Carbunco

El carbunco, conocido internacionalmente como ántrax (anthrax), es una infección aguda causada por la bacteria Bacillus anthracis. Afecta primariamente a animales herbívoros, los cuales pueden transmitirla al ser humano, por lo que se trata de una zoonosis. También se denomina ántrax maligno o pústula maligna.

El carbunco es una enfermedad de declaración obligatoria en España y en la mayoría de los países del mundo. Además, B. anthracis está clasificado como agente de bioterrorismo de categoría A por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), debido a su capacidad de formar esporas muy resistentes que pueden dispersarse como aerosol.

Dicho microorganismo tiene una distribución mundial. Afecta sobre todo a animales herbívoros domésticos (principalmente ganado bovino y ovino) y, por tanto, a las personas en contacto con ellos (ganaderos, pastores, esquiladores, carniceros, veterinarios, peleteros, etc.).

Formas clínicas

Existen tres formas principales de carbunco en el ser humano, según la vía de entrada de las esporas:

• Carbunco cutáneo: es la forma más frecuente, representando aproximadamente el 95 % de los casos. Se produce por contacto directo con animales infectados, sus productos (lana, cuero, pelo) o por picaduras de insectos.
• Carbunco por inhalación (enfermedad de los cardadores de lana): se produce al inhalar esporas presentes en el ambiente. Es la forma más grave y con mayor mortalidad.
• Carbunco gastrointestinal: se origina por el consumo de carne de un animal infectado insuficientemente cocinada. Es muy infrecuente.

Causa del carbunco

El agente causal de esta enfermedad es Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, aerobio o anaerobio facultativo, encapsulado y de gran tamaño, que forma esporas altamente resistentes y produce una potente exotoxina compuesta por tres factores: el antígeno protector (PA), el factor letal (LF) y el factor edematoso (EF).

Los animales se infectan al ingerir pastos contaminados con las esporas del bacilo, y posteriormente pueden contagiar a los seres humanos. Las esporas penetran en el organismo y, tras un período de incubación generalmente corto (de 1 a 7 días, según la vía de entrada), germinan y dan lugar al desarrollo de las bacterias vegetativas que producen la toxina responsable de la enfermedad.

En el carbunco cutáneo se produce necrosis tisular, hemorragia y reacción inflamatoria, con importante edema. En el carbunco por inhalación, las esporas alcanzan los alvéolos pulmonares, desde donde son transportadas por los macrófagos a los ganglios linfáticos mediastínicos, ocasionando una mediastinitis hemorrágica. El carbunco gastrointestinal se caracteriza principalmente por una afectación intestinal con ulceración de la mucosa.

En las formas inhalatoria y gastrointestinal la enfermedad es mucho más grave que en la cutánea y presenta una elevada mortalidad. Puede originarse una bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre) que puede resultar fulminante, y que es más frecuente en los casos respiratorio y digestivo.

Síntomas del carbunco

Carbunco cutáneo

Es el tipo más frecuente y afecta habitualmente a zonas descubiertas de la piel, como la cabeza, la cara, el cuello o las extremidades.

Se caracteriza por la aparición, en el lugar de inoculación de las esporas, de una mácula (mancha) rojiza que produce prurito (picor). Esta lesión se transforma en una pápula indolora y, más tarde, en una vesícula o anillo de vesículas que se rompen y liberan un exudado (líquido) claro.

Posteriormente, la lesión evoluciona a pústula. Al cabo de aproximadamente una semana, se ulcera y se convierte en una escara negra, necrótica e indolora, rodeada de un intenso edema duro muy característico.

Es frecuente una linfadenitis regional dolorosa. En general, no hay fiebre ni síntomas sistémicos. Se produce la curación espontánea en 1 a 3 semanas en el 80-90 % de los casos, dejando una cicatriz. No obstante, en el 10-20 % de los pacientes no tratados, la infección puede progresar hacia un cuadro séptico y la muerte.

En algunos casos puede aparecer el denominado edema maligno, en el que predomina el edema sobre la escara y que cursa con afectación del estado general, recordando al cuadro de la erisipela aunque de mayor gravedad.

Carbunco por inhalación

La enfermedad (mediastinitis hemorrágica) progresa rápidamente. Inicialmente puede presentarse con síntomas inespecíficos similares a los de una infección respiratoria. Al cabo de 1 a 3 días aparece fiebre elevada, disnea (dificultad para respirar), hemoptisis (expectoración con sangre), hipoxia (disminución del oxígeno en sangre) e hipotensión (descenso de la tensión arterial), pudiendo sobrevenir la muerte en 24 horas en la mayoría de los casos no tratados.

Carbunco gastrointestinal

Suele manifestarse con fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta (en ocasiones masiva) y, a veces, ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal). Como ya se ha señalado, las formas respiratoria y digestiva son sumamente infrecuentes.

Diagnóstico del carbunco

Para llegar al diagnóstico de esta infección deben realizarse, en primer lugar, una historia clínica detallada (haciendo hincapié sobre todo en la profesión del paciente y en su posible contacto con animales o sus productos) y una exploración física completa.

Se deben tomar muestras de la lesión para llevar a cabo una tinción de Gram, detección con anticuerpos fluorescentes o cultivo microbiológico. Según la presentación clínica, puede ser conveniente realizar hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (positivo en caso de meningitis carbuncosa), de esputo, de heces o de líquido pleural. En los casos graves, el análisis de sangre muestra leucocitosis con predominio de neutrófilos.

El diagnóstico indirecto se consigue mediante pruebas serológicas (detección de anticuerpos). También se dispone de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la identificación rápida de B. anthracis.

En el diagnóstico diferencial hay que distinguir el carbunco de otras enfermedades de características similares, como la peste, el ántrax estafilocócico (forunculosis), la neumonía de otras causas (en caso de afectación pulmonar), la tularemia, el nódulo de los ordeñadores, etc.

Tratamiento del carbunco

Carbunco cutáneo

El tratamiento de primera línea del carbunco cutáneo es ciprofloxacino (500 mg cada 12 horas por vía oral) o doxiciclina (100 mg cada 12 horas por vía oral) durante 7 a 10 días. Si se confirma sensibilidad a la penicilina, puede emplearse amoxicilina como alternativa. El pronóstico de los pacientes tratados es muy favorable.

Carbunco por inhalación y gastrointestinal

En las formas graves (carbunco por inhalación, gastrointestinal o cutáneo con afectación sistémica), el tratamiento requiere ciprofloxacino intravenoso o doxiciclina intravenosa, asociados a uno o dos antibióticos adicionales (como meropenem, clindamicina o linezolid), durante al menos 2 a 3 semanas. Además, se recomienda el uso de antitoxina (inmunoglobulina frente al ántrax) cuando esté disponible. A pesar del tratamiento, la mortalidad de las formas inhalatoria y gastrointestinal sigue siendo elevada.

Profilaxis postexposición

Las personas expuestas a esporas de B. anthracis deben recibir profilaxis antibiótica con ciprofloxacino o doxiciclina durante 60 días, combinada con la vacunación si está disponible.

Prevención

Para las personas con riesgo ocupacional existen vacunas frente al carbunco. La vacuna adsorbida frente al ántrax (AVA/BioThrax) se administra en varias dosis. Sin embargo, la investigación continúa para mejorar su eficacia y simplificar el régimen de administración.

Además, es preciso utilizar equipos de protección individual (mascarillas, guantes y ropa adecuada). Se deben aislar los animales infectados e incinerar los cadáveres después de cubrirlos con cal. Los cadáveres no se deben descuartizar ni necropsiar para evitar la esporulación. Las esporas pueden intentar eliminarse con cobalto 60, óxido de etileno, formaldehído o lejía (hipoclorito sódico).

Está indicado vacunar también a los animales en las zonas endémicas. La declaración obligatoria de los casos es fundamental para el control epidemiológico de la enfermedad.

Referencias

1. Hendricks, K. A., Wright, M. E., Shadomy, S. V., et al. (2014). Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel Meetings on Prevention and Treatment of Anthrax in Adults. Emerging Infectious Diseases, 20(2), e130687. https://doi.org/10.3201/eid2002.130687
2. Sweeney, D. A., Hicks, C. W., Cui, X., Li, Y., & Eichacker, P. Q. (2011). Anthrax Infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 184(12), 1333-1341. https://doi.org/10.1164/rccm.201102-0209CI
3. World Health Organization. (2008). Anthrax in Humans and Animals (4th ed.). WHO Press. https://www.who.int/publications/i/item/anthrax-in-humans-and-animals
4. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo de vigilancia de carbunco (ántrax). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/ProtocolosRenave.aspx
5. Turnbull, P. C. B. (1999). Definitive identification of Bacillus anthracis: a review. Journal of Applied Microbiology, 87(2), 237-240. https://doi.org/10.1046/j.1365-2672.1999.00876.x