Tuberculosis: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica producida por una micobacteria, que afecta principalmente a los pulmones, aunque puede comprometer prácticamente cualquier órgano del cuerpo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial, con aproximadamente 10,6 millones de nuevos casos y 1,3 millones de fallecimientos al año (datos de 2022).

Hay que diferenciar claramente dos conceptos:

1. Infección tuberculosa latente (ITBL): contacto previo o actual con el bacilo tuberculoso, pero sin signos clínicos ni radiológicos de afectación orgánica y sin la evidencia del germen en cultivos de muestras del paciente (esputo, sangre, orina, etc.). La persona está infectada pero no enferma y no puede contagiar a otros. Se estima que aproximadamente un cuarto de la población mundial tiene infección tuberculosa latente.
2. Enfermedad tuberculosa activa: cuando existen síntomas, alteraciones radiológicas y, sobre todo, se ha identificado el bacilo en alguna muestra del paciente. En este caso, la persona puede ser contagiosa.

Causas de la tuberculosis

La tuberculosis es causada por un bacilo aerobio denominado Mycobacterium tuberculosis, también conocido como bacilo de Koch en honor a Robert Koch, quien lo identificó en 1882. Pertenece al complejo Mycobacterium tuberculosis, que también incluye otras micobacterias como M. bovis, M. africanum y M. microti.

Mecanismo de transmisión

El germen se encuentra en lesiones pulmonares de un individuo enfermo. Cuando este habla, tose, estornuda o canta, expulsa unas partículas en aerosol (gotículas de Flügge) que contienen bacilos tuberculosos.

Estas partículas en aerosol son inhaladas por otro individuo, llegando así el germen hasta los alvéolos pulmonares, donde se replica y se reparte por la circulación linfática hacia los ganglios regionales, desde donde alcanza la sangre venosa, diseminándose por vía hematógena a todo el organismo (siembras orgánicas). Hasta aquí hablamos de primoinfección tuberculosa.

Si la respuesta inmune de la persona infectada es eficaz, aunque persistan en el organismo algunos bacilos vivos en estado latente, no aparece enfermedad. Pero si la respuesta es ineficaz, habrá una progresión hacia enfermedad tuberculosa. Por eso afecta sobre todo a los individuos inmunodeprimidos.

Factores de riesgo para desarrollar la enfermedad

No todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. Los principales factores de riesgo incluyen:

• Infección por VIH/SIDA: es el factor de riesgo más importante. Las personas con VIH tienen entre 15 y 22 veces más probabilidades de desarrollar TB.
• Inmunodepresión: por tratamientos con corticoides, fármacos biológicos (anti-TNF), quimioterapia o trasplantes.
• Diabetes mellitus: aumenta el riesgo de TB activa 2-3 veces.
• Desnutrición: el déficit nutricional debilita el sistema inmunitario.
• Consumo de tabaco: los fumadores tienen el doble de riesgo de desarrollar TB.
• Alcoholismo y drogodependencia.
• Edad avanzada o muy temprana (lactantes y niños pequeños).
• Silicosis y otras enfermedades pulmonares crónicas.
• Condiciones de hacinamiento: cárceles, albergues, campos de refugiados.
• Países con alta prevalencia de tuberculosis.

Síntomas de la tuberculosis

Los síntomas varían según la forma clínica de la enfermedad:

En la primoinfección

Aparecen febrícula y tos poco productiva. En muchos casos, la primoinfección puede pasar inadvertida o confundirse con un resfriado prolongado.

En la tuberculosis pulmonar (la forma más frecuente)

• Tos persistente durante más de 2-3 semanas, inicialmente seca y después productiva.
• Expectoración mucopurulenta que puede contener sangre (hemoptisis).
• Fiebre moderada, generalmente vespertina.
• Sudoración nocturna profusa.
• Pérdida de peso involuntaria y progresiva.
• Astenia (cansancio intenso) y anorexia.
• Dolor torácico al respirar profundamente o toser.

Tuberculosis extrapulmonar

En la diseminación hematógena, se presentan fiebre, anorexia, sudoración, astenia y pérdida de peso. Según el órgano más afectado aparecerán distintas formas clínicas:

• TB miliar: afectación del estado general, fiebre y tos. Es una diseminación difusa que afecta a múltiples órganos simultáneamente.
• TB meníngea: confusión, letargia, cefalea intensa, rigidez de cuello, parálisis de pares craneales. Es la forma más grave y potencialmente mortal.
• Pleuritis tuberculosa: dolor torácico, fiebre, disnea, derrame pleural.
• TB ganglionar (linfadenitis): aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, especialmente los cervicales. Es la forma extrapulmonar más frecuente.
• TB genitourinaria: afecta a riñones, uréteres, vejiga u órganos reproductores. Puede causar síndrome miccional y piuria estéril. La anexitis u orquitis tuberculosas pueden dejar como secuela esterilidad.
• TB osteoarticular (osteomielitis tuberculosa): afecta sobre todo a las vértebras (mal de Pott), causando dolor de espalda, deformidad vertebral y, en casos graves, compresión medular.
• TB intestinal: dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, pudiendo simular una enfermedad de Crohn.
• TB pericárdica: puede causar derrame pericárdico y pericarditis constrictiva.

Diagnóstico de la tuberculosis

Se sospecha el diagnóstico en pacientes:

• Con clínica compatible, que han tenido contacto continuado con enfermos tuberculosos activos.
• Que presentan alteraciones en la radiografía de tórax sugerentes de enfermedad (infiltrados, cavitaciones, adenopatías, derrame pleural).

Pruebas diagnósticas

Prueba de Mantoux (tuberculina o PPD): consiste en la inyección intradérmica de un derivado proteico purificado del bacilo. Se lee a las 48-72 horas, midiendo la induración (no el enrojecimiento). Una prueba positiva demuestra contacto previo con el bacilo tuberculoso, es decir, diagnostica la infección pero no la enfermedad activa. También se positiviza en pacientes vacunados con BCG y en infección por micobacterias atípicas.

• En personas no vacunadas con BCG: se considera positiva una induración de 5 mm o más.
• En personas vacunadas con BCG: generalmente se considera positiva a partir de 15 mm.

Pruebas IGRA (Interferon-Gamma Release Assays): como el QuantiFERON-TB Gold o el T-SPOT.TB. Son análisis de sangre que miden la respuesta inmunitaria al M. tuberculosis. Tienen la ventaja de no verse afectados por la vacunación previa con BCG, lo que reduce los falsos positivos.

Baciloscopia (tinción de Ziehl-Neelsen): permite visualizar bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en muestras de esputo u otros fluidos. Es una prueba rápida y accesible, aunque su sensibilidad es limitada (detecta a partir de 5.000-10.000 bacilos/ml).

Cultivo de micobacterias: solo cuando se aísla e identifica al Mycobacterium tuberculosis en muestras del paciente (cultivos en medio Löwenstein-Jensen o medios líquidos como MGIT) se puede establecer el diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa activa. El cultivo tarda entre 2 y 8 semanas, pero es el gold standard.

PCR (reacción en cadena de la polimerasa): técnicas como el GeneXpert MTB/RIF permiten detectar material genético del bacilo en pocas horas y además identifican resistencia a la rifampicina.

Pruebas de imagen: la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC) son fundamentales para evaluar la extensión de la enfermedad pulmonar.

Tratamiento de la tuberculosis

Medidas generales

Aislamiento respiratorio del paciente bacilífero: el paciente debe mantenerse aislado hasta que las baciloscopias se negativicen (generalmente tras 2-3 semanas de tratamiento eficaz). El uso de mascarillas FFP2 por parte del personal sanitario y los visitantes es obligatorio.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento debe cumplimentarse correctamente, y siempre con más de un fármaco, para evitar que alguna población de bacilos se haga resistente. La adherencia al tratamiento es crucial.

La pauta estándar actualmente recomendada por la OMS para niños y adultos, tanto para formas pulmonares como extrapulmonares, dura 6 meses:

• Fase intensiva (2 primeros meses): isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E). El etambutol se ha añadido como cuarto fármaco en la fase intensiva ante el aumento de resistencias.
• Fase de continuación (4 meses siguientes): rifampicina (R) e isoniazida (H).

A lo largo de este tiempo es necesario controlar las pruebas de función hepática (transaminasas), ya que la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida pueden causar hepatotoxicidad. También se deben vigilar:

• Agudeza visual: el etambutol puede causar neuritis óptica.
• Niveles de ácido úrico: la pirazinamida puede elevarlos.
• Función renal: especialmente con estreptomicina.

En situaciones especiales (tuberculosis meníngea, tuberculosis ósea, TB en inmunodeprimidos), el tratamiento puede durar hasta 9-12 meses.

Tuberculosis resistente

La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es aquella que presenta resistencia al menos a la isoniazida y la rifampicina, los dos fármacos más potentes. Su tratamiento es más prolongado (18-20 meses), más tóxico y más costoso, utilizando fármacos de segunda línea como fluoroquinolonas, bedaquilina, linezolid y cicloserina.

La tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR) presenta resistencia adicional a las fluoroquinolonas y al menos a uno de los fármacos inyectables de segunda línea. Su tratamiento es aún más complejo.

Prevención de la tuberculosis

Vacuna BCG

La vacuna BCG (Bacillus Calmette-Guérin) es una vacuna atenuada que se administra al nacer o en los primeros meses de vida en países con alta prevalencia de tuberculosis. Protege fundamentalmente contra las formas graves de TB infantil (meníngea y miliar), pero su eficacia frente a la TB pulmonar del adulto es variable (0-80%). En España, la vacunación con BCG se suspendió en la mayoría de las comunidades autónomas en la década de 1980, ya que la baja prevalencia de TB no justificaba su uso generalizado.

Tratamiento de la infección latente

En personas con infección tuberculosa latente y factores de riesgo de progresión, se recomienda el tratamiento preventivo (quimioprofilaxis) para evitar el desarrollo de la enfermedad activa. Las pautas más habituales son:

• Isoniazida durante 6-9 meses.
• Rifampicina durante 4 meses.
• Isoniazida + rifapentina semanal durante 3 meses (pauta corta supervisada).

Medidas de salud pública

• Detección precoz y tratamiento de los casos de TB activa.
• Estudio de contactos: identificación y seguimiento de las personas que han estado en contacto con un caso de TB.
• Mejora de las condiciones de vida: vivienda, nutrición y acceso a servicios sanitarios.
• Control de la coinfección TB-VIH.
• Tratamiento directamente observado (TDO): un profesional sanitario supervisa la toma de cada dosis del medicamento para garantizar la adherencia.

Tuberculosis en España

España se encuentra entre los países de la Unión Europea con mayor incidencia de tuberculosis, aunque la tendencia es descendente. Según los datos del Centro Nacional de Epidemiología, la tasa de incidencia se sitúa en torno a 8-10 casos por 100.000 habitantes al año. Las comunidades autónomas con mayor incidencia son Galicia, Cataluña y Madrid. Los grupos de mayor riesgo en España incluyen personas nacidas en países de alta prevalencia, personas con VIH, personas sin hogar y reclusos.

Cuándo acudir al médico

Es importante consultar al médico si se presentan los siguientes síntomas, especialmente si se ha tenido contacto con un caso de tuberculosis:

• Tos persistente de más de 2-3 semanas.
• Tos con sangre (hemoptisis).
• Fiebre prolongada sin causa aparente.
• Sudoración nocturna profusa.
• Pérdida de peso involuntaria.
• Cansancio intenso y falta de apetito.

Preguntas frecuentes

¿La tuberculosis se cura?

Sí. Con el tratamiento adecuado y completo, la tuberculosis tiene una tasa de curación superior al 85%. La clave es completar todo el tratamiento prescrito (6 meses mínimo), incluso cuando los síntomas hayan desaparecido. Abandonar el tratamiento prematuramente favorece la aparición de resistencias.

¿Puedo contagiar la tuberculosis?

Solo las personas con tuberculosis pulmonar o laríngea activa (bacilífera) pueden contagiar la enfermedad. La tuberculosis extrapulmonar generalmente no es contagiosa. Tras 2-3 semanas de tratamiento eficaz, el riesgo de contagio se reduce drásticamente.

¿La prueba de Mantoux es fiable?

La prueba de Mantoux es útil pero tiene limitaciones: puede dar falsos positivos en personas vacunadas con BCG o infectadas con micobacterias atípicas, y falsos negativos en personas inmunodeprimidas. Las pruebas IGRA (como el QuantiFERON) son más específicas y no se ven afectadas por la vacunación con BCG.

Referencias

• Organización Mundial de la Salud (OMS). (2023). Global Tuberculosis Report 2023. https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme
• Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). (2022). Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
• MedlinePlus. Tuberculosis. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/tuberculosis.html
• Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Instituto de Salud Carlos III. Vigilancia epidemiológica de la tuberculosis en España.
• Nahid, P., et al. (2016). Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 63(7), e147-e195.