Demencia con cuerpos de Lewy

La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es un tipo de demencia progresiva que conduce a una disminución del pensamiento, el razonamiento y la capacidad funcional debido a depósitos microscópicos anormales de una proteína denominada alfa-sinucleína que se acumula en las células cerebrales. Se trata de la segunda causa más frecuente de demencia neurodegenerativa después de la enfermedad de Alzheimer, representando entre el 15 % y el 25 % de los casos de demencia en estudios de autopsia. Es una enfermedad compleja que comparte rasgos clínicos con la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.

La demencia con cuerpos de Lewy afecta principalmente a las regiones del cerebro asociadas con la función cognitiva y el control del movimiento. Se distingue de la enfermedad de Alzheimer por una evolución habitualmente más rápida y por la presencia temprana de fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales y parkinsonismo. Al igual que otras demencias neurodegenerativas, afecta predominantemente a personas mayores de 50 años.

Esta enfermedad lleva su nombre en honor del médico e investigador Friedrich Heinrich Lewy, el primero en describir estas estructuras en el cerebro a comienzos del siglo XX, concretamente en 1912.

Qué son los cuerpos de Lewy y el papel de la alfa-sinucleína

Los cuerpos de Lewy son inclusiones citoplasmáticas esféricas compuestas principalmente por filamentos de una proteína llamada alfa-sinucleína. En condiciones normales, la alfa-sinucleína desempeña funciones importantes en la transmisión sináptica y la plasticidad neuronal. Sin embargo, cuando esta proteína se pliega de forma anómala y se acumula en las neuronas, da lugar a depósitos que alteran la comunicación entre las células nerviosas y provocan su degeneración progresiva.

En pacientes con la enfermedad de Parkinson, los cuerpos de Lewy se concentran en las células del tronco encefálico, situado en la base del cerebro, y desempeñan un papel central en la disfunción del control motor. En la DCL, los cuerpos de Lewy también están presentes en la corteza cerebral, que es responsable de las funciones cognitivas superiores como el razonamiento, la percepción y la memoria.

Los cuerpos de Lewy también se encuentran en otros trastornos cerebrales, incluyendo la enfermedad de Alzheimer y la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. Muchas personas que padecen Parkinson desarrollan problemas con el pensamiento y el razonamiento, y muchas personas con DCL experimentan síntomas motores, como postura encorvada, rigidez muscular, marcha arrastrada y dificultad para iniciar el movimiento.

Esta superposición de síntomas sugiere que la DCL, la enfermedad de Parkinson y la demencia de la enfermedad de Parkinson pueden estar relacionadas con las mismas anomalías subyacentes en la forma en que el cerebro procesa la proteína alfa-sinucleína. Esta hipótesis ha llevado a muchos investigadores a considerar estas entidades como un espectro de trastornos por cuerpos de Lewy. Además, muchas personas con DCL y demencia asociada al Parkinson también presentan los cambios cerebrales propios de la enfermedad de Alzheimer, lo que dificulta aún más la distinción clínica.

Síntomas de la demencia con cuerpos de Lewy

Cambios en el pensamiento y el razonamiento
Confusión y nivel de alerta que varía significativamente de una hora del día a otra o de un día a otro (fluctuaciones cognitivas)
Síntomas parkinsonianos, como postura encorvada, problemas de equilibrio y rigidez muscular
Alucinaciones visuales recurrentes, a menudo muy detalladas y bien formadas
Ideas delirantes
Problemas para interpretar la información visual (dificultades visuoespaciales)
Disfunción del sistema nervioso autónomo (hipotensión ortostática, estreñimiento, disfunción urinaria)
Trastorno de conducta del sueño REM
Pérdida de memoria, que puede ser significativa pero suele ser menos prominente en fases iniciales que en el Alzheimer

Valoración de la enfermedad

Al igual que con otros tipos de demencia, no existe una prueba única que pueda diagnosticar de forma concluyente la demencia con cuerpos de Lewy. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la historia del paciente y la exploración neurológica. El diagnóstico definitivo solo puede confirmarse mediante el estudio neuropatológico del cerebro en la autopsia.

[caption id=“attachment_3369” align=“aligncenter” width=“397”] Cuerpo de Lewy clásico Cuerpo de Lewy clásico [/caption]

Muchos expertos consideran que la DCL y la demencia de la enfermedad de Parkinson son dos expresiones clínicas diferentes del mismo proceso patológico subyacente relacionado con la acumulación de alfa-sinucleína, aunque los criterios diagnósticos actuales recomiendan seguir diagnosticándolas como trastornos separados.

Precisión en el diagnóstico

Según el cuarto informe de consenso del Consorcio de DCL (2017), la distinción entre DCL y demencia de la enfermedad de Parkinson se establece de la siguiente manera:

Se diagnostica DCL cuando los síntomas cognitivos aparecen antes o de forma simultánea a los síntomas motores parkinsonianos.
Se diagnostica demencia de la enfermedad de Parkinson cuando los síntomas de demencia aparecen en el contexto de una enfermedad de Parkinson bien establecida (generalmente más de un año después del inicio de los síntomas motores).

Dado que los cuerpos de Lewy tienden a coexistir con los cambios cerebrales del Alzheimer, a veces puede ser difícil distinguir la DCL de la enfermedad de Alzheimer, especialmente en las primeras etapas.

La característica central para el diagnóstico de la demencia con cuerpos de Lewy es el deterioro cognitivo de suficiente magnitud como para interferir con el funcionamiento social y ocupacional.

Principales características clínicas de esta enfermedad

Desarrollo de un cuadro clínico con rasgos compartidos con la demencia de Alzheimer
Parkinsonismo espontáneo
Fluctuaciones en el rendimiento cognitivo con variaciones pronunciadas en la atención y el estado de alerta
Alucinaciones visuales recurrentes, generalmente muy detalladas y bien definidas; también se dan otras manifestaciones psiquiátricas
Sensibilidad grave a los fármacos antipsicóticos: esta es una característica especialmente importante, ya que los pacientes con DCL pueden experimentar reacciones adversas graves e incluso potencialmente mortales a los antipsicóticos, especialmente los de primera generación (típicos). Estas reacciones pueden incluir empeoramiento brusco del parkinsonismo, síndrome neuroléptico maligno, alteración del nivel de conciencia y aumento de la mortalidad
Caídas frecuentes
Síncope y/o pérdida transitoria de la conciencia
Ideas delirantes sistematizadas
Trastorno de conducta del sueño REM, con movimientos vigorosos durante la fase de sueño REM
Depresión y ansiedad

Las diversas manifestaciones de los síntomas de esta enfermedad están directamente relacionadas con la distribución de los cuerpos de Lewy. Así, cuando se localizan en la región del hipocampo se observan trastornos de la memoria; cuando se encuentran en las áreas visuales asociativas, ubicadas en la parte posterior del lóbulo temporal, los pacientes sufren alucinaciones; y si el foco se encuentra en la región parietal derecha, responsable del análisis espacial, los pacientes tienen dificultades en la orientación.

Principales diferencias entre el Alzheimer y la DCL

La pérdida de memoria tiende a ser un síntoma más destacado en el Alzheimer temprano que en la DCL temprana, aunque la demencia con cuerpos de Lewy avanzada puede causar problemas de memoria, además de causar sus efectos más típicos sobre el juicio, la planificación y la percepción visual.
Los problemas asociados al movimiento son más relevantes como causa de incapacidad temprana en la demencia con cuerpos de Lewy que en el Alzheimer, aunque este último también puede causar dificultades motoras en fases avanzadas.
Las alucinaciones, los delirios y la identificación errónea de las personas conocidas son significativamente más frecuentes en las primeras fases de la DCL que en la enfermedad de Alzheimer.
El trastorno de conducta del sueño REM es más frecuente en la DCL temprana que en el Alzheimer, y puede preceder en años al diagnóstico de demencia.
La disfunción del sistema nervioso autónomo, que causa hipotensión ortostática (caída de la presión arterial al ponerse de pie), mareos, caídas e incontinencia urinaria, es mucho más común en la DCL temprana que en el Alzheimer.

Causas y factores de riesgo

Los investigadores todavía no han identificado ninguna causa específica de demencia con cuerpos de Lewy. La mayoría de las personas diagnosticadas con DCL no tienen antecedentes familiares del trastorno, y no se han identificado de forma concluyente genes directamente causantes de esta enfermedad. No obstante, se han identificado algunos factores de riesgo:

Edad avanzada: es el factor de riesgo más importante, con mayor incidencia a partir de los 50 años.
Sexo masculino: la DCL parece ser ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres.
Variantes genéticas: se han descrito asociaciones con los genes APOE, GBA y SNCA (el gen que codifica la alfa-sinucleína), aunque estas asociaciones no implican causalidad directa.

Tratamiento

Tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy

Actualmente no existen tratamientos específicos que puedan detener o revertir el daño en las células cerebrales causado por la demencia con cuerpos de Lewy. El tratamiento de esta enfermedad es fundamentalmente sintomático, es decir, se dirige a la gestión de los síntomas, en particular las alucinaciones, el parkinsonismo y el deterioro cognitivo.

Es importante trabajar en estrecha colaboración con el equipo médico para identificar los fármacos que funcionan mejor en cada paciente y las dosis más eficaces. Las principales opciones farmacológicas incluyen:

Los inhibidores de la colinesterasa (como donepezilo, rivastigmina y galantamina) son el pilar farmacológico actual. La rivastigmina es el único fármaco aprobado específicamente para la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, y se utiliza también en la DCL con resultados positivos sobre los síntomas cognitivos y las alucinaciones.
Los fármacos antipsicóticos deben utilizarse con extrema precaución en la DCL. Los pacientes con esta enfermedad presentan una sensibilidad especial a estos medicamentos, que pueden provocar efectos secundarios graves: empeoramiento brusco del parkinsonismo, alteración severa de la conciencia, síndrome neuroléptico maligno e incluso la muerte. Si es absolutamente necesario tratar síntomas psicóticos, solo deben considerarse antipsicóticos atípicos a dosis bajas y bajo estrecha supervisión médica.
Los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se utilizan para tratar la depresión, que es frecuente en la DCL.
La levodopa puede mejorar los síntomas motores parkinsonianos, aunque debe emplearse a la dosis mínima eficaz, ya que puede agravar las alucinaciones.
El clonazepam a dosis bajas puede ser útil para tratar el trastorno de conducta del sueño REM, aunque la melatonina también se considera como primera línea de tratamiento para este síntoma.

Se necesita una valoración geriátrica y neurológica completa, que incluya pruebas neuropsicológicas, resonancia magnética cerebral y, en algunos casos, técnicas de imagen funcional como la gammagrafía con DaTSCAN (que puede mostrar la pérdida de transportadores de dopamina) o la tomografía por emisión de positrones (PET).

Dependiendo de los resultados y de las recomendaciones de los especialistas, se requiere una atención multidisciplinar que puede incluir terapia ocupacional, fisioterapia y apoyo psicológico, además de la revisión oftalmológica para adaptar las correcciones visuales y minimizar el riesgo de alucinaciones. El apoyo a los cuidadores y la provisión de recursos humanos y técnicos en el hogar, así como la protección jurídica de estas personas cuando sea necesario, son fundamentales para velar por su bienestar. Terapias complementarias como la musicoterapia o la estimulación cognitiva pueden contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente.

Al igual que otros tipos de demencia, la DCL empeora con el tiempo. La esperanza de vida media tras el diagnóstico oscila entre 5 y 8 años, aunque existe una gran variabilidad individual.

Referencias

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