Síndrome confusional

El síndrome confusional, también conocido como delirium en terminología médica, es una alteración mental que se presenta de forma brusca y que puede ser indicio de una enfermedad o agravación de otra ya presente. Se trata de una urgencia médica que requiere atención inmediata, ya que detrás del cuadro confusional suele existir una causa tratable.

Las características principales son la desorientación espacio-temporal, la pérdida de memoria, la alteración de la atención y la ansiedad. Cuando existe este síndrome suele presentarse con mayor frecuencia a última hora de la tarde, cuando empieza a oscurecer (fenómeno conocido como sundowning o síndrome del ocaso); también puede tener lugar de forma aguda ante situaciones de ingreso hospitalario.

El síndrome confusional afecta con especial frecuencia a personas mayores de 65 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. Se estima que entre el 14 % y el 56 % de los pacientes hospitalizados de edad avanzada experimentan un episodio de delirium durante su ingreso, cifra que puede ascender al 80 % en unidades de cuidados intensivos.

Tipos de síndrome confusional

El delirium puede presentarse de diferentes formas clínicas, lo que a veces dificulta su diagnóstico:

Hiperactivo: el paciente presenta agitación psicomotriz, inquietud, alucinaciones, delirios y comportamiento agresivo. Es el tipo más fácil de reconocer.
Hipoactivo: el paciente se muestra somnoliento, apático, enlentecido, con disminución de la actividad motora y del habla. Es el tipo más frecuente pero también el más difícilmente diagnosticado, ya que puede confundirse con una depresión o con el estado basal del paciente.
Mixto: alterna periodos de hipeactividad con periodos de hipoactividad a lo largo del día.

Causas del síndrome confusional

Las causas que pueden conducir a un estado de confusión son múltiples. Es frecuente que intervengan varios factores simultáneamente, tanto predisponentes (que hacen al paciente más vulnerable) como precipitantes (que desencadenan el episodio).

Factores predisponentes

Edad avanzada (mayor de 65 años)
Deterioro cognitivo previo o demencia
Déficit sensorial (mala visión, mala audición)
Pluripatología (varias enfermedades crónicas)
Polimedicación
Antecedentes de episodios previos de delirium
Malnutrición o deshidratación crónica
Dependencia funcional

Factores precipitantes

Entre las causas más frecuentes que desencadenan un episodio de síndrome confusional se encuentran:

Infecciones y fiebre: las infecciones urinarias y respiratorias son las causas más frecuentes de delirium en ancianos.
Problemas metabólicos: alteraciones de la glucemia (hipo o hiperglucemia), problemas de hígado (encefalopatía hepática), insuficiencia renal, déficit de vitamina B12, alteraciones del sodio, calcio o potasio.
Problemas circulatorios y vasculares: ictus, infarto de miocardio, hipotensión, hipoxia.
La acción de algunos fármacos: antidepresivos, tranquilizantes (benzodiacepinas), opioides, anticolinérgicos, corticoides, digoxina, antihistamínicos. La introducción, el cambio de dosis o la retirada brusca de ciertos medicamentos pueden desencadenar un cuadro confusional.
Presencia de anemia.
Deshidratación: es una de las causas más frecuentes y prevenibles.
Retención urinaria y/o fecal (fecaloma): causa frecuente y a menudo infradiagnosticada.
Presencia de tumores: tanto primarios como metastásicos, especialmente cerebrales.
Traumatismos: caídas, golpes, traumatismos craneoencefálicos.
Tratamientos quirúrgicos: intervenciones como cataratas, fractura de cadera, cirugía cardíaca. El delirium postoperatorio es muy frecuente.
El consumo o abstinencia de tóxicos: alcohol (delirium tremens), drogas.
La hospitalización: por la situación de enfermedad, el ambiente desconocido, los continuos cambios de turno del personal, las pruebas diagnósticas, la privación de sueño, las personas desconocidas alrededor, la inmovilización y la separación de su entorno habitual. Esto sucede con mayor frecuencia en las unidades de cuidados intensivos.
Dolor no controlado.
Privación de sueño prolongada.

Síntomas del síndrome confusional

Los síntomas del síndrome confusional son generalmente reconocibles por las personas que rodean al paciente. Su característica más importante es la fluctuación: los síntomas varían a lo largo del día, siendo habitualmente más intensos al anochecer y durante la noche.

Síntomas cognitivos

Desorientación: de espacio, tiempo y persona (no sabe dónde está, ni en qué día o momento del día se encuentra, ni quién es o quiénes son las personas que le rodean).
Pérdida de memoria: especialmente la memoria reciente.
Alteración de la atención: es la característica nuclear. El paciente no puede mantener la atención, se distrae con facilidad y le cuesta seguir una conversación.
Pensamiento desorganizado: discurso incoherente, divagante, con dificultad para razonar.

Síntomas conductuales y emocionales

Inicio inesperado del cambio de conducta.
Ansiedad y agitación, que puede desembocar en comportamientos agresivos.
Aparición de alucinaciones (generalmente visuales, como ver personas o animales que no existen).
Ideas delirantes (creencias falsas, como pensar que le quieren envenenar o que está en un lugar diferente).
Gran dificultad para conciliar o mantener el sueño, con inversión del ciclo sueño-vigilia.
Expresión de persona ausente.
Labilidad emocional (cambios bruscos de estado de ánimo).

Otros síntomas

Falta de apetito.
Deshidratación.
Incontinencia urinaria o fecal (de nueva aparición).
Tarda más tiempo en reaccionar a estímulos y en responder a preguntas.
Puede alternar entre periodos de somnolencia y periodos de agitación.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del síndrome confusional es fundamentalmente clínico, basado en la observación de los síntomas y la evaluación del estado mental del paciente.

Cuando el síndrome confusional aparece en el domicilio es la propia familia quien reconoce los síntomas del problema, y una vez en consulta se realiza el diagnóstico a partir del reconocimiento de estos síntomas y signos.

Cuando el problema se da en la hospitalización se valora el estado mental que la persona presenta durante el ingreso para compararlo con la información que la familia aporta acerca de cuál era su estado antes del ingreso.

Herramientas diagnósticas

Existen escalas validadas para detectar el delirium, entre las que destaca el CAM (Confusion Assessment Method), que evalúa cuatro criterios:

Inicio agudo y curso fluctuante
Inatención (dificultad para mantener la atención)
Pensamiento desorganizado
Alteración del nivel de conciencia

Para el diagnóstico se requiere la presencia de los criterios 1 y 2, más al menos uno de los criterios 3 o 4.

Estudios complementarios

Una vez sospechado el delirium, es necesario buscar la causa subyacente mediante:

Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica (glucosa, función renal, función hepática, electrolitos, calcio), perfil tiroideo, vitamina B12.
Análisis de orina: para descartar infección urinaria.
Radiografía de tórax: para descartar neumonía.
Electrocardiograma.
Pruebas de imagen cerebral (TAC o resonancia magnética): si se sospecha causa neurológica (ictus, tumor, hemorragia).
Revisión exhaustiva de la medicación del paciente.

Tratamiento del síndrome confusional

El tratamiento del delirium se basa en tres pilares fundamentales:

1. Tratar la causa subyacente

Es el aspecto más importante. Identificar y corregir el factor desencadenante (tratar la infección con antibióticos, corregir la deshidratación, ajustar la medicación, resolver la retención urinaria, etc.) suele conducir a la resolución del cuadro confusional.

2. Medidas no farmacológicas

Además del tratamiento médico, es fundamental seguir una serie de recomendaciones ambientales y de cuidados:

Comunicación: dirigirse siempre a la persona con lenguaje claro y sencillo, evitando saltar de un tema a otro en la conversación y procurando acompañar el lenguaje con gestos. Presentarse cada vez que se entre en la habitación.
Orientación: colocar relojes y calendarios a la vista de la persona. Informar al paciente de dónde está, qué día es y qué hora es. Mantener una luz tenue durante la noche para evitar desorientación.
Evitar la agitación: evitar situaciones tensas, discusiones, confrontaciones y reprimendas bruscas.
Estimulación adecuada: hacer a la persona partícipe de las actividades y conversaciones familiares, creando un ambiente sosegado y tranquilo. Favorecer las visitas de familiares conocidos.
Rutinas: mantener horarios regulares para las comidas, la higiene y el descanso.
Medicación: llevar un control estricto de la medicación y realizar revisiones periódicas. Simplificar la medicación siempre que sea posible.
Cuidados básicos: mantener la higiene y dieta apropiadas. Asegurar una hidratación correcta.
Seguridad: colocar barras protectoras en la cama para evitar caídas nocturnas, mantener iluminación adecuada, evitar sujeciones mecánicas siempre que sea posible.
Estimulación sensorial: asegurar que el paciente lleve sus gafas y audífonos si los usa.
Movilización precoz: favorecer la sedestación y la deambulación en cuanto sea posible.

3. Tratamiento farmacológico

En casos de agitación intensa que ponga en riesgo la seguridad del paciente o dificulte el tratamiento de la causa subyacente, puede ser necesario recurrir a medicación:

Antipsicóticos: el haloperidol a dosis bajas es el fármaco más utilizado. También se emplean antipsicóticos atípicos como risperidona, quetiapina u olanzapina.
Benzodiacepinas: se reservan fundamentalmente para el delirium por abstinencia alcohólica (delirium tremens). En otros tipos de delirium pueden empeorar el cuadro.

El uso de fármacos debe ser siempre temporal y a la dosis mínima eficaz.

¿Cómo puedo prevenirlo?

La prevención del delirium es posible y altamente eficaz. Se estima que entre el 30 % y el 40 % de los episodios de delirium son prevenibles mediante la aplicación de medidas sencillas:

Procurar que la persona mayor se encuentre en un entorno que le resulte familiar, con personas conocidas, fotografías, objetos de valor sentimental.
Mantener una correcta hidratación y nutrición.
Asegurar un descanso nocturno adecuado, evitando la privación de sueño.
Corregir los déficits sensoriales (gafas, audífonos).
Revisar periódicamente la medicación con el médico, reduciendo fármacos innecesarios.
Fomentar la movilización y la actividad física adaptada.
Acudir a consulta al presentarse los primeros síntomas: alteraciones de conducta o cambios bruscos de comportamiento.
Los descendientes de personas con demencia deben estar especialmente atentos, ya que estas personas tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar delirium.

Pronóstico

El síndrome confusional es habitualmente reversible cuando se identifica y trata la causa subyacente. Sin embargo, su aparición se asocia con:

Mayor estancia hospitalaria
Mayor mortalidad (hasta 10 veces más en pacientes hospitalizados)
Mayor riesgo de deterioro cognitivo posterior
Mayor probabilidad de institucionalización
Mayor riesgo de caídas y fracturas

Por estas razones, la prevención y el diagnóstico precoz del delirium constituyen una prioridad en la atención a las personas mayores.

Cuándo acudir al médico

Se debe acudir a consulta médica de forma urgente cuando una persona mayor presente de forma brusca:

Desorientación o confusión que no tenía previamente
Cambios bruscos de comportamiento
Agitación o somnolencia inusual
Alucinaciones o ideas delirantes
Incapacidad para mantener la atención

Estos síntomas requieren una evaluación médica inmediata para identificar y tratar la causa desencadenante.

Referencias

Inouye, S. K. (2006). Delirium in older persons. New England Journal of Medicine, 354(11), 1157-1165. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16540616/
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Guía de buena práctica clínica en Geriatría: Síndrome confusional agudo. https://www.segg.es/
MedlinePlus. Delirio. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/delirium.html
Marcantonio, E. R. (2017). Delirium in Hospitalized Older Adults. New England Journal of Medicine, 377(15), 1456-1466. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29020579/
Inouye, S. K., et al. (1999). A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. New England Journal of Medicine, 340(9), 669-676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10053175/