente está aceptado como indicación de transplante hepático.

Causas de la encefalopatía hepática

Existen muchas causas que pueden desencadenar la aparición de la encefalopatía hepática en enfermos hepáticos crónicos, tales como una HDA (frecuente), una alimentación rica en proteínas, el estreñimiento, la insuficiencia renal, determinados medicamentos (diuréticos), infecciones o intervenciones quirúrgicas.

Todas estas causas tendrían un efecto común final, que sería el responsable del desarrollo de la encefalopatía. Aunque en la actualidad no están claros los mecanismos íntimos que llevan a la encefalopatía, parece que la causa última responsable sería la acumulación en sangre de sustancias tóxicas, fundamentalmente amoníaco, que en condiciones normales son metabolizadas por el hígado.

Aún cuando no se conocen con exactitud los mecanismos implicados en el desarrollo de la enfermedad, actualmente se acepta que son dos los factores determinantes:

• Por un lado, la insuficiencia hepática intensa, que impediría al hígado eliminar las sustancias tóxicas.
• Por el otro, la existencia de vías sanguíneas anormales por la que la sangre pasaría directamente de la vena porta a la circulación general, evitando así el paso hepático y, por lo tanto la función "depuradora" del mismo.

Como se ha señalado anteriormente, el amoníaco es la sustancia más comúnmente implicada en la encefalopatía hepática (aunque no la única). Una vez que se produce su acumulación en la sangre, alcanza el sistema nervioso central, donde interfiere con el normal funcionamiento del mismo.

También existen alteraciones en determinados neurotransmisores del sistema nervioso, que ven incrementados sus niveles debido a la insuficiencia hepática, contribuyendo de esta forma a las alteraciones neurológicas que aparecen en este cuadro.

Síntomas de la encefalopatía hepática

Las manifestaciones clínicas son muy variables, pudiendo aparecer prácticamente cualquier alteración neurológica (déficit de atención, convulsiones, coma, temblores, rigidez muscular, etc.).

Dentro de las manifestaciones neurológicas, la asterixis es prácticamente constante. Clínicamente se manifiesta como un temblor fino, más evidente cuando se pide al enfermo que mantenga los brazos extendidos en alto, con las manos flexionadas hacia atrás y los dedos separados.

Son frecuentes también las manifestaciones psiquiátricas, tales como delirio, agresividad, euforia, depresión o trastornos del sueño. Estas manifestaciones serán más graves en función del estadio (I a IV) en el que se encuentre la encefalopatía.

En los enfermos con encefalopatía aguda, estos síntomas son reversibles una vez que se han corregido los factores desencadenantes previamente descritos.

En los pacientes con encefalopatía crónica, el deterioro puede ser irreversible y progresivo, conduciendo hacia el coma y la muerte. Frecuentemente existe edema cerebral, que contribuye a la aparición del cuadro clínico y su mortalidad, tanto en los casos agudos como crónicos.

¿Cómo se diagnostica?

La clínica, aunque variable, suele orientar hacia el diagnóstico, más aún si aparece en un paciente con enfermedad hepática crónica conocida. La presencia de asterixis también resulta muy orientativa de este trastorno.

No existe ningún dato de laboratorio para diagnosticar una encefalopatía hepática, incluidos los niveles elevados de amoníaco en sangre, puesto que éste es un hallazgo inconstante y cuyas variaciones no guardan relación con el grado de encefalopatía.

Pueden objetivarse alteraciones en el registro del EEG, aunque no son específicas ni distintas de las que aparecen en otros trastornos metabólicos del sistema nervioso central. Pruebas como la TAC o la RMN nos permitirán descartar lesiones del cerebro que pudieran producir los mismos síntomas.

Tratamiento de la encefalopatía hepática

Es una patología de manejo hospitalario. Su tratamiento es complejo y viene determinado en gran medida por el factor desencadenante inicial:

Por un lado, serán necesarias medidas generales de soporte vital que eviten complicaciones graves derivadas del estado del enfermo (neumonía, infección urinaria).

Por el otro, llevaremos a cabo el tratamiento específico de la causa que propició la encefalopatía:

• Si se trata de una HDA, será necesario detenerla, mediante endoscopia si procede, así como reponer el volumen sanguíneo perdido.
• Si la causa son los fármacos que el paciente tomaba (fundamentalmente diuréticos), habrá que suspenderlos de forma inmediata y valorar, al alta el cambio del tratamiento.
• Respecto al estreñimiento, se suelen usar laxantes tales como lactulosa o lactitiol para evitar su aparición.
• En el caso de que la causa sea una infección al tratamiento será el específico de ésta.

De forma profiláctica, se usa también la paromomicina, antibiótico que actúa en el intestino disminuyendo el número de bacterias que forman parte de la flora bacteriana normal.

¿Cómo puedo evitarla?

Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas deben seguir de forma estricta el tratamiento pautado por su médico para evitar la aparición de la encefalopatía hepática.

Seguirán una dieta baja en proteínas, tomarán los fármacos laxantes previamente descritos (siempre que su médico lo considere oportuno) y consultarán a su médico ante cualquier duda que le surja respecto al tratamiento.

Siempre que el enfermo con alteraciones hepáticas crónicas note cualquier alteración neurológica (dificultad para el movimiento, rigidez, alteraciones de la sensibilidad) o sus familiares detecten alteraciones psiquiátricas, deben acudir a la urgencia de un hospital.