Dislipemia: tipos, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La dislipemia es un término que engloba las alteraciones del metabolismo de los lípidos (grasas) en el organismo. Se trata de un factor de riesgo cardiovascular de primer orden y una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria.

La forma más habitual de dislipemia es la hiperlipemia, que consiste en la elevación de las concentraciones sanguíneas de colesterol, triglicéridos o ambos por encima de los valores considerados normales. Esta elevación conlleva un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de muy baja densidad (VLDL); y, en menor medida, de los quilomicrones, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) o las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Para definir los valores normales se emplean criterios estadísticos y clínicos, siendo el riesgo cardiovascular el más relevante desde el punto de vista clínico. Está ampliamente demostrado que el riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica aumenta de forma progresiva a medida que se elevan las cifras de colesterol total en sangre (1).

¿Qué son los lípidos sanguíneos?

Los lípidos sanguíneos, también denominados grasas de la sangre, son sustancias fundamentales para el correcto funcionamiento del organismo. Cumplen varias funciones esenciales:

• Reserva energética: constituyen la principal fuente de energía almacenada del cuerpo.
• Función estructural: forman parte integral de las membranas celulares.
• Función reguladora: participan en la síntesis de hormonas esteroideas y ácidos biliares.

Una parte de los lípidos procede de la digestión de los alimentos (lípidos exógenos), mientras que otra parte es sintetizada por el propio organismo, fundamentalmente en el hígado (lípidos endógenos).

Estas grasas circulan por la sangre unidas a proteínas, formando las denominadas lipoproteínas, y son transportadas a diferentes órganos y tejidos para ser utilizadas como fuente de energía. Cuando no es necesaria su utilización de forma inmediata, se almacenan principalmente en el tejido adiposo.

Si los niveles de lípidos en sangre están elevados, es posible actuar sobre ellos mediante modificaciones en la dieta y el estilo de vida o, si es necesario, mediante tratamiento farmacológico. De no intervenir, existe un riesgo significativo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Este riesgo se multiplica cuando se asocian otros factores como hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad o sedentarismo (2).

¿Cuáles son los lípidos más importantes?

Los lípidos presentes en el suero humano se clasifican en cuatro grandes grupos:

• Ácidos grasos libres: circulan unidos a la albúmina y constituyen una fuente de energía rápida.
• Triglicéridos: son la principal forma de almacenamiento de energía en el organismo.
• Colesterol: interviene en la estructura de las membranas celulares y en la síntesis hormonal.
• Fosfolípidos: componentes esenciales de las membranas celulares.

Los tres primeros pertenecen a los lípidos simples, mientras que los fosfolípidos se clasifican como lípidos complejos. De todos ellos, los más relevantes desde el punto de vista clínico son el colesterol y los triglicéridos.

Colesterol

El colesterol es producido en su mayor parte por el propio organismo (aproximadamente un 70-80 % se sintetiza en el hígado). Su concentración en sangre depende también de la composición de la dieta, especialmente del tipo de grasas ingeridas y de su contenido en colesterol. Alimentos como el huevo, la mantequilla y las vísceras son especialmente ricos en colesterol.

Triglicéridos

Los triglicéridos se obtienen tanto de los alimentos (mantequilla, embutidos, productos lácteos enteros) como de la transformación de otros nutrientes, especialmente los hidratos de carbono (azúcares). Esta conversión tiene lugar en el hígado y en el tejido adiposo. Son la principal forma de reserva energética del organismo.

¿Por qué se produce la dislipemia?

Las alteraciones del metabolismo lipídico se clasifican según su etiología en tres grandes grupos:

Hiperlipemias idiopáticas

Son aquellas cuyo origen no ha podido determinarse con precisión.

Hiperlipemias primarias (genéticas)

Son debidas a trastornos genéticos que afectan al metabolismo de los lípidos. Entre ellas se encuentran:

• Hipercolesterolemia familiar poligénica.
• Hipercolesterolemia familiar monogénica.
• Hiperlipemia familiar combinada.
• Hipertrigliceridemia familiar.
• Disbetalipoproteinemia familiar.
• Hiperquilomicronemia (déficit familiar de lipoproteín-lipasa).
• Hiperalfalipoproteinemia.
• Hiperlipidemia familiar.

Hiperlipemias secundarias

Son consecuencia de otras enfermedades, fármacos o hábitos de vida:

• Diabetes mellitus: especialmente la diabetes tipo 2, que cursa con frecuencia con hipertrigliceridemia y descenso del HDL-colesterol.
• Fármacos y tóxicos: consumo excesivo de alcohol, anticonceptivos orales, diuréticos (tiazidas), betabloqueantes, corticoides, entre otros.
• Enfermedades endocrinológicas y alteraciones metabólicas: síndrome de Cushing, obesidad, hiperuricemia, hipotiroidismo.
• Insuficiencia renal crónica.
• Insuficiencia hepática.

Síntomas y manifestaciones de la dislipemia

La dislipemia es, en la mayoría de los casos, una entidad asintomática. Sin embargo, constituye uno de los factores de riesgo independientes más importantes para el desarrollo de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica.

La aterosclerosis es un proceso de origen multifactorial en el que las alteraciones del metabolismo lipídico desempeñan un papel esencial. Los aspectos clínicos más relevantes son:

• Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado una relación directa entre las cifras elevadas de colesterol total y LDL-colesterol y la aparición de cardiopatía isquémica y mortalidad coronaria (3).
• El colesterol total es uno de los principales factores de riesgo modificables de la cardiopatía isquémica.
• El efecto de la suma de factores de riesgo en pacientes con dislipemia es multiplicativo, no simplemente aditivo.
• Los niveles de colesterol total pueden modificarse con cambios en la dieta y el estilo de vida.
• Las intervenciones que reducen el colesterol plasmático ofrecen protección frente a la enfermedad coronaria.

Clasificación según los niveles de lípidos

Desde un punto de vista práctico, la clasificación más útil se basa en las concentraciones de colesterol y triglicéridos plasmáticos:

• Hipercolesterolemia: colesterol total mayor de 200 mg/dl y triglicéridos por debajo de 200 mg/dl.
• Hipertrigliceridemia: colesterol total por debajo de 200 mg/dl y triglicéridos por encima de 200 mg/dl.
• Hiperlipemia mixta: colesterol total por encima de 200 mg/dl y triglicéridos por encima de 200 mg/dl.

Hipercolesterolemia familiar poligénica

Es la forma más frecuente de hipercolesterolemia primaria. Afecta aproximadamente al 5 % de la población. Es consecuencia de la interacción de factores genéticos y ambientales (dietéticos, sobre todo). Generalmente es asintomática hasta la edad adulta. No suele presentar manifestaciones cutáneas. El colesterol total se sitúa habitualmente entre 250 y 300 mg/dl, con elevación predominante de las lipoproteínas LDL, mientras que los triglicéridos se mantienen en valores normales. Implica un aumento del riesgo cardiovascular y de cardiopatía isquémica a partir de los 50 años.

Hipercolesterolemia familiar monogénica

Presenta niveles muy elevados de colesterol total y de LDL-colesterol, que pueden superar los 600 mg/dl. Los triglicéridos no suelen elevarse. Conlleva un riesgo muy elevado de cardiopatía isquémica, con ateromatosis coronaria precoz (antes de los 10 años en las formas homocigotas), que puede ocasionar la muerte antes de los 30 años. Cursa con manifestaciones cutáneas características: xantomas tendinosos, xantelasmas y, en ocasiones, arco corneal (4).

Hiperlipemia familiar combinada

Se encuentra afectación en el 50 % de los familiares de primer grado. Suele detectarse en la edad adulta (25-30 años). Cursa con niveles elevados de colesterol total, triglicéridos o ambos, y puede variar su expresión fenotípica a lo largo del tiempo. Presenta un riesgo elevado de afectación coronaria.

Hipertrigliceridemia familiar

Se caracteriza por un aumento moderado de los triglicéridos, con elevación considerable de las lipoproteínas VLDL y niveles bajos de LDL-colesterol y HDL-colesterol. Suele ser asintomática, aunque puede presentar síntomas cuando se asocia a factores desencadenantes como el consumo de alcohol, el hipotiroidismo o la diabetes, originando un síndrome hiperquilomicronémico que consiste en: dolor abdominal, hepatoesplenomegalia (aumento del tamaño del hígado y del bazo), xantomas eruptivos y lipemia retinalis. No parece asociarse a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica.

Disbetalipoproteinemia familiar

Se caracteriza por la elevación simultánea de colesterol total y triglicéridos. No suele detectarse antes de los 20 años. Clínicamente se manifiesta con xantomas planos, xantomas palmares estriados en las palmas de las manos (signo patognomónico), xantomas tuberosos en codos y rodillas, y xantelasmas. Conlleva un riesgo elevado de enfermedad vascular ateromatosa: cardiopatía isquémica precoz, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía de miembros inferiores.

Hiperquilomicronemia o déficit familiar de lipoproteín-lipasa

Es una forma muy infrecuente. Se caracteriza por una elevación marcada de triglicéridos y quilomicrones. Cursa con xantomas eruptivos y hepatoesplenomegalia. El principal riesgo asociado es el desarrollo de pancreatitis aguda, especialmente cuando los triglicéridos superan los 1000 mg/dl.

Hiperalfalipoproteinemia

Se caracteriza por niveles de HDL-colesterol entre 100 y 200 mg/dl. Se asocia a un bajo riesgo de enfermedad coronaria y, en general, no precisa ningún tratamiento. Se considera una condición benigna.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la dislipemia se basa en la determinación analítica del perfil lipídico en sangre, que incluye colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos. La muestra debe obtenerse tras un ayuno de 10-12 horas para que los resultados sean fiables.

Las recomendaciones de cribado incluyen:

• Varones: primera determinación de colesterol total antes de los 35 años.
• Mujeres: primera determinación antes de los 45 años.
• Seguimiento: cada 5-6 años hasta los 65 años.
• Mayores de 65 años: al menos una determinación de colesterol total.
• Personas con factores de riesgo: determinación del perfil lipídico completo independientemente de la edad.

Los factores de riesgo que justifican un cribado más temprano y frecuente son:

1. Antecedentes familiares de enfermedad coronaria, muerte súbita o hiperlipemias.
2. Antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo y obesidad.

Respecto a los triglicéridos, no existen recomendaciones específicas para su determinación sistemática aislada. Un valor de HDL-colesterol por encima de 60 mg/dl se considera un factor protector cardiovascular (5).

Valores de referencia orientativos

Parámetro	Deseable	Límite alto	Elevado
Colesterol total	< 200 mg/dl	200-239 mg/dl	≥ 240 mg/dl
LDL-colesterol	< 130 mg/dl	130-159 mg/dl	≥ 160 mg/dl
HDL-colesterol	> 60 mg/dl (protector)	40-60 mg/dl	< 40 mg/dl (riesgo)
Triglicéridos	< 150 mg/dl	150-199 mg/dl	≥ 200 mg/dl

Tratamiento de la dislipemia

El abordaje terapéutico de la dislipemia se basa en dos pilares fundamentales: las medidas higiénico-dietéticas y, cuando estas resultan insuficientes, el tratamiento farmacológico.

Dieta y alimentación

La base del tratamiento es una dieta pobre en grasas saturadas y colesterol:

• Evitar el sobrepeso y mantener un peso saludable.
• Limitar los alimentos ricos en colesterol, como las carnes grasas, embutidos, vísceras y mariscos (gambas, langostinos, cangrejos).
• Reducir el consumo de productos lácteos enteros: mantequilla, nata, quesos grasos.
• Utilizar aceites vegetales (especialmente aceite de oliva virgen extra) en la preparación de las comidas, evitando las grasas de origen animal. Se debe prescindir asimismo de mahonesas y mantecas.
• Moderar el consumo de hidratos de carbono simples, ya que el exceso se transforma en triglicéridos: dulces, mermeladas, bollería, helados, caramelos.
• Aumentar el consumo de frutas, verduras, legumbres y cereales integrales.
• Incluir pescado azul (sardinas, caballa, salmón) al menos 2-3 veces por semana, por su contenido en ácidos grasos omega-3.

Ejercicio físico

La actividad física regular (al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado) contribuye a elevar el HDL-colesterol y a reducir los triglicéridos (6).

Tratamiento farmacológico

Si tras 3-6 meses de medidas higiénico-dietéticas no se alcanzan los objetivos terapéuticos, el médico puede prescribir fármacos hipolipemiantes. Los más utilizados son:

• Estatinas: son el tratamiento de primera elección para la hipercolesterolemia. Reducen la síntesis hepática de colesterol (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina).
• Fibratos: especialmente indicados en hipertrigliceridemias (fenofibrato, gemfibrozilo).
• Ezetimiba: inhibe la absorción intestinal de colesterol.
• Inhibidores de PCSK9: anticuerpos monoclonales para casos de hipercolesterolemia grave o refractaria.
• Resinas de intercambio iónico: reducen la absorción de ácidos biliares.

Es fundamental seguir el tratamiento prescrito de forma regular y acudir a los controles analíticos periódicos para valorar la eficacia y la tolerancia del tratamiento.

¿Cómo prevenir la dislipemia?

La prevención se basa en la adopción de medidas higiénico-dietéticas orientadas a modificar el estilo de vida. Su objetivo es conseguir hábitos saludables que influyan positivamente sobre los niveles de lípidos plasmáticos y sobre otros factores de riesgo cardiovascular:

• Abandono del tabaquismo: el tabaco reduce los niveles de HDL-colesterol y acelera la aterosclerosis.
• Moderación en el consumo de alcohol: en determinados casos es necesaria su supresión completa, especialmente en hipertrigliceridemias.
• Control del peso corporal: corrección de la obesidad y reducción del sobrepeso mediante una alimentación equilibrada.
• Ejercicio físico regular: actividad aeróbica moderada de forma habitual.
• Dieta mediterránea: rica en frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, pescado y aceite de oliva (7).
• Controles analíticos periódicos: especialmente en personas con antecedentes familiares de dislipemia o enfermedad cardiovascular.

Referencias

1. Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, McNamara PM. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham study. Ann Intern Med. 1971;74(1):1-12.
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-2381.
3. Lewington S, Whitlock G, Clarke R, et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths. Lancet. 2007;370(9602):1829-1839.
4. Goldstein JL, Hobbs HH, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. En: Scriver CR, et al., eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:2863-2913.
5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
6. Kodama S, Tanaka S, Saito K, et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(10):999-1008.
7. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34.