Celiaquía

Pese a que hasta hace poco se consideraba a la celiaquía como una enfermedad infantil, gracias a los continuos avances técnicos podemos afirmar que en la actualidad más del 50 % de los diagnósticos se dan en mayores de 50 años. De hecho, el 20 % de los diagnósticos corresponden a personas de más de 60 años, siendo la población femenina la más afectada.

Aunque entorpece la cotidianidad de los pacientes, los síntomas de la enfermedad celíaca remiten una vez eliminado definitivamente el gluten y sus derivados de la dieta.

Qué produce la celiaquía

La enteropatía sensible al gluten o enfermedad celíaca es una patología crónica de base autoinmune que causa inflamación en la mucosa del intestino delgado por una reacción inmunológica al gluten. Esta situación compromete la absorción de los macro y micronutrientes. Concretamente, dificulta la asimilación de:

• Las vitaminas liposolubles A, D y K.
• Las vitaminas B6 y B12.
• El ácido fólico.
• Minerales como el hierro, calcio, cobre o zinc.

Esta malabsorción daña la salud de estas personas y eleva su probabilidad de desarrollar otras patologías como:

• Diabetes mellitus tipo 1.
• Tiroiditis autoinmune.
• Intolerancia a la lactosa.
• Dermatitis herpetiforme.

El no recibir tratamiento puede favorecer el desarrollo de osteoporosis, problemas de malnutrición o incluso linfomas intestinales.

Afecta aproximadamente al 1 % de la población de los países occidentales. En España su incidencia es de aproximadamente 1 de cada 80-100 personas. Sin embargo, de acuerdo con la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE), más de la mitad de los enfermos no han sido aún diagnosticados. La incidencia de esta patología va en aumento, muy probablemente por la mayor sensibilización clínica y la mejora de las técnicas diagnósticas, así como por la sobreexposición al trigo industrial durante décadas.

Causas de la celiaquía

Como desencadenantes de la enfermedad celíaca intervienen factores tanto internos como externos:

Factores internos:

• La predisposición genética, vinculada a los marcadores HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Aproximadamente el 90 % de los celíacos son portadores del HLA-DQ2 y la mayoría del porcentaje restante presenta el HLA-DQ8. No obstante, ser portador de estos marcadores es condición necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad.
• El propio sistema inmunológico del paciente, que desencadena una respuesta inflamatoria frente a las fracciones tóxicas del gluten.

En torno al 15 % de los diagnosticados tienen familiares directos también celíacos. En el caso de los gemelos monocigóticos la probabilidad asciende al 70 %.

Factor externo o ambiental:

• El gluten.

Esta proteína está compuesta por gliadinas, gluteninas, albúminas y globulinas, siendo las gliadinas y gluteninas las responsables del daño intestinal.

Síntomas de los celíacos

A este respecto, cabe destacar que la edad condiciona y varía las peculiaridades de la sintomatología.

En los primeros años de vida del celíaco los síntomas más reseñables se resumen en:

• Bajo peso.
• Inapetencia.
• Pérdida de masa muscular en muslos, nalgas y brazos.
• Cansancio.
• Vómitos.
• Diarrea.
• Bajo índice de leucocitos.

En la adolescencia, en cambio, los síntomas celíacos evolucionan a:

• Dolores de cabeza y de estómago recurrentes.
• Hepatitis.
• Estreñimiento.
• Diarrea.
• Anemia.
• Dermatitis atópica.
• Retraso en la primera menstruación.
• Artritis crónica juvenil.

En la edad adulta destacamos como síntomas:

• Astenia.
• Estreñimiento o diarrea.
• Falta de apetito.
• Apatía.
• Depresión.
• Irritabilidad.
• Anemia.
• Cáncer digestivo.
• Osteoporosis.
• Colon irritable.
• Menopausia precoz.
• Abortos de repetición.
• Problemas para quedarse embarazada.

Perfil del celíaco y tipología

Se ha constatado que la incidencia de la celiaquía es mayor si se cumple alguna de estas circunstancias:

• Familiares celíacos de primer grado.
• Dermatitis herpetiforme.
• Enfermedad del tiroides.
• Lupus.
• Artritis.
• Psoriasis.
• Cirrosis biliar.
• Colitis.
• Síndrome de Down.
• Hepatitis.
• Alopecia.

Tipos de celiaquía

Aunque la celiaquía más común, presente a cualquier edad, es la denominada enfermedad celíaca paucisintomática o monosintomática, desde un punto de vista clínico existen otras variantes que desarrollamos a continuación:

Enfermedad celíaca clásica

Es más habitual en bebés de entre 9 y 24 meses. Presentan algunos de los síntomas ya mencionados como diarrea, inapetencia, bajo peso o náuseas, aunque el más singular es el dolor abdominal recurrente en forma de cólico. Estos bebés suelen tener un abdomen prominente y unas nalgas aplanadas.

Si no es diagnosticada a tiempo, entre los 12 y 24 meses de vida el pequeño puede sufrir graves hemorragias digestivas y/o cutáneas como consecuencia de la malabsorción de la vitamina K.

A los 3 años, a las deposiciones blandas se suman la anemia y los constantes cambios anímicos como síntomas más destacables.

Superada esta fase, ya en la adolescencia y durante la edad adulta la sintomatología remite o al menos las crisis espacian su frecuencia. Las molestias más habituales son:

• Digestiones pesadas.
• Hinchazón abdominal.
• Reflujo gastroesofágico.
• Estreñimiento.

Enfermedad celíaca silente

Es asintomática a pesar de poder tener anticuerpos positivos. Suele ser descubierta por una analítica o por pertenencia a alguno de los grupos de riesgo.

Enfermedad celíaca latente

Se refiere a las personas que han manifestado o van a manifestar los síntomas a lo largo de su vida.

Enfermedad celíaca potencial

Abarca a las personas que por sus rasgos genéticos o inmunológicos están en riesgo de desarrollar la celiaquía en algún momento de su vida.

Enfermedad celíaca refractaria

Es la referida a la persistencia de los síntomas 6 meses después de haber eliminado drásticamente el gluten de la dieta. Se clasifica en tipo I y tipo II, siendo esta última de peor pronóstico y con mayor riesgo de complicaciones linfoproliferativas.

Diagnóstico de la celiaquía

Su diagnóstico es complicado y más aún en etapas incipientes, ya que sus síntomas son fácilmente confundibles con los de otras afecciones digestivas.

Se estima que, como término medio, deben transcurrir unos 10-15 años desde la aparición de los primeros síntomas hasta el diagnóstico, teniendo que deambular el enfermo por distintas especialidades médicas hasta alcanzar el diagnóstico definitivo.

Para detectar la celiaquía, además de observar los síntomas, se llevan a cabo varias pruebas complementarias:

• Serología: la determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (anti-tTG) de tipo IgA constituye la prueba de cribado de primera elección por su elevada sensibilidad y especificidad. También pueden solicitarse anticuerpos antiendomisio (EMA) y anticuerpos frente a péptidos deamidados de gliadina (anti-DGP).
• Estudio genético: la tipificación de los marcadores HLA-DQ2 y HLA-DQ8 resulta útil por su alto valor predictivo negativo; es decir, su ausencia prácticamente descarta la enfermedad.
• Biopsia duodenal: la biopsia de la mucosa del intestino delgado continúa siendo el patrón de referencia (gold standard) para el diagnóstico. Las muestras se clasifican según la clasificación de Marsh-Oberhuber, que gradúa la lesión desde la infiltración linfocitaria (Marsh 1) hasta la atrofia vellositaria total (Marsh 3c).
• Seguimiento clínico: se supervisa mediante sintomatología clínica y analíticas la evolución del paciente una vez retirado el gluten de su dieta, esperando la remisión de los síntomas y la normalización de los anticuerpos.

Tratamiento de la celiaquía

Aunque se están investigando diversos fármacos y líneas terapéuticas, lo cierto es que en la actualidad el único tratamiento eficaz para los celíacos es seguir estrictamente y de por vida una dieta sin gluten ni sus derivados.

Esto significa descartar de la dieta aquellos alimentos que contengan trigo, espelta, cebada, centeno, triticale, kamut, avena y cualquiera de sus derivados (almidón, harina, sémola, pasta, pan, galletas, bollería, repostería). Solo así se consiguen controlar los síntomas y reparar la lesión intestinal de las vellosidades.

Esta regeneración se materializa al cabo de unos 3-6 meses en los niños, y de 2-3 años en el caso de los adultos. El especialista determinará la necesidad o no de suplementación específica en los niños.

Es fundamental que la dieta sin gluten se mantenga de manera rigurosa durante toda la vida, incluso en ausencia de síntomas, ya que las transgresiones dietéticas, por pequeñas que sean, pueden reactivar la lesión intestinal y aumentar el riesgo de complicaciones a largo plazo.

Consideraciones finales

Dada la relevancia del control dietético, se deben reemplazar estos cereales por otros libres de gluten, que en muchos casos aportan además un mayor contenido en fibra y micronutrientes. Nos referimos a:

• Maíz.
• Trigo sarraceno.
• Arroz.
• Amaranto.
• Quinoa.
• Mijo.
• Linaza.
• Sorgo.
• Ajonjolí.
• Tapioca.
• Semillas de girasol.
• Semillas de calabaza.

Las castañas o las legumbres también son una alternativa nutritiva a los cereales convencionales con gluten.

La dieta más saludable del celíaco debe contener estos alimentos en su versión fresca, nunca en forma de conserva:

• Fruta.
• Verduras y hortalizas.
• Carne.
• Pescado.
• Huevos.
• Leche y derivados (mantequilla, nata, requesón).
• Legumbres.
• Marisco.
• Tubérculos.
• Soja.
• Aceite de oliva.
• Miel.
• Grasas poliinsaturadas.

Las especias (pimienta, cúrcuma, canela…) siempre deben consumirse en su forma más natural (en rama, hoja, raíz o semilla). Las infusiones de manzanilla, poleo y hierbaluisa son muy apropiadas en caso de celiaquía por sus conocidas propiedades digestivas y antiespasmódicas.

Para sustituir el pan rallado por otro rebozado apto para los celíacos se puede recurrir a la harina de arroz, el polvo de almendras o los copos de patata.

Para espesar las salsas o cocinar una apetitosa pero segura bechamel se pueden emplear la fécula o harina de maíz.

Otras recomendaciones prácticas son tomar el hábito de etiquetar los alimentos con gluten de los que no lo contienen para evitar confusiones, así como utilizar papel de aluminio para hornear las masas para celíacos, ya que tardan menos en dorarse.

Precauciones

Conviene fijarse en la etiqueta de los alimentos procesados y envasados, por tedioso que resulte, ya que el gluten es utilizado habitualmente como saborizante, espesante o para hacer más pesados los productos manufacturados. Conviene consumir únicamente los alimentos libres de gluten o cuya etiqueta indique “sin gluten” o “apto para celíacos”. En caso de duda, mejor abstenerse.

Extremar las precauciones al cocinar para evitar la contaminación cruzada. Esto se traduce en separar los recipientes y utensilios, así como utilizar distintos aceites para cocinar. De lo contrario, aunque fuéramos a preparar un alimento sin gluten, si anteriormente ha estado en contacto con otro que sí lo contiene, de nada servirán nuestras cautelas.

A los celíacos con anemia se les aconseja tomar suplementación en hierro y vitamina B12.

Solo profundizando en el conocimiento de la enfermedad y revisando al detalle las etiquetas de los alimentos podremos esquivar sorpresas desagradables. El gluten, aunque sea en pequeñas proporciones, está presente en multitud de productos alimenticios que a simple vista no pertenecen al grupo de alimentos críticos.

Los yogures, embutidos, especias, quesos untables, infusiones de té con mezclas de sabores, frutos secos dispensados a granel, chocolates, malteados, conservas, patés… llevan trazas de gluten que todo celíaco debe evitar.

La enfermedad celíaca no es incompatible con poder comer variado, rico y nutritivo. Cada vez se detectan más casos, estamos más concienciados y la industria alimentaria ofrece nuevas alternativas para no empobrecer la calidad de vida de los afectados.

Con rigor, limpieza y organización la vida de los celíacos no debe diferenciarse en demasía de la de los no celíacos.

Referencias

1. Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabó, I. R., et al. (2020). European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 70(1), 141-156. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002497
2. Al-Toma, A., Volta, U., Auricchio, R., et al. (2019). European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology Journal, 7(5), 583-613. https://doi.org/10.1177/2050640619844125
3. Ludvigsson, J. F., Leffler, D. A., Bai, J. C., et al. (2013). The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 62(1), 43-52. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011-301346
4. Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE). https://www.celiacos.org/
5. Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Gobierno de España (2018). https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm
6. Marsh, M. N. (1992). Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology, 102(1), 330-354.