Agorafobia

Respecto a la agorafobia, se tiene una idea equivocada de lo que este trastorno de ansiedad supone. Es muy común que se tenga la creencia de que se trata simplemente de una fobia a los lugares públicos o espacios abiertos, pero esta concepción resulta muy reduccionista en relación con lo que realmente implica este trastorno. La agorafobia es, de hecho, uno de los trastornos de ansiedad más incapacitantes, con una prevalencia a lo largo de la vida estimada entre el 1 % y el 2 % de la población general.

Es precisamente por este motivo que a continuación se tratará este tema en profundidad, abordando sus criterios diagnósticos, causas, síntomas y opciones de tratamiento basadas en la evidencia.

¿Qué es la agorafobia?

En primer lugar, es importante conocer el origen etimológico de la palabra «agorafobia», que, a su vez, es la principal causa de que se crea que este trastorno consiste en el miedo a los espacios abiertos.

La palabra agorafobia está compuesta por dos vocablos griegos: «ágora» y «phóbos». «Ágora» significa «plaza pública», mientras que «phóbos» se traduce como «temor» o «miedo». Si unimos ambos términos, literalmente significaría «miedo a las plazas públicas», lo que se ha interpretado erróneamente como el simple temor a los espacios públicos o abiertos.

Sin embargo, la agorafobia va mucho más allá. Se trata de un trastorno de ansiedad que se caracteriza por un miedo o ansiedad intensos ante situaciones en las que la persona percibe que escapar podría ser difícil o que no podría disponer de ayuda en caso de experimentar síntomas de pánico u otros síntomas incapacitantes. Además, este trastorno implica el miedo a las propias sensaciones causadas por los ataques de ansiedad, lo que genera un círculo vicioso de temor anticipatorio.

Es importante destacar que, según el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición), la agorafobia se diagnostica como un trastorno independiente del trastorno de pánico. Esto supuso un cambio significativo respecto al DSM-IV, donde la agorafobia solo se diagnosticaba en el contexto del trastorno de pánico. Actualmente se reconoce que la agorafobia puede existir sin que la persona haya experimentado nunca un ataque de pánico completo.

Criterios diagnósticos del DSM-5

Según el DSM-5, para el diagnóstico de agorafobia se requiere que la persona experimente miedo o ansiedad intensos en al menos dos de las cinco situaciones siguientes:

1. Uso del transporte público (autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (aparcamientos, mercados, puentes).
3. Estar en espacios cerrados (tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera del hogar sin compañía.

Además, la persona evita activamente estas situaciones, necesita la presencia de un acompañante o las soporta con un malestar intenso. El miedo o la ansiedad deben ser desproporcionados respecto al peligro real, persistir durante al menos seis meses y causar un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes.

Asimismo, los agorafóbicos sienten temor a abandonar sus zonas de confort, precisamente por no querer experimentar un ataque en público. El simple hecho de pensar que se encuentran en un sitio «no seguro» les puede causar verdaderas molestias.

También es importante señalar que para las personas agorafóbicas resulta difícil salir de sus hogares sin que alguien de confianza les acompañe. Esto se debe, principalmente, al temor de que, en caso de presentarse un ataque de ansiedad, no puedan recibir ayuda. Por lo tanto, la agorafobia se caracteriza por lo siguiente:

• Miedo a tener ataques de ansiedad en lugares públicos.
• Temor a hacer el ridículo en público a causa de un ataque de pánico.
• Miedo a abandonar la vivienda sin una persona de confianza.
• Miedo a las sensaciones provocadas por los ataques de ansiedad.
• Temor a tener un ataque de pánico y no recibir ayuda.
• Miedo a estar en un lugar en el que no sea fácil escapar.

¿Cuáles son las causas de esta fobia?

Hasta el momento, las causas específicas que generan la agorafobia no se han determinado con exactitud. No obstante, se ha encontrado relación entre la aparición de este trastorno y diversos factores de naturaleza biológica, psicológica y social, lo que se enmarca dentro del modelo biopsicosocial de los trastornos mentales.

En cuanto al factor biológico, se ha podido asociar la aparición de la agorafobia con alteraciones en los sistemas de neurotransmisión, particularmente con la presencia de niveles bajos de serotonina en determinadas regiones cerebrales. La disminución de serotonina puede ser consecuencia del consumo de ciertas sustancias, de factores genéticos heredados, o de la interacción entre estos elementos. Estudios con gemelos han demostrado que existe una heredabilidad significativa para los trastornos de ansiedad, incluida la agorafobia.

Además, la agorafobia suele estar vinculada a las situaciones estresantes que un individuo pueda experimentar. De este modo, muchas de las personas diagnosticadas con este trastorno han afirmado haber vivido una experiencia sumamente estresante o traumática justo antes de desarrollar agorafobia. El condicionamiento clásico y el aprendizaje por observación también desempeñan un papel relevante en la adquisición de respuestas de miedo.

¿Existen factores de riesgo o predisposición para desarrollarla?

Sí. Algunas personas con determinadas características pueden ser más propensas a desarrollar este trastorno de ansiedad que otras. Por ejemplo, las personas con poca confianza en sí mismas o que buscan la aprobación constante de los demás tienen más posibilidades de padecer agorafobia.

Además, quienes tratan de evitar situaciones incómodas en lugar de afrontarlas de forma adaptativa también son propensas a desarrollar este trastorno. Lo mismo sucede con quienes sienten la necesidad de tener siempre el control, lo que les hace temer a las sensaciones nuevas y desconocidas. La investigación ha identificado los siguientes factores de predisposición:

• Sentir que no se puede hacer nada para controlar las sensaciones que se experimentan (baja percepción de autoeficacia).
• Estar en constante alerta ante las sensaciones percibidas como anormales (sensibilidad a la ansiedad elevada).
• Haber crecido con padres sobreprotectores.
• Percibir los trastornos psicológicos como algo vergonzoso.
• Ser introvertido o presentar retraimiento social.
• Tener antecedentes familiares de trastornos de ansiedad.
• Haber experimentado acontecimientos vitales adversos en la infancia.

Síntomas de la agorafobia

Los principales síntomas de la agorafobia son el miedo, la ansiedad y la preocupación excesiva ante situaciones o eventos concretos. Los síntomas fisiológicos de este trastorno de ansiedad son los siguientes:

• Sudoración.
• Taquicardia.
• Urgencia de ir al baño.
• Falta de aire o dificultad para respirar.
• Náuseas.
• Mareo.
• Presión en el pecho.
• Temblores.
• Alteración en la visión.
• Sensación de irrealidad o despersonalización.

Los síntomas antes listados son propios de la ansiedad, una respuesta adaptativa diseñada para mantenernos a salvo del peligro. Sin embargo, en las personas agorafóbicas, estos síntomas se presentan en situaciones que no representan una verdadera amenaza. Dichas situaciones o escenarios son los siguientes:

• Estar en espacios públicos o lugares concurridos, como plazas, centros comerciales, estaciones de tren, ascensores, aviones, transporte público, entre otros.
• Lugares en donde escapar pueda ser complicado, como un teatro, cine, barco, y demás.
• Temor a sufrir un ataque de pánico y padecer los síntomas del mismo, como náuseas, mareos, dolor en el pecho…
• Miedo a hacer el ridículo en público y, por tanto, miedo a situaciones como caerse, orinarse encima, vomitar…

Cabe señalar que las personas agorafóbicas suelen presentar sesgos cognitivos, magnificando las situaciones que perciben como amenazantes, causando así que la percepción de peligro sea desproporcionada respecto al riesgo real.

Además, quienes padecen este trastorno experimentan una ansiedad constante, lo que puede generar un deterioro significativo en sus vidas cotidianas. Al temer de forma anticipada a ciertas situaciones, se activan las sensaciones de ansiedad, las cuales son precisamente las que se quieren evitar. Esto ocasiona que la agorafobia funcione como un bucle de mantenimiento del cual resulta difícil salir sin intervención profesional.

¿Cómo afecta este trastorno a las personas que lo padecen?

Una persona con agorafobia podría verse sumamente afectada por este trastorno, ya que causa limitaciones significativas en su día a día. La agorafobia puede comenzar como un simple temor a un lugar en concreto debido a un hecho traumático.

Sin embargo, cuando el temor a ese lugar se comienza a extender hacia otros sitios y provoca que la persona cambie, por ejemplo, su ruta al trabajo, puede agravarse el trastorno. Consecuentemente, la persona afectada empezará a temer a más lugares, hasta el punto de no querer salir de su hogar.

Esto, por supuesto, tiene un impacto negativo en sus relaciones sociales, ya que el individuo dejará de asistir a reuniones con sus amigos en lugares públicos. También afecta a las relaciones de pareja, pues la persona evitará realizar muchas actividades al aire libre o en sitios públicos, como el cine.

A su vez, el ámbito laboral se verá afectado, ya que la persona con agorafobia no querrá usar el transporte público. También puede temer estar en avenidas, e incluso en la propia oficina, pues le atemoriza pensar que pueda tener un ataque de pánico frente a sus colegas y ser ridiculizado.

Complicaciones

A causa de lo antes señalado, es posible que alguien agorafóbico pierda o abandone su empleo, o en personas más jóvenes, que dejen de asistir a clases. Además, como consecuencia de su aislamiento, algunas amistades pueden terminar por alejarse, e incluso las relaciones de pareja pueden quebrarse.

En casos graves, las personas con agorafobia se aíslan por completo en sus hogares, sin tener contacto con el mundo exterior. Esto, consecuentemente, genera dependencia de otros, como pueden ser familiares, quienes tendrán que sustentar a la persona afectada.

No obstante, debido al aislamiento que se puede experimentar, los agorafóbicos pueden sentirse profundamente solos y, en algunos casos, desarrollar un trastorno depresivo comórbido. La comorbilidad con depresión mayor es frecuente y empeora considerablemente el pronóstico. Otros trastornos que pueden coexistir con la agorafobia incluyen el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y el abuso de sustancias. Por lo tanto, este trastorno de ansiedad puede deteriorar gravemente la vida de la persona, resultando de gran importancia poder tratarlo de forma temprana.

Conductas de seguridad adoptadas por los agorafóbicos

Muchas personas que padecen agorafobia tratan de «convivir» con este trastorno, por lo cual recurren a ciertos hábitos o conductas que les ayuden a «afrontar» el problema. Es así que los agorafóbicos tratan de evitar a toda costa las situaciones o lugares que les provocan ansiedad.

Asimismo, puede que recurran a una persona de confianza que les haga sentirse más seguros cuando tengan que salir de casa. También es habitual que utilicen fármacos como los ansiolíticos (fundamentalmente benzodiacepinas), lo que les ayuda a sentirse con mayor control, aunque su uso a largo plazo no es recomendable por el riesgo de dependencia.

Otras conductas de seguridad son las de observar si hay centros de asistencia médica cerca, procurar estar cerca de la salida de algún sitio, llevar una botella de agua, y demás. Si bien estos hábitos o comportamientos pueden aliviar temporalmente la ansiedad de la persona, no constituyen un tratamiento como tal.

En realidad, estas conductas solo enmascaran el problema e incluso lo agravan, en especial las conductas de evitación. Desde una perspectiva cognitivo-conductual, las conductas de seguridad impiden que la persona compruebe que sus temores son infundados, manteniendo así las creencias disfuncionales. Es por este motivo que, para un tratamiento efectivo, es de suma importancia que estos hábitos sean eliminados de forma progresiva.

Tratamiento de la agorafobia

Si bien el uso de fármacos puede ayudar a aliviar la ansiedad en los pacientes con agorafobia, no solucionan el problema de forma aislada. Para tratar este trastorno, es fundamental la terapia psicológica, siendo la terapia cognitivo-conductual (TCC) el tratamiento de primera elección según las guías clínicas internacionales.

Tratamiento psicológico

La terapia cognitivo-conductual para la agorafobia incluye varios componentes esenciales:

• Psicoeducación: Se educa al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad, explicando que los síntomas son molestos pero no peligrosos para la salud. Comprender el mecanismo del miedo reduce significativamente la ansiedad anticipatoria.
• Reestructuración cognitiva: Se identifican y modifican los pensamientos distorsionados sobre el peligro percibido, como la sobreestimación de la probabilidad de que ocurra una catástrofe.
• Exposición gradual: Se expone a la persona de forma progresiva a las situaciones temidas, comenzando por las que generan menor ansiedad. A medida que el paciente va progresando, se le expone a situaciones que provocan mayor malestar. Esta técnica se basa en el principio de habituación.
• Eliminación de conductas de seguridad: De forma gradual, se retiran las conductas de seguridad para que la persona pueda comprobar que es capaz de afrontar las situaciones por sí misma.

Revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado que la TCC con exposición es eficaz para el tratamiento de la agorafobia, con tamaños del efecto grandes y resultados mantenidos a largo plazo.

Tratamiento farmacológico

Aunque la psicoterapia es el pilar del tratamiento, en algunos casos es necesario complementarla con farmacoterapia. Las opciones más habituales incluyen:

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Son el tratamiento farmacológico de primera línea. Fármacos como la sertralina, la paroxetina o el escitalopram han demostrado eficacia en la reducción de los síntomas agorafóbicos.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): La venlafaxina es una alternativa eficaz cuando los ISRS no resultan suficientes.
• Benzodiacepinas: Pueden ser útiles a corto plazo para el alivio rápido de los síntomas, pero no se recomiendan como tratamiento a largo plazo por el riesgo de dependencia y porque pueden interferir con la terapia de exposición.

La combinación de TCC y farmacoterapia puede ser especialmente útil en casos de agorafobia grave o cuando existe comorbilidad con depresión.

Este proceso puede demorar bastante, en especial si la persona con agorafobia ha convivido con el trastorno durante años. No obstante, siempre que el paciente tenga la disposición, podrá mejorar de forma significativa y recuperar su calidad de vida.

La agorafobia y los ataques de pánico

Aunque la agorafobia y los ataques de pánico estén asociados de forma estrecha, son dos entidades clínicas distintas que conviene aprender a diferenciar. Por un lado, como ya se ha podido observar a lo largo del artículo, la agorafobia consiste, principalmente, en la anticipación de los hechos.

Esta anticipación genera el miedo o pánico que tanto causa malestar a la persona. Sin embargo, la forma en la que se trata de no experimentar estas molestias es evitando la situación en sí misma. Por tanto, la agorafobia se basa principalmente en las conductas de evitación.

Esto, consecuentemente, agrava el trastorno, ya que al no enfrentarse al problema, se afianzan las creencias de que la situación realmente puede ser peligrosa. Por su parte, los ataques de pánico se centran en los cambios y las respuestas fisiológicas del cuerpo ante una situación percibida como amenazante.

Las personas con ataques de pánico, al verse envueltas en un escenario que previamente les generó un gran malestar, pueden magnificar sus síntomas de ansiedad. Comenzarán a imaginar las situaciones más catastróficas y a prestar especial atención a la forma en que reacciona su cuerpo.

Si notan que su corazón palpita rápido, pueden pensar que les dará un ataque cardíaco. Y si observan que se les dificulta respirar, pensarán que pronto no podrán continuar respirando y acabarán por desmayarse.

Recomendaciones para afrontar la agorafobia

Como ya se mencionó con anterioridad, poder tratar la agorafobia es fundamental para que las personas afectadas puedan tener una buena calidad de vida. Si se padece de agorafobia o se conoce a alguien que la padezca, las siguientes recomendaciones serán de gran ayuda.

• Normalizar las sensaciones: Es importante que se aprenda a reconocer que las sensaciones producidas por la ansiedad son normales. Asimismo, no todas las sensaciones desagradables deben ser evitadas; es natural experimentarlas y tienen una función adaptativa.
• Analizar la situación: También resulta de gran ayuda analizar si la situación que se vive es realmente peligrosa o no. Preguntarse si los pensamientos que invaden la mente son realistas, cuáles son las evidencias a favor y en contra, y cuál sería el peor escenario posible, puede ayudar a relativizar el miedo.
• Acercarse de forma progresiva a las situaciones temidas: Si se evitan las situaciones temidas, se reafirman los temores y empeora el problema. Acercarse de manera progresiva a dichas situaciones y enfrentarlas puede ayudar a comprobar que no son tan peligrosas como se anticipaba.
• Cambiar el foco de atención: En lugar de pensar en las sensaciones desagradables que se experimentan, es importante tratar de centrarse en los aspectos positivos de salir de la zona de confort.
• Pensar en el cambio positivo: Aunque tratar la agorafobia pueda parecer imposible o muy difícil, la recuperación es posible. Es fundamental que las personas afectadas no desistan durante el tratamiento. Ante cualquier duda, pensar en las cosas positivas que se obtendrán al mejorar puede ser un gran aliciente.

Por último, el apoyo de los amigos y familiares de las personas con agorafobia es imprescindible. Sentirse apoyados les dará más fuerzas para continuar con el tratamiento. Cualquier persona que tenga la sospecha de padecer agorafobia debe acudir lo antes posible a un profesional de la salud mental. Cuanto antes sea la intervención, más rápida y favorable será la recuperación.

Referencias

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