Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme, una pequeña estructura tubular en forma de fondo de saco que se encuentra en la parte más inferior del colon ascendente, en la zona conocida como ciego.

El término «apendicitis aguda» se acuñó por vez primera en 1886 por el patólogo Reginald Fitz. Desde entonces, esta patología se ha convertido en la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en todo el mundo, con una incidencia aproximada de 100 casos por cada 100 000 habitantes al año en los países occidentales.

Se presenta de forma más característica entre los 10 y los 30 años de edad, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida. Es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres, con una proporción aproximada de 1,4:1.

¿Por qué se produce?

Existen diversas causas capaces de producir una apendicitis aguda. La más frecuente es la obstrucción de la luz apendicular, que puede deberse a:

• Hiperplasia linfoide: especialmente en niños y adultos jóvenes, el tejido linfático de la pared del apéndice puede aumentar de tamaño (por ejemplo, tras una infección viral) y ocluir la luz.
• Fecalitos o apendicolitos: restos fecales endurecidos que obstruyen mecánicamente el apéndice.
• Cuerpos extraños o parásitos: causas menos frecuentes pero posibles.
• Tumores: en pacientes mayores de 50 años debe descartarse una neoplasia como causa de la obstrucción.

Las características anatómicas del apéndice (un fondo de saco largo y estrecho) favorecen que se produzca la obstrucción por estos mecanismos.

Una vez obstruido, se produce un aumento progresivo de la presión en su interior, lo que dificulta el retorno venoso y el drenaje linfático. Este estancamiento permite la proliferación de bacterias presentes de forma natural en el intestino, como Bacteroides fragilis y Escherichia coli, que infectan la pared apendicular.

Como consecuencia de este proceso, el apéndice se dilata y su pared se debilita progresivamente. Si no se interviene, la isquemia avanza hasta provocar la necrosis (gangrena) y la posible perforación del apéndice.

En los casos graves, la infección puede extenderse y dar lugar a un absceso periapendicular, una peritonitis (infección de la cavidad abdominal) o, en las situaciones más extremas, una sepsis (infección generalizada), que pone en riesgo la vida del paciente.

Síntomas de la apendicitis aguda

La forma típica de presentación se caracteriza por la tríada clásica: dolor abdominal, náuseas o vómitos y febrícula (temperatura ligeramente elevada, entre 37,5 y 38 °C).

Dolor abdominal

El dolor es el síntoma principal y sigue un patrón característico. Inicialmente se localiza en la región central del abdomen (zona periumbilical) como un dolor difuso y poco definido. En las horas siguientes se desplaza de forma progresiva a la fosa ilíaca derecha (región inferior derecha del abdomen). Suele ser un dolor continuo que empeora con los movimientos y la tos.

No obstante, la apendicitis puede presentarse en ocasiones con dolor de localización atípica, como la región izquierda del abdomen (en caso de situs inversus o apéndice largo), la zona lumbar o la pelvis, dependiendo de la posición anatómica del apéndice.

Es importante saber que no todo dolor abdominal acompañado de fiebre indica apendicitis. En muchos casos se trata de enfermedades benignas y autolimitadas, como la gastroenteritis aguda. Sin embargo, todo dolor abdominal persistente debe ser valorado por un médico, especialmente si se acompaña de fiebre, vómitos o deterioro del estado general. En estos casos, es recomendable acudir a urgencias hospitalarias.

Otros síntomas frecuentes incluyen malestar general, pérdida de apetito (anorexia) y, en algunos casos, diarrea o estreñimiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física, complementadas por pruebas analíticas y de imagen.

Escalas clínicas: la puntuación de Alvarado

Para ayudar a estandarizar el diagnóstico, se utilizan escalas clínicas como la puntuación de Alvarado (también conocida como MANTRELS), que valora síntomas (dolor migratorio, anorexia, náuseas/vómitos), signos (dolor en fosa ilíaca derecha, signo de Blumberg, temperatura elevada) y hallazgos analíticos (leucocitosis, desviación izquierda). Una puntuación de 5-6 es compatible con apendicitis; de 7-8, probable; y de 9-10, muy probable. Esta escala es especialmente útil para descartar la enfermedad con puntuaciones bajas, aunque no debe utilizarse como único criterio diagnóstico.

Exploración física

Dentro de la exploración física, los hallazgos más relevantes son:

Exploración del abdomen: se puede encontrar dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha, que puede ser generalizado según el momento de evolución de la enfermedad. Existen varios signos clásicos que deben buscarse de forma sistemática:

• Signo de Blumberg (dolor de rebote): consiste en ejercer presión sobre la zona inferior derecha del abdomen y soltar de forma rápida; la maniobra de descompresión resulta más dolorosa que la propia presión.
• Signo de Rovsing: al presionar la fosa ilíaca izquierda se desencadena dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que sugiere irritación peritoneal localizada.
• Signo del psoas: con el paciente en decúbito supino y las piernas extendidas, se le pide que eleve la pierna derecha mientras el explorador ejerce contrarresistencia. El aumento del dolor sugiere que el apéndice inflamado se encuentra en posición retrocecal.

Tacto rectal: su realización puede ser útil, fundamentalmente en localizaciones atípicas del apéndice, como la posición pélvica. Resulta doloroso hacia el lado del apéndice inflamado.

Pruebas complementarias

Analítica de sangre: habitualmente muestra leucocitosis (aumento de los glóbulos blancos, típicamente entre 10 000 y 18 000/mm³) con desviación izquierda (predominio de neutrófilos). La proteína C reactiva (PCR) suele estar elevada, sobre todo en las formas complicadas.

Pruebas de imagen: desempeñan un papel cada vez más importante en el diagnóstico:

• Ecografía abdominal: es la prueba de imagen de primera elección, especialmente en niños, mujeres en edad fértil y embarazadas, por ser inocua y accesible. Puede mostrar un apéndice dilatado (diámetro superior a 6 mm), no compresible, con líquido periapendicular.
• Tomografía computarizada (TC) abdominal: es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad (superior al 95 %). Está indicada cuando la ecografía no es concluyente o en pacientes con presentación atípica. Las guías actuales de la WSES recomiendan la TC como la prueba de imagen más fiable en adultos.
• Radiografía de abdomen: aporta información limitada. Puede ser útil para descartar otras causas de dolor abdominal (como la perforación de víscera hueca u obstrucción intestinal), pero no permite visualizar directamente el apéndice en la mayoría de los casos.

Tratamiento de la apendicitis aguda

Tratamiento quirúrgico: apendicectomía

El tratamiento de referencia de la apendicitis aguda sigue siendo la apendicectomía (extirpación quirúrgica del apéndice), que debe realizarse de forma urgente para evitar la progresión hacia complicaciones graves.

Existen dos abordajes quirúrgicos:

• Apendicectomía laparoscópica: es actualmente la técnica de elección en la mayoría de los centros. Se realiza mediante tres pequeñas incisiones a través de las cuales se introduce una cámara y el instrumental. Ofrece ventajas como menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida, menor tasa de infección de herida quirúrgica y mejor resultado estético.
• Apendicectomía abierta (técnica de McBurney): se realiza a través de una incisión en la fosa ilíaca derecha. Sigue siendo una técnica válida y puede ser preferible en determinados contextos, como la apendicitis complicada con peritonitis generalizada o cuando no se dispone de equipamiento laparoscópico.

En ambos casos, la intervención es generalmente rápida y segura. La administración de antibióticos perioperatorios (antes y durante la cirugía) contribuye a reducir las complicaciones infecciosas.

Tratamiento conservador con antibióticos

En los últimos años, diversas investigaciones han evaluado el papel de los antibióticos como alternativa a la cirugía en casos de apendicitis aguda no complicada (sin perforación, absceso ni peritonitis). El ensayo clínico CODA (Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy), publicado en el New England Journal of Medicine en 2020, demostró que el tratamiento antibiótico no era inferior a la apendicectomía en cuanto a calidad de vida a los 30 días, y que más del 70 % de los pacientes tratados con antibióticos evitaron la cirugía.

No obstante, esta estrategia presenta limitaciones importantes: aproximadamente un 30 % de los pacientes necesitó cirugía en los tres meses siguientes, y las tasas de recurrencia a cinco años pueden alcanzar el 39 %. Además, los pacientes con apendicolito (cálculo fecal dentro del apéndice) presentan peores resultados con el tratamiento conservador.

Por tanto, la apendicectomía continúa siendo el tratamiento estándar, pero el tratamiento con antibióticos puede considerarse una opción razonable en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada, especialmente cuando la cirugía supone un riesgo elevado o el paciente expresa una preferencia clara tras ser informado adecuadamente.

Manejo de la apendicitis complicada

En los casos de apendicitis complicada con absceso periapendicular, el tratamiento inicial suele ser conservador, con antibióticos intravenosos y, en ocasiones, drenaje percutáneo del absceso guiado por imagen. La apendicectomía diferida (apendicectomía de intervalo) se puede realizar semanas después, una vez resuelto el proceso inflamatorio agudo.

Prevención

No existe una forma eficaz de prevenir la apendicitis aguda. Se ha sugerido que una dieta rica en fibra podría contribuir a favorecer el tránsito intestinal y reducir el riesgo de formación de fecalitos, aunque la evidencia científica al respecto es limitada.

Lo más importante es consultar sin demora ante un dolor abdominal agudo persistente, ya que el diagnóstico y tratamiento precoces son los factores que más influyen en el pronóstico.

Referencias

1. Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):27. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1186/s13017-020-00306-3

2. The CODA Collaborative. A Randomized Trial Comparing Antibiotics with Appendectomy for Appendicitis. N Engl J Med. 2020;383(20):1907-1919. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2014320

3. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Med. 2011;9:139. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3299622/

4. Doleman B, Fonnes S, Gundersen AL, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2024. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015038.pub2/full