Gota

La gota es una enfermedad metabólica cuyas manifestaciones clínicas se deben a la precipitación de cristales de urato monosódico en los tejidos. La manifestación característica la constituyen los episodios de inflamación articular, en general autolimitados y recurrentes, por el depósito de estos cristales en el líquido sinovial. También pueden depositarse de forma extraarticular formando agregados fácilmente palpables llamados tofos. A todo ello pueden asociarse afectación renal y cálculos urinarios de ácido úrico.

Se trata de la artritis inflamatoria más frecuente, con una prevalencia estimada del 1-4 % en los países desarrollados. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, en parte debido al envejecimiento de la población, los cambios en los hábitos alimentarios y el uso creciente de ciertos fármacos.

Generalmente se acompaña de hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico en sangre), aunque durante el ataque agudo no es infrecuente que la uricemia sea normal.

¿Qué es el ácido úrico?

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas en el ser humano. Las purinas son compuestos nitrogenados presentes en el ADN y ARN de todas las células, y también se ingieren con la dieta. El organismo produce ácido úrico como resultado de la degradación de estas bases nitrogenadas, y se elimina fundamentalmente a través del riñón (aproximadamente dos tercios) y del intestino (un tercio).

Los niveles normales de ácido úrico en sangre se sitúan por debajo de 7 mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres. Cuando estos niveles se superan de forma sostenida, el ácido úrico puede cristalizar en forma de urato monosódico y depositarse en las articulaciones y otros tejidos.

Causas de la gota

Más del 90 % de los casos de gota se consideran primarios o idiopáticos. Aunque se han identificado algunas alteraciones enzimáticas hereditarias (como el déficit de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa), en la mayoría de los casos no se encuentra un defecto metabólico específico.

El 5-10 % de los casos corresponden a gota secundaria. Las causas más importantes son:

Neoplasias, sobre todo de origen hematológico (leucemias, linfomas, síndromes mieloproliferativos), por el aumento del recambio celular
Fármacos: diuréticos tiazídicos y de asa, salicilatos a dosis bajas, pirazinamida, ciclosporina, etambutol
Enfermedad renal crónica: disminuye la excreción de ácido úrico
Síndrome metabólico: resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia y obesidad

Antes de la pubertad, los niveles de ácido úrico en sangre son muy bajos y los niños, salvo defectos enzimáticos raros, no padecen gota. Al llegar a la pubertad, los varones alcanzan los niveles que se mantendrán a lo largo de la vida, aunque con los años estos niveles suelen ir en aumento. En las mujeres, el principal aumento de uricemia se produce después de la menopausia, cuando disminuye el efecto uricosúrico de los estrógenos.

Es frecuente encontrar varios miembros de la familia afectados de hiperuricemia y gota, presumiblemente por la existencia de predisposición genética (se han identificado variantes en genes como SLC2A9, ABCG2 y SLC22A12), aunque los hábitos alimentarios comunes pueden también desempeñar un papel.

Mecanismos de la hiperuricemia

Los niveles de ácido úrico en sangre aumentan por dos posibles mecanismos:

Aumento de la síntesis de ácido úrico (sobreproducción), que se suele acompañar de excreción renal aumentada y mayor incidencia de cálculos renales. Este aumento puede deberse a:
- Defectos enzimáticos de transmisión genética
- Aumento del catabolismo de las purinas, más frecuente, observado en neoplasias y enfermedades hematológicas
- Dietas muy ricas en purinas
Disminución de la excreción renal, que es el mecanismo más frecuente (presente en el 85-90 % de los pacientes). Aparece en estados de malnutrición, cetoacidosis diabética, acidosis láctica, ingesta de determinados fármacos, enfermedades del tiroides, insuficiencia renal, etc.

Causas de la gota

Factores de riesgo

Además de las causas mencionadas, existen diversos factores que aumentan el riesgo de desarrollar gota:

Sexo masculino: la gota es 3-4 veces más frecuente en hombres que en mujeres
Edad avanzada: la prevalencia aumenta con la edad
Obesidad y sobrepeso: se asocian con mayor producción y menor excreción de ácido úrico
Consumo excesivo de alcohol: especialmente la cerveza (incluida la sin alcohol), que es rica en purinas, y los licores
Dieta rica en purinas: carnes rojas, vísceras, mariscos, extractos de carne
Bebidas azucaradas y fructosa: la fructosa aumenta la producción de ácido úrico
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad renal crónica
Trasplante de órganos: por el uso de inmunosupresores como la ciclosporina

Síntomas y manifestaciones clínicas

Artritis gotosa aguda

Ocurre generalmente después de muchos años de hiperuricemia asintomática sostenida. Aparece más frecuentemente entre los 30 y 50 años en varones y tras la menopausia en mujeres. Se han identificado diversos desencadenantes: traumatismos, microtraumatismos repetidos, ingesta excesiva de alcohol, transgresiones dietéticas, ayuno, estrés, cirugía o inicio de tratamiento hipouricemiante.

Se caracteriza por la aparición brusca de dolor monoarticular, frecuentemente de inicio nocturno. El dolor es muy intenso, de los más severos que puede experimentar una persona, y se exacerba con cualquier roce o intento de movimiento. La duración espontánea es variable, pero remite entre unos días y pocas semanas sin dejar secuelas.

En el 50 % de los pacientes, la articulación afectada inicialmente es la primera metatarsofalángica del pie (dedo gordo), lo que se conoce como podagra. Le siguen en frecuencia: rodilla, tarso, tobillo, muñeca, codo, hombro y otras articulaciones del pie. Se afecta la zona periarticular con enrojecimiento intenso y tumefacción de partes blandas. Ocasionalmente se acompaña de fiebre de hasta 38 °C. En la fase de resolución suele descamarse la piel que recubre la articulación.

Tras un ataque inicial hay un período intercrítico asintomático que puede ir de semanas a años. Estos períodos asintomáticos se van acortando con el tiempo si no se instaura tratamiento.

En la enfermedad avanzada no son infrecuentes los episodios poliarticulares (afectación de varias articulaciones simultáneamente).

Gota tofácea crónica

Es la consecuencia de la progresiva incapacidad del organismo para eliminar los cristales de urato a medida que estos se depositan. La presencia de tofos (nódulos subcutáneos formados por depósitos de cristales) se correlaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad y la severidad de la hiperuricemia. La localización más frecuente de los tofos es el pabellón auricular, el codo (bolsa olecraneana), las manos, las muñecas, los pies, las rodillas y el tendón de Aquiles.

El depósito de urato monosódico en las articulaciones produce un cuadro de dolor continuo con marcada impotencia funcional y puede causar destrucción articular progresiva.

Manifestaciones renales

Litiasis renal: aparece en el 10-25 % de los pacientes gotosos. Aunque estos cálculos suelen ser de ácido úrico, estos pacientes presentan con mayor frecuencia que la población general cálculos mixtos de ácido úrico y calcio o cálcicos puros. A veces preceden en años a las manifestaciones articulares.
Nefropatía urática: puede aparecer cierto grado de insuficiencia renal en un porcentaje significativo de pacientes con gota. La enfermedad gotosa se asocia frecuentemente a otras enfermedades que afectan la función renal, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.

Diagnóstico de la gota

El diagnóstico de sospecha se puede realizar por los síntomas clínicos, pero a excepción de presentaciones muy típicas, el margen de error es importante.

La prueba diagnóstica definitiva (patrón oro) es la identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial obtenido por artrocentesis (punción articular), observados mediante microscopía de luz polarizada compensada. Los cristales de urato son birrefringentes negativos con forma de aguja.

Otras pruebas complementarias

Análisis de sangre: durante los ataques de gota, el ácido úrico sérico puede estar normal (hasta en el 40 % de los casos), ya que la inflamación articular se debe a los cristales ya depositados. Los valores elevados fuera de los ataques apoyan el diagnóstico. También pueden elevarse los reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
Radiografía convencional: tiene un papel limitado en el diagnóstico de los ataques agudos. En fases avanzadas pueden observarse erosiones articulares con bordes sobreelevados (“en sacabocados”) y calcificaciones tofáceas
Ecografía musculoesquelética: puede mostrar el “signo del doble contorno” sobre el cartílago articular, que es altamente específico de gota
Tomografía computarizada de doble energía (DECT): técnica avanzada que permite detectar depósitos de urato monosódico en tejidos con elevada sensibilidad y especificidad

Diagnóstico diferencial

La gota debe distinguirse de otras causas de artritis aguda:

Artritis séptica: es la principal urgencia que debe descartarse, especialmente si hay fiebre
Pseudogota (condrocalcinosis): depósito de cristales de pirofosfato cálcico, que se diferencia por la morfología de los cristales al microscopio
Artritis reactiva
Artritis reumatoide
Celulitis

Tratamiento de la gota

Tratamiento del ataque agudo

El tratamiento del ataque agudo de gota debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las primeras 12-24 horas desde el inicio de los síntomas. Las opciones incluyen:

AINE (antiinflamatorios no esteroideos): son muy eficaces. Se recomiendan naproxeno o indometacina a dosis plenas por vía oral. Se debe mantener el tratamiento hasta que desaparezcan los síntomas. Están contraindicados en insuficiencia renal, úlcera péptica y tratamiento anticoagulante.
Colchicina: se utiliza por vía oral. Las guías actuales recomiendan una pauta de dosis baja (1 mg inicialmente seguido de 0,5 mg una hora después) en lugar de las pautas clásicas de dosis altas, que causaban mayor toxicidad gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea). Su eficacia disminuye con el tiempo transcurrido desde el inicio del ataque.
Corticoides: por vía oral (prednisona 30-35 mg/día durante 3-5 días), intramuscular o inyección intraarticular. Son la alternativa cuando los AINE y la colchicina están contraindicados.
Inhibidores de la interleuquina-1 (anakinra, canakinumab): reservados para casos refractarios o cuando otras opciones están contraindicadas.

Durante el ataque agudo, la articulación afectada debe mantenerse en reposo y puede aplicarse frío local.

Tratamiento hipouricemiante (de fondo)

Consiste en el tratamiento de la hiperuricemia para evitar la progresión de la enfermedad. Está indicado en pacientes con:

Ataques recurrentes (2 o más al año)
Tofos
Artropatía gotosa
Litiasis renal por ácido úrico
Niveles muy elevados de ácido úrico

Los fármacos utilizados son:

Alopurinol: inhibidor de la xantina oxidasa. Es el tratamiento de primera línea. Se inicia a dosis bajas (100 mg/día) y se ajusta progresivamente hasta alcanzar el objetivo terapéutico de ácido úrico sérico por debajo de 6 mg/dl (o 5 mg/dl en gota tofácea). La dosis habitual de mantenimiento es de 300-600 mg/día. Debe ajustarse en insuficiencia renal.
Febuxostat: inhibidor selectivo de la xantina oxidasa. Alternativa al alopurinol, especialmente útil en pacientes con intolerancia o insuficiencia renal. Dosis de 80-120 mg/día. Su uso requiere precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
Uricosúricos (lesinurad, probenecid): aumentan la excreción renal de ácido úrico. Indicados cuando la excreción renal está disminuida. Están contraindicados en insuficiencia renal avanzada y litiasis renal. Debe acompañarse de una ingesta abundante de líquidos (al menos 2 litros de agua al día).

El tratamiento hipouricemiante no debe iniciarse durante un ataque agudo, sino 2-4 semanas después de su resolución. Si el paciente ya estaba en tratamiento, no debe suspenderse durante el ataque. Se debe asociar con colchicina profiláctica a dosis bajas (0,5-1 mg/día) durante los primeros 6 meses de tratamiento para prevenir ataques de gota inducidos por el cambio en los niveles de ácido úrico.

Dieta y estilo de vida en la gota

Aunque la dieta por sí sola tiene una eficacia limitada para reducir la uricemia (suele conseguir descensos de 1-2 mg/dl), las modificaciones del estilo de vida son un complemento importante del tratamiento farmacológico:

Alimentos que deben limitarse o evitarse

Vísceras (hígado, riñones, mollejas): muy ricas en purinas
Carnes rojas en exceso
Marisco y crustáceos: gambas, langostinos, mejillones
Extractos y caldos de carne concentrados
Cerveza (incluida la sin alcohol): contiene guanosina, un precursor del ácido úrico
Bebidas azucaradas y zumos con fructosa añadida
Licores destilados en exceso

Alimentos recomendados

Lácteos desnatados: se ha demostrado que tienen efecto uricosúrico
Verduras: incluso las ricas en purinas (espárragos, espinacas, coliflor) no se asocian con mayor riesgo de gota
Frutas: especialmente las cerezas, que pueden reducir el riesgo de ataques
Café: su consumo moderado se ha asociado con menor riesgo de gota
Cereales integrales y legumbres
Agua abundante: al menos 2 litros diarios

Otras medidas

Reducción de peso de forma gradual en pacientes obesos (evitar dietas muy restrictivas o ayunos, que pueden desencadenar ataques)
Ejercicio físico regular de intensidad moderada
Moderación o abstinencia de alcohol
Revisión de la medicación: valorar la sustitución de fármacos que elevan el ácido úrico (diuréticos) cuando sea posible

Comorbilidades asociadas

La gota se asocia frecuentemente con otras enfermedades, lo que se conoce como síndrome metabólico:

Hipertensión arterial (presente en el 50-70 % de los pacientes con gota)
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipidemia
Obesidad
Enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, ictus)
Enfermedad renal crónica

Por este motivo, el manejo integral del paciente con gota debe incluir el cribado y control de estos factores de riesgo cardiovascular.

Cuándo acudir al médico

Se debe acudir al médico ante:

Cualquier episodio de inflamación articular aguda con dolor intenso, enrojecimiento y tumefacción
Dolor articular acompañado de fiebre (para descartar artritis séptica)
Ataques recurrentes de dolor articular
Presencia de nódulos (tofos) en las articulaciones o partes blandas
Niveles persistentemente elevados de ácido úrico en análisis de sangre

Referencias

Dalbeth, N. et al. (2021). Gout. The Lancet, 397(10287), 1843-1855. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33798500/
Richette, P. et al. (2020). 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(1), 29-42. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27457514/
FitzGerald, J.D. et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32390306/
Sociedad Española de Reumatología (SER). Guía de práctica clínica para el manejo de la gota. https://www.ser.es/
MedlinePlus. Gota. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/gout.html