Amígdalas hipertróficas: qué es, causas y cómo tratar

Las amígdalas, aunque muchos ignoran su importancia, cumplen un papel esencial en la función inmunitaria. Cuando se observa que este tejido se inflama o aumenta de tamaño, se considera un caso de amígdalas hipertróficas. Es una condición bastante frecuente que suele estar relacionada con infecciones, aunque en la edad pediátrica puede representar un fenómeno fisiológico normal.

Sus síntomas molestos, como el dolor o la dificultad respiratoria, pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente. Si bien se puede tratar con fármacos como los antibióticos, en cuadros crónicos o con repercusión obstructiva es posible que se considere su extirpación quirúrgica.

¿Qué son las amígdalas?

Aunque son mayormente conocidas por el término amígdalas, también se denominan tonsilas palatinas. Se trata de tejido linfoepitelial que en su mayor parte se encuentra ubicado a ambos lados de la orofaringe. Más específicamente, estas masas forman parte de la región faríngea. En general, se ha asociado su importancia con el funcionamiento del sistema inmunitario, ya que participan activamente en la producción de inmunoglobulinas (anticuerpos) y en la respuesta inmunitaria local.

Este tejido forma el anillo linfático de Waldeyer, considerado la primera línea de defensa contra patógenos que penetran por la vía aerodigestiva superior, contribuyendo a proteger el organismo frente a infecciones. A pesar de los avances en el conocimiento de estas estructuras, todavía existen algunos aspectos que se desconocen acerca de su función inmunológica completa.

A su vez, se encuentran divididas en cuatro tipos diferentes de amígdalas:

• Amígdalas palatinas: son las amígdalas que más se mencionan en la práctica clínica, ubicadas a ambos lados de la orofaringe, en la fosa amigdalina, una a cada lado. Son las encargadas de producir anticuerpos y linfocitos. Debido a su función inmunológica, trabajan para defender la mucosa respiratoria y digestiva frente a microorganismos patógenos.
• Amígdalas faríngeas: se les conoce comúnmente como adenoides o vegetaciones. Este tejido se ubica en la región posterior de la nasofaringe, donde se une la garganta con las fosas nasales. Cumplen la misma función inmunológica que las amígdalas palatinas, aunque también destacan como filtro ante microorganismos y partículas que ingresan por la nariz. Tienden a ser más grandes en niños, ya que el sistema inmunitario se encuentra en pleno desarrollo y presenta una actividad especialmente elevada.
• Amígdalas tubáricas: están próximas a los orificios faríngeos de las trompas de Eustaquio, protegiendo frente a infecciones tanto de esta estructura como de los oídos.
• Amígdalas linguales: se encuentran en la base de la lengua. Están encargadas de la producción de distintos anticuerpos, además de contribuir a la generación de linfocitos.

En algunos casos se puede observar amígdalas hipertróficas o de mayor tamaño del habitual. Tiende a estar relacionado con infecciones, siendo la más frecuente la amigdalitis. Sin embargo, puede producirse este aumento del tejido por otra variedad de causas, siendo siempre necesario consultar con un otorrinolaringólogo o un médico de atención primaria.

¿Qué son las amígdalas hipertróficas?

Se reconoce que, a pesar de tener un papel esencial en el funcionamiento del sistema inmunitario, estas estructuras tienden a infectarse con facilidad. Esto provoca inflamación del tejido, observándose de mayor tamaño, algo conocido como hipertrofia amigdalar. En la mayoría de los casos se hace referencia a las amígdalas palatinas, siendo las estructuras de mayor relevancia clínica dentro del anillo de Waldeyer.

Es importante distinguir la hipertrofia amigdalar de la amigdalitis crónica. Mientras que la hipertrofia se refiere fundamentalmente al aumento de tamaño del tejido amigdalar —que puede cursar sin infección activa—, la amigdalitis crónica implica un proceso infeccioso e inflamatorio recurrente o persistente. Ambas entidades pueden coexistir, pero su abordaje terapéutico y sus indicaciones quirúrgicas difieren.

Hay que tener en cuenta que la hipertrofia amigdalar fisiológica es frecuente y normal en niños de entre 3 y 7 años, ya que el tejido linfoide se encuentra en su máximo desarrollo durante esta etapa. Habitualmente, este aumento de tamaño experimenta una regresión espontánea a partir de la pubertad, por lo que no siempre requiere tratamiento. Sin embargo, es mucho más habitual que la hipertrofia patológica sea consecuencia de infecciones o de factores externos como el consumo de tabaco. También puede tratarse de una inflamación simple, lo cual solo requiere tratar el aumento del tamaño de las amígdalas, aunque es posible que se trate de un cuadro de inflamación crónica. De ser así, es necesario identificar y tratar la causa subyacente que provoca la hinchazón.

Escala de Brodsky

Para clasificar el grado de hipertrofia amigdalar, en la práctica clínica se utiliza la escala de Brodsky, que valora el porcentaje de obstrucción de la orofaringe:

• Grado 0: las amígdalas se encuentran dentro de la fosa amigdalina, sin obstrucción.
• Grado 1: las amígdalas ocupan menos del 25 % del espacio orofaríngeo.
• Grado 2: las amígdalas ocupan entre el 25 % y el 50 % del espacio orofaríngeo.
• Grado 3: las amígdalas ocupan entre el 50 % y el 75 % del espacio orofaríngeo.
• Grado 4: las amígdalas ocupan más del 75 % del espacio orofaríngeo (denominadas «amígdalas en contacto» o kissing tonsils).

Los grados 3 y 4 suelen asociarse a obstrucción significativa de la vía aérea y constituyen, con frecuencia, indicación de tratamiento quirúrgico.

No solo se trata de una condición molesta, sino que puede repercutir sobre la salud del paciente, pudiendo observarse:

• Infecciones de oído recurrentes, con riesgo de pérdida auditiva.
• Apnea obstructiva del sueño, especialmente en niños, lo cual origina ronquidos, pausas respiratorias durante el sueño y, como consecuencia, una disminución de los niveles de oxígeno en sangre.
• Infecciones crónicas de los senos paranasales.
• Pérdida de peso como consecuencia de la disminución del apetito por la dificultad para deglutir.

Aunque puede ser un cuadro transitorio, existe el riesgo de que dificulte la ejecución de actividades diarias. Por lo que siempre será necesario acudir al médico en el momento en que se presenten los primeros síntomas.

Síntomas de las amígdalas hipertróficas

Algo que permite identificar fácilmente las amígdalas hipertróficas es un aumento visible del tamaño de este tejido. Aun así, su cuadro clínico es mucho más variado. En general, se reconocen los siguientes signos, sobre todo cuando se asocian a una infección:

• Fiebre.
• Dificultad para respirar.
• Odinofagia (dolor al tragar).
• Disfagia (dificultad para deglutir).
• Adenopatías cervicales (inflamación de los ganglios linfáticos del cuello).

Además, también es posible observar como síntomas frecuentes:

• Ronquidos persistentes: el aumento del tamaño de las amígdalas dificulta el paso de aire, lo cual produce el sonido que se conoce como ronquido. Cuando existe mucha inflamación, aumenta el riesgo de padecer apnea del sueño, lo cual incide negativamente sobre la calidad de sueño y descanso de la persona.
• Problemas respiratorios: no solo hablamos de una respiración ruidosa, sino que dificulta el flujo de aire. Esto provoca una sensación de falta de aire que puede dificultar la realización de actividad física o deportes.
• Alteraciones en la voz: la obstrucción puede afectar la resonancia de la voz, lo que se denomina rinolalia cerrada o voz hiponasal. Es posible que se perciba como una voz apagada o con un tono nasal alterado.
• Halitosis: también conocida como mal aliento, provoca la aparición de mal olor persistente en la boca, siendo uno de los síntomas menos frecuentes. Se produce porque, al haber agrandamiento del tejido, existe mayor riesgo de que partículas de alimentos y bacterias queden atrapadas en las criptas amigdalinas. Una vez que se descomponen, aparece el mal olor, pudiendo incluso formarse caseum amigdalar (tonsilolitos).
• Infecciones de oído recurrentes: al quedar atrapadas las bacterias, aumenta el riesgo de desarrollar otitis media con mayor frecuencia. También es posible que se produzcan amigdalitis de repetición. Como consecuencia, existe una probabilidad elevada de que se produzca hipoacusia (pérdida de audición). En niños pequeños puede incidir sobre el desarrollo del habla.

Síntomas comunes en niños

En el caso de los pacientes pediátricos, los síntomas son más evidentes durante el sueño. Por lo que es necesario prestar atención si el niño presenta:

• Respiración bucal.
• Respiración ruidosa o estertorosa.
• Ronquidos fuertes.
• Problemas para dormir bien o sueño fragmentado.
• Terrores nocturnos.
• Somnolencia diurna excesiva.
• Cambio de comportamiento, irritabilidad o dificultades de concentración escolar.

Es posible que, si se inflaman tanto las amígdalas palatinas como las faríngeas, aparezcan los siguientes síntomas:

• Película blanca o amarillenta en las amígdalas, asociada a infección (exudado amigdalar).
• Fiebre.
• Cambio en la coloración de las amígdalas, observándose de color rojo intenso.
• Mal aliento.
• Dolor de garganta.
• Dificultad para tragar.

Todos estos cuadros pueden provocar que el niño tienda a respirar por la boca de forma habitual, lo que a largo plazo puede afectar al desarrollo craneofacial y producir alteraciones en la mordida. A esto último se le conoce como maloclusión dentaria, y constituye una de las consecuencias a largo plazo de la obstrucción crónica de la vía aérea superior en la infancia.

Causas

Las razones por las que se producen amígdalas hipertróficas son variadas. Algunas personas presentan un tamaño amigdalar más grande de lo normal de forma constitucional. Suelen nacer con esta predisposición, por lo que los síntomas se observan desde la infancia. También se considera un factor de riesgo el consumo de tabaco, ya que el humo del cigarrillo y otras sustancias tóxicas pueden irritar el tejido y provocar su hipertrofia. Lo mismo sucede cuando se respira de forma habitual en un ambiente con aire contaminado.

Sin embargo, es mucho más frecuente que la hipertrofia se produzca por la presencia de un patógeno. Entre los agentes virales destacan el adenovirus, el virus de la gripe y el virus del herpes simple. Entre las bacterias, son habituales Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A), Haemophilus influenzae tipo B y Mycoplasma pneumoniae.

De esta forma, el paciente puede desarrollar:

• Amigdalitis aguda: la inflamación puede persistir tan solo unos días y desaparece con el tratamiento adecuado.
• Amigdalitis crónica: se producen infecciones de forma recurrente que no suelen responder adecuadamente al tratamiento convencional.
• Absceso periamigdalino: es una complicación grave de la amigdalitis en la que la infección se extiende a los tejidos periamigdalinos debido a la acumulación de pus, requiriendo drenaje urgente.

Diagnóstico

El diagnóstico de la hipertrofia amigdalar se basa fundamentalmente en la exploración física orofaríngea, donde el otorrinolaringólogo valora el tamaño amigdalar mediante la escala de Brodsky. Cuando existe sospecha de apnea obstructiva del sueño, el estudio diagnóstico de referencia es la polisomnografía nocturna, que permite registrar de forma objetiva las pausas respiratorias, las desaturaciones de oxígeno y la arquitectura del sueño. Este estudio resulta especialmente importante en niños con ronquidos habituales y síntomas diurnos como somnolencia, irritabilidad o bajo rendimiento escolar.

Además, pueden realizarse pruebas complementarias como analítica sanguínea, cultivo faríngeo o pruebas de detección rápida de estreptococo para identificar el agente causal en los cuadros infecciosos.

Tratamiento

La forma en que se traten las amígdalas hipertróficas dependerá de la causa y de la repercusión clínica. En primera instancia, cuando sea consecuencia de una infección bacteriana, se pautará un tratamiento a base de antibióticos. Esto contribuye a desinflamar el tejido. Sin embargo, si se observa que todavía persisten síntomas como dificultad para respirar, deglutir o dormir, lo más recomendable será valorar la extirpación quirúrgica.

Criterios de Paradise para la amigdalectomía

La indicación quirúrgica de la amigdalectomía por infecciones de repetición se basa en los criterios de Paradise, que establecen que está indicada cuando se cumplen los siguientes umbrales de episodios de amigdalitis documentados clínicamente:

• 7 o más episodios en el último año.
• 5 o más episodios por año en los últimos 2 años.
• 3 o más episodios por año en los últimos 3 años.

Cada episodio debe estar documentado con al menos uno de los siguientes hallazgos: fiebre superior a 38,3 °C, adenopatía cervical, exudado amigdalar o cultivo positivo para estreptococo betahemolítico del grupo A.

Amigdalectomía

Esta intervención quirúrgica se conoce como amigdalectomía, a través de la cual se elimina el tejido de las amígdalas. Dependiendo de la gravedad del cuadro, es posible que también se extirpen las adenoides (adenoamigdalectomía), siempre que interfieran en la calidad de vida del paciente o contribuyan a la obstrucción de la vía aérea.

Según las guías de práctica clínica de la AAO-HNS (2019), la amigdalectomía también está indicada en niños con trastornos respiratorios obstructivos del sueño y amígdalas hipertróficas grado 3 o 4, especialmente cuando se asocia a comorbilidades como retraso del crecimiento, bajo rendimiento escolar, enuresis o problemas de comportamiento.

Amigdalectomía parcial frente a total

En la actualidad existe un debate clínico activo acerca de la amigdalectomía intracapsular (parcial) frente a la amigdalectomía extracapsular (total). La técnica parcial, que puede realizarse mediante láser, radiofrecuencia, microdebridador o bisturí ultrasónico, reduce el volumen amigdalar conservando parte de la cápsula y del tejido linfoide. Se considera una alternativa con varias ventajas:

• Menor dolor postoperatorio.
• Menor riesgo de hemorragia.
• Recuperación más rápida.
• Se conserva parte del tejido amigdalar, permitiendo que siga cumpliendo parcialmente su función inmunológica.
• Es un procedimiento apto para pacientes de cualquier edad.
• Solo requiere pocas horas de ingreso hospitalario una vez finalizada la intervención.

No obstante, la amigdalectomía parcial presenta como inconveniente un pequeño riesgo de recrecimiento del tejido amigdalar residual, lo que podría requerir una nueva intervención. Por ello, su indicación principal es la hipertrofia amigdalar obstructiva sin infecciones de repetición asociadas, mientras que en los casos de amigdalitis crónica recurrente se sigue prefiriendo la amigdalectomía total.

Referencias

1. Mitchell, R. B., Archer, S. M., Ishman, S. L., et al. (2019). Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 160(1_suppl), S1-S42. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30921525/

2. Burton, M. J., Glasziou, P. P., Chong, L. Y., Venekamp, R. P. (2014). Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD001802. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001802.pub3/full

3. Brodsky, L. (1989). Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatric Clinics of North America, 36(6), 1551-1569.

4. Paradise, J. L., Bluestone, C. D., Bachman, R. Z., et al. (1984). Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. New England Journal of Medicine, 310(11), 674-683.

5. SEORL-CCC. Documento de consenso sobre amigdalectomía parcial o reducción amigdalar. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Disponible en: https://seorl.net/wp-content/uploads/Amigdalectomia-Parcial-o-reduccion-amigdalar.pdf

6. Junta de Andalucía. Proceso asistencial integrado: amigdalectomía y adenoidectomía. Consejería de Salud. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956cdea13_amigdalectomia_nuevo.pdf