Colecistitis aguda

La colecistitis aguda es la inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar. Constituye una de las urgencias quirúrgicas abdominales más frecuentes y su tratamiento ha evolucionado significativamente en las últimas décadas.

Para comprender sus causas y sus consecuencias se describirán básicamente las características anatómicas de las vías biliares. Estas constituyen un sistema colector por el que fluye la bilis desde el lugar de su síntesis, en las células hepáticas, hasta el lugar de su eliminación en el duodeno. La vesícula es solo un lugar de paso y de almacenamiento de la bilis. Los conductillos hepáticos se van uniendo de forma similar a como lo hacen las ramas de un árbol, para dar lugar a conductos más gruesos, hasta formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo. A su vez, ambos se unen formando el conducto hepático común, al que se adiciona el conducto cístico, que constituye la desembocadura de la vesícula biliar. La suma de conducto hepático y conducto cístico da lugar al colédoco, el cual atraviesa el páncreas, desembocando finalmente en el duodeno.

La bilis es una sustancia compuesta, sobre todo por lípidos, como colesterol y ácidos biliares, y su función es la de regular el metabolismo de colesterol, favorecer la digestión de las grasas mediante la acción de los ácidos biliares y eliminar las sustancias metabolizadas por el hígado.

Causas de la colecistitis aguda

El 90 % de los casos de colecistitis aguda es debido a la existencia de cálculos en las vías biliares (colecistitis litiásica).

El 10 % restante (colecistitis alitiásica) puede ser causado por infección de la vesícula por salmonella, citomegalovirus, o en pacientes con infección por VIH; por déficit de aporte sanguíneo a la zona, sobre todo en pacientes diabéticos o en estado crítico; o por obstrucción del conducto cístico por otros motivos, como por ejemplo, tumores del mismo.

Como ya se ha mencionado, en la mayoría de los casos la colecistitis aguda se produce por la existencia de cálculos. Dichos cálculos pueden formarse por alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina o por alteración en la motilidad de la vesícula.

Las alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina pueden ser debidas a aumento de colesterol en su composición, a infecciones bacterianas o a disminución de la concentración de sales biliares, como ocurre en caso de ayuno prolongado. Esto explicaría la formación de cálculos en pacientes que siguen nutrición por vena.

Las alteraciones en la motilidad de la vesícula pueden aparecer de forma primaria o durante el embarazo, debido a que el aumento de progesterona circulante inhibe la contracción de la musculatura lisa que forma parte de la vesícula, dificultando, por tanto, su vaciado.

Cualquiera que fuera el mecanismo de producción, la consecuencia va a ser la formación de un cálculo, que produce obstrucción del conducto cístico, dificultando el vaciado de la vesícula biliar. La acumulación de ácidos biliares y otros productos lesiona la pared de la vesícula, favoreciendo la infección por bacterias. Si esta infección progresa, puede llegar a producir abscesos en la vesícula. Solo en un 10 % de las ocasiones la vesícula se inflama en ausencia de cálculo. En estos casos la infección podría ser secundaria a la retención de bilis, por ejemplo por ayuno prolongado o por embarazo.

Clasificación de la gravedad

Las directrices de Tokio (Tokyo Guidelines, TG18) establecen tres grados de gravedad para la colecistitis aguda:

• Grado I (leve): colecistitis aguda en un paciente sin disfunción orgánica y con cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar, lo que permite realizar la colecistectomía laparoscópica de forma segura.
• Grado II (moderada): se acompaña de alguna de las siguientes condiciones: leucocitosis superior a 18 000/mm3, masa palpable y dolorosa en el hipocondrio derecho, duración de los síntomas superior a 72 horas o signos de inflamación local marcada (gangrena, absceso pericolecístico, absceso hepático, peritonitis biliar o colecistitis enfisematosa).
• Grado III (grave): se asocia a disfunción de al menos uno de los siguientes órganos o sistemas: cardiovascular, neurológico, respiratorio, renal, hepático o hematológico.

Esta clasificación resulta fundamental para orientar las decisiones terapéuticas.

Síntomas de la colecistitis aguda

En muchas ocasiones la primera manifestación de colecistitis es la aparición de un cólico biliar. Este se caracteriza por la aparición de dolor en el lado derecho del abdomen (hipocondrio derecho), náuseas y vómitos, generalmente amargos.

Posteriormente el dolor puede hacerse moderado y acompañarse de aumento de la temperatura (no mayor de 38 °C).

Durante la exploración encontraremos dolor en el lado derecho del abdomen al presionar, siendo máximo cuando se palpa en inspiración profunda (signo de Murphy). Este signo consiste en la interrupción brusca de la inspiración cuando el explorador presiona con los dedos bajo el reborde costal derecho, debido al contacto de la vesícula inflamada con la mano del examinador. Es uno de los signos clínicos más característicos de la colecistitis aguda.

Alrededor de un tercio de los enfermos presenta vesícula biliar palpable, apareciendo como una masa dolorosa.

En algunos casos se observa ictericia, como resultado de la retención de bilirrubina.

En más de la mitad de los casos la colecistitis se resuelve espontáneamente, sin llegar a la infección franca de la vesícula, pero en otros casos puede evolucionar hasta producir sepsis.

Diagnóstico

El diagnóstico se orienta en un principio en la clínica y la exploración física. La confirmación se consigue a través de la analítica, la radiografía de abdomen, la ecografía y la gammagrafía hepatobiliar.

En la analítica se observan típicamente leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva (PCR) y, en algunos casos, alteración de las pruebas de función hepática.

La radiografía de abdomen nos puede mostrar la existencia de cálculos, si bien la mayoría de los cálculos no se ponen de manifiesto por este método.

La ecografía abdominal es la prueba de imagen de elección. Nos mostrará engrosamiento de la pared vesicular (mayor de 4 mm), distensión de la vesícula, existencia de cálculos o barro biliar, y el signo de Murphy ecográfico (dolor al presionar con el transductor sobre la vesícula).

La gammagrafía hepatobiliar (HIDA) utiliza marcadores radiactivos que se unen al colesterol. La ausencia de visualización de la vesícula es diagnóstica de colecistitis en el 95 % de los casos.

Tratamiento de la colecistitis aguda

El tratamiento de la colecistitis aguda consta de dos fases: el control inicial de la inflamación y el tratamiento definitivo.

Tratamiento inicial

Se procederá a hospitalizar al paciente y se realizará alimentación por vena (fluidoterapia intravenosa), aspiración del contenido del estómago mediante sonda nasogástrica si existe vómito persistente, y analgésicos o espasmolíticos para disminuir el dolor.

En cuanto a la antibioterapia, las guías actuales recomiendan iniciar tratamiento antibiótico empírico en los casos moderados y graves. Los regímenes más empleados incluyen piperacilina-tazobactam en monoterapia, o la combinación de una cefalosporina de tercera generación (como ceftriaxona) con metronidazol. En los casos leves (grado I), el uso de antibióticos puede no ser necesario si se realiza colecistectomía precoz.

Tratamiento quirúrgico

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección y consiste en la extirpación de la vesícula biliar mediante cirugía mínimamente invasiva. Según la evidencia actual, la colecistectomía precoz (realizada dentro de las primeras 72 horas desde el inicio de los síntomas) es preferible a la cirugía diferida, ya que se asocia a menor estancia hospitalaria, menores complicaciones y menor coste global, sin aumento del riesgo quirúrgico.

En los casos de grado III o cuando el paciente presenta un riesgo quirúrgico elevado, puede realizarse un drenaje percutáneo de la vesícula (colecistostomía) como medida temporal, programando la colecistectomía una vez estabilizado el paciente.

Prevención

Para evitar la formación de cálculos biliares y la posterior aparición de colecistitis es recomendable llevar una dieta pobre en grasas y rica en fibra, mantener un peso saludable y realizar ejercicio físico de forma regular.

También es conveniente evitar, en la medida de lo posible, los ayunos prolongados.

Finalmente, para evitar la aparición de recidivas la única solución definitiva es el tratamiento quirúrgico.

Se debe acudir al médico ante los primeros síntomas de cólico biliar: náuseas, vómitos de contenido amargo, dolor en la región superior derecha del abdomen, puesto que el tratamiento precoz de este puede evitar la evolución a colecistitis, si bien, en la mayoría de los casos esta evolución es inevitable.

Referencias

1. Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54.
2. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55-72.
3. Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg. 2016;11:25.
4. Menahem B, Mulliri A, Fohlen A, Guittet L, Alves A, Lubrano J. Delayed versus early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg. 2015;32(2):126-141.
5. Gallaher JR, Charles A. Acute cholecystitis: a review. JAMA. 2022;327(10):965-975.