Sífilis

La sífilis es una infección crónica generalizada causada por la bacteria Treponema pallidum que suele ser de transmisión sexual y en la que alternan episodios de actividad, interrumpidos por episodios de latencia. Es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más antiguas conocidas y, a pesar de que su tratamiento es sencillo y eficaz, su incidencia ha aumentado de forma significativa en los últimos años en Europa y España.

Según datos del Centro Nacional de Epidemiología (CNE) del Instituto de Salud Carlos III, los casos de sífilis en España han experimentado un incremento constante desde principios de los años 2000, con tasas que se han multiplicado por más de cinco en las últimas dos décadas. Este repunte se observa especialmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y en personas con coinfección por VIH.

¿Por qué se produce?

La sífilis está causada por Treponema pallidum, una bacteria espiral (espiroqueta) que no puede cultivarse in vitro y que tiene una gran capacidad para penetrar en las mucosas intactas o a través de pequeñas abrasiones cutáneas.

Después de un periodo de incubación de entre 10 y 90 días (con una media de tres semanas), aparece una lesión primaria, acompañada frecuentemente de una linfadenopatía regional (cercana a la lesión primaria).

Posteriormente, una fase de bacteriemia (bacterias en la sangre) secundaria acompañada de lesiones mucocutáneas y linfadenopatías generalizadas que va seguida de un periodo latente de infección subclínica de muchos años de duración.

En una tercera parte, aproximadamente, de casos no tratados hay una tercera fase caracterizada por lesiones mucocutáneas, musculoesqueléticas o parenquimatosas progresivas y destructivas, aortitis o manifestaciones del sistema nervioso central.

Vías de transmisión

Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual sin protección con lesiones infectadas (las lesiones mucocutáneas de la sífilis primaria y secundaria). Otras formas de transmisión incluyen:

Contacto personal no sexual: es raro, pero posible con lesiones altamente contagiosas.
Transmisión vertical (congénita): infección adquirida durante el embarazo, de la madre al hijo a través de la placenta, especialmente frecuente en el segundo y tercer trimestre.
Transfusiones sanguíneas: extremadamente infrecuente en la actualidad gracias a los controles serológicos.
Compartir jeringuillas: en personas que se inyectan drogas.

Es importante saber que la sífilis es más contagiosa en sus fases primaria y secundaria, cuando las lesiones mucocutáneas están presentes. En la fase latente tardía, el riesgo de transmisión sexual es prácticamente nulo, aunque la transmisión vertical sigue siendo posible.

Fases y síntomas de la sífilis

Sífilis primaria

La típica lesión de la sífilis primaria se localiza en la piel y se denomina chancro. El chancro primario se inicia como una pápula única indolora que en seguida se erosiona y, a menudo, pero no siempre, se indura adquiriendo una consistencia cartilaginosa a la palpación.

En varones heterosexuales: el chancro suele localizarse en el pene (glande, surco balanoprepucial, frenillo).
En varones homosexuales: es frecuente hallarlo en el canal anal o en el recto, en la boca o en genitales externos.
En mujeres: los sitios más frecuentes son el cuello uterino y los labios vulvares.

Debido a su localización (cérvix, recto) y a que es indoloro, la sífilis primaria puede pasar desapercibida, sobre todo en mujeres y en varones homosexuales. También pueden presentarse chancros atípicos que varían desde una pequeña pápula hasta una úlcera erosionada, dependiendo de la cantidad de treponemas inoculados y del sistema inmunitario del individuo.

La linfadenopatía regional suele acompañar a la lesión sifilítica primaria, apareciendo durante la primera semana. Dependiendo de la localización del chancro, la linfadenopatía aparece en las ingles (bilateral), en la región ilíaca o perirrectal.

En general, el chancro cura espontáneamente en cuatro a seis semanas (rango de dos a doce), mientras que la linfadenopatía puede persistir meses. La curación del chancro no significa que la infección haya desaparecido; sin tratamiento, progresa a la fase secundaria.

Sífilis secundaria

Aparece entre 6 y 8 semanas después del chancro (a veces coincidiendo con él) y se caracteriza por una diseminación hematógena del treponema. Las manifestaciones son muy variadas:

Exantema cutáneo: puede adoptar muchas formas, distribuyéndose por todo el cuerpo, incluyendo plantas de los pies, palmas de las manos, cara y cuero cabelludo. La afectación palmoplantar es muy característica y debe hacer sospechar sífilis.
Alopecia: las lesiones pueden afectar a los folículos pilosos, produciendo caída del pelo en cabeza, cejas y barba, con un patrón “apolillado” característico.
Condilomas planos: en los pliegues y zonas húmedas y calientes, las pápulas crecen y forman lesiones amplias, húmedas, rosadas o blanco-grisáceas, muy contagiosas.
Placas mucosas: lesiones en las mucosas que, generalmente, no son dolorosas pero son altamente contagiosas.

Los síntomas generales pueden incluir dolor faríngeo, fiebre, pérdida de peso, malestar general, anorexia, cefalea y meningitis. Otras complicaciones menos frecuentes son hepatitis, glomerulonefritis, gastritis, afectación articular y ocular (uveítis).

Sin tratamiento, los síntomas de la sífilis secundaria se resuelven espontáneamente en semanas o meses, dando paso a la sífilis latente.

Sífilis latente

Es el periodo en el que el paciente no presenta síntomas pero la serología es positiva. Se divide en:

Latente precoz: menos de un año desde la infección. Todavía puede haber recaídas de la fase secundaria y la transmisión sexual es posible.
Latente tardía: más de un año desde la infección (o de duración indeterminada). El riesgo de transmisión sexual es mínimo, pero persiste el riesgo de transmisión vertical y de progresión a sífilis terciaria.

Sífilis tardía (terciaria)

Aparece años o décadas después de la infección inicial en pacientes no tratados. Puede afectar a múltiples órganos:

Neurosífilis: puede manifestarse como meningitis sifilítica (cefalea, náuseas, vómitos, rigidez de nuca, parálisis de pares craneales), parálisis general progresiva (alteraciones de la personalidad, demencia, reflejos pupilares alterados, alucinaciones, pérdida de memoria) o tabes dorsal (alteraciones de la marcha, pérdida de sensibilidad, dolor lancinante, impotencia, alteraciones vesicales).
Sífilis cardiovascular: afecta principalmente a la aorta ascendente, provocando aortitis, aneurisma aórtico e insuficiencia aórtica. Los síntomas aparecen de diez a cuarenta años después de la infección. Es más frecuente en varones.
Gomas sifilíticos: lesiones granulomatosas inflamatorias que pueden aparecer en piel, sistema musculoesquelético, bazo, vías respiratorias altas, laringe, hígado y estómago, aunque pueden afectar a cualquier órgano.
Afectación ocular: iritis con dolor, fotofobia y disminución de la visión, coriorretinitis o alteraciones pupilares (pupila de Argyll Robertson).

Sífilis congénita

La transmisión del treponema de la madre al hijo puede producirse en cualquier momento del embarazo, pero las lesiones de sífilis congénita aparecen generalmente pasado el cuarto mes de gestación. Puede causar:

Aborto espontáneo o muerte fetal
Sífilis congénita precoz (antes de los 2 años): rinitis, exantema, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia
Sífilis congénita tardía (después de los 2 años): queratitis intersticial, sordera, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, tibia en sable

La prevención de la sífilis congénita se basa en el cribado serológico sistemático en el embarazo, que se realiza en España de forma rutinaria en el primer trimestre.

¿Cómo se diagnostica?

Es necesario, además de la sospecha clínica, la determinación del Treponema pallidum en tejidos infectados, en la sangre o la determinación de anticuerpos creados contra dicho microorganismo por el individuo infectado.

Pruebas diagnósticas

Microscopía de campo oscuro: permite visualizar directamente el treponema en muestras de lesiones. Es útil en la sífilis primaria antes de que aparezcan los anticuerpos.
Pruebas serológicas no treponémicas (VDRL, RPR): son útiles como cribado y para monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que sus títulos disminuyen tras un tratamiento eficaz. Pueden dar falsos positivos en embarazo, lupus, infecciones agudas y otras situaciones.
Pruebas serológicas treponémicas (FTA-Abs, TPHA, EIA/CLIA): son pruebas de confirmación, más específicas. Una vez positivas, suelen permanecer así de por vida, incluso después del tratamiento, por lo que no sirven para monitorizar la respuesta terapéutica.
PCR: cada vez más utilizada, especialmente en lesiones donde la microscopía no es posible y en el líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico de neurosífilis.

El algoritmo diagnóstico habitual consiste en una prueba de cribado seguida de una prueba de confirmación con una metodología diferente.

Tratamiento de la sífilis

La penicilina G benzatina sigue siendo el tratamiento de elección en todas las fases de la sífilis, más de 80 años después de su primer uso. La pauta varía según la fase:

Sífilis primaria, secundaria y latente precoz: penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades, una dosis única intramuscular.
Sífilis latente tardía o de duración indeterminada: penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular una vez por semana durante tres semanas consecutivas.
Neurosífilis: penicilina G cristalina intravenosa durante 10-14 días, requiriendo hospitalización.

En casos de alergia a la penicilina, se pueden emplear alternativas como doxiciclina o ceftriaxona, aunque en embarazadas alérgicas a la penicilina se recomienda la desensibilización, ya que ninguna alternativa ha demostrado la misma eficacia para prevenir la sífilis congénita.

Reacción de Jarisch-Herxheimer

Poco después del tratamiento puede aparecer la llamada reacción de Jarisch-Herxheimer, consistente en fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia y exacerbación de las lesiones cutáneas. Se debe a la liberación masiva de componentes bacterianos al destruirse los treponemas. Debe advertirse al paciente sobre su posible aparición. Se trata con reposo, hidratación y antipiréticos. Es más frecuente en las fases primaria y secundaria.

Seguimiento tras el tratamiento

Es fundamental realizar un seguimiento serológico tras el tratamiento:

En sífilis primaria y secundaria: a los 6 y 12 meses.
En sífilis latente: a los 6, 12 y 24 meses.
En pacientes con VIH: seguimiento más estrecho.

Se considera respuesta adecuada una disminución de al menos cuatro veces el título de la prueba no treponémica (por ejemplo, de 1:32 a 1:8).

Prevención de la sífilis

La prevención de la sífilis se basa en:

Uso de preservativo: reduce significativamente el riesgo de transmisión, aunque no lo elimina por completo si existen lesiones fuera del área cubierta por el preservativo.
Cribado sistemático: en poblaciones de riesgo (HSH, personas con VIH, embarazadas, personas con múltiples parejas sexuales).
Diagnóstico y tratamiento precoz: de las personas infectadas y de sus contactos sexuales.
Notificación a parejas sexuales: es fundamental para romper la cadena de transmisión. El médico puede ayudar en este proceso.
Control prenatal: el cribado serológico en el embarazo es la medida más eficaz para prevenir la sífilis congénita.

Cuándo consultar con un médico

Se debe acudir a un profesional sanitario si:

Se observa una úlcera indolora en los genitales, el ano o la boca.
Aparece una erupción cutánea inexplicable, especialmente si afecta a palmas y plantas.
Se ha mantenido una relación sexual sin protección con una persona diagnosticada de sífilis.
Se desea realizar un cribado de ITS por cualquier motivo.

La sífilis es una enfermedad de declaración obligatoria en España, lo que permite el seguimiento epidemiológico y la intervención en salud pública.

Referencias

Centro Nacional de Epidemiología (CNE), Instituto de Salud Carlos III. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España. https://www.isciii.es/
Workowski, K. A., et al. (2021). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep, 70(4), 1-187. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/
MedlinePlus. Sífilis. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. https://medlineplus.gov/spanish/syphilis.html
Ministerio de Sanidad de España. Guía de buena práctica clínica en infecciones de transmisión sexual. https://www.sanidad.gob.es/
Peeling, R. W., et al. (2017). Syphilis. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17073. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29022569/