Salmonelosis

Se denomina salmonelosis a una serie de enfermedades producidas por bacterias que pertenecen al género Salmonella, y pueden producir diferentes síndromes clínicos como fiebre entérica, gastroenteritis, bacteriemia e infecciones localizadas. Es una de las causas más frecuentes de toxiinfección alimentaria en todo el mundo y una de las enfermedades de transmisión alimentaria más comunes en España y en Europa.

Según la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), la salmonelosis es la segunda zoonosis más notificada en la Unión Europea (después de la campilobacteriosis), con más de 65.000 casos confirmados al año en Europa. En España, se registran varios miles de casos anuales, con mayor incidencia en los meses cálidos (de mayo a octubre).

¿Qué es la salmonela?

La Salmonella es una bacteria perteneciente a la familia de las enterobacterias. Son bacilos gram negativos, móviles y anaerobios facultativos. Existen diferentes especies y se han identificado más de 2.500 serotipos diferentes.

Las especies de Salmonella se clasifican en dos grandes categorías según la enfermedad que producen:

Salmonela no tifoidea

Las diferentes especies de Salmonella no tifoidea (siendo los serotipos más frecuentes S. enteritidis y S. typhimurium) producen un cuadro de gastroenteritis aguda. Su reservorio está constituido por animales domésticos y de granja (gallinas, vacas, cerdos, ovejas, reptiles) de los cuales la infección pasa al ser humano a través de los alimentos contaminados.

En España, los alimentos más frecuentemente implicados son la mayonesa y los alimentos que la contienen (ensaladillas, salsas), huevos crudos o poco cocinados, pollo y otras aves de corral, hamburguesas, salchichas, embutidos, pescado y vegetales crudos.

Salmonela tifoidea

La Salmonella typhi y Salmonella paratyphi son las causantes de la fiebre tifoidea y paratifoidea, enfermedades mucho más graves. En estos casos, el ser humano es el único reservorio y la fuente de infección, esté enfermo o sea portador. La transmisión se produce por la ingesta de agua y alimentos contaminados con heces u orina de pacientes enfermos o portadores.

La fiebre tifoidea es excepcional en España y Europa occidental, pero sigue siendo un problema de salud pública importante en países en desarrollo, especialmente en el sur de Asia, África y América Latina.

¿Cómo se produce la infección?

La infección por Salmonella se produce por el consumo de agua y alimentos contaminados por este microorganismo. Los principales mecanismos de contaminación son:

• Contaminación cruzada: los alimentos crudos (especialmente aves y huevos) contaminan otros alimentos, superficies o utensilios de cocina.
• Cocción insuficiente: temperaturas de cocinado que no alcanzan los 70 °C en el centro del alimento no destruyen la bacteria.
• Conservación inadecuada: mantener los alimentos en la zona de peligro térmico (entre 5 °C y 65 °C) facilita la multiplicación bacteriana hasta alcanzar una cantidad suficiente para producir la infección (dosis infectante).
• Manipulación incorrecta: la falta de higiene en la manipulación de alimentos, especialmente el no lavarse las manos, favorece la transmisión.
• Contacto con animales portadores: reptiles (tortugas, iguanas, serpientes), aves y otros animales pueden ser portadores asintomáticos de Salmonella.

Factores de riesgo

Algunas personas tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves de salmonelosis:

• Niños menores de 5 años y lactantes.
• Personas mayores de 65 años.
• Pacientes inmunodeprimidos (VIH/SIDA, quimioterapia, trasplantados, tratamiento con corticoides o inmunosupresores).
• Personas con enfermedad inflamatoria intestinal.
• Pacientes con anemia falciforme (drepanocitosis).
• Personas con aclorhidria (falta de ácido en el estómago) o que toman inhibidores de la bomba de protones de forma continuada.

Síntomas de la salmonelosis

Gastroenteritis por salmonela (forma más frecuente)

El periodo de incubación tras la ingesta del alimento contaminado es de 6 a 48 horas (habitualmente 12-36 horas). Se manifiesta con los siguientes síntomas:

• Diarrea aguda: deposiciones líquidas o pastosas, frecuentes (4-10 al día). En ocasiones pueden contener sangre y moco.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal tipo cólico, especialmente en la región periumbilical.
• Fiebre (generalmente entre 38 °C y 39 °C).
• Escalofríos y malestar general.
• Cefalea (dolor de cabeza).

Los casos no complicados evolucionan a la curación espontánea en 3 a 7 días, aunque la diarrea puede prolongarse hasta 10-14 días. La bacteria puede seguir excretándose en las heces durante varias semanas después de la recuperación clínica.

Fiebre tifoidea

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica mucho más grave con un periodo de incubación más largo (7-21 días). Se distinguen varias fases:

Primera semana:

• Fiebre de inicio gradual y progresivo (fiebre “en escalera”), que puede alcanzar los 40 °C.
• Malestar general, cefalea intensa, mialgias (dolores musculares).
• Escalofríos y sudoración.
• Tos seca.
• Estreñimiento (más frecuente que la diarrea en las fases iniciales).

Segunda semana:

• Fiebre alta mantenida (meseta febril).
• Estupor y obnubilación (el nombre “tifoidea” proviene del griego typhos, que significa “estupor”).
• Roséola tifoidea: erupción de manchas rosadas (2-4 mm) en el tronco y el abdomen, que aparece en un 30 % de los pacientes.
• Hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño del hígado y del bazo).
• Diarrea (a veces descrita como “puré de guisantes”).
• Bradicardia relativa (la frecuencia cardíaca no aumenta proporcionalmente a la fiebre).

Tercera semana y complicaciones:

• Si no se trata, pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia digestiva (3-10 % de los casos) y perforación intestinal (1-3 % de los casos, con alta mortalidad).
• Puede agravarse la sepsis hasta situación de shock séptico.
• Otras complicaciones: colecistitis, miocarditis, meningitis, osteomielitis.

¿Cómo se diagnostica?

[caption id=“attachment_666” align=“alignright” width=“300”] Bacteria de Salmonella typhi[/caption]

Gastroenteritis por salmonela

El diagnóstico se establece mediante coprocultivo (cultivo de heces) en medios selectivos, donde se aísla e identifica el microorganismo. Es importante señalar que el coprocultivo no siempre es necesario en casos leves y autolimitados, pero está indicado en:

• Pacientes con factores de riesgo (inmunodeprimidos, niños pequeños, ancianos).
• Diarrea grave, prolongada o con sangre.
• Sospecha de brote alimentario (para la investigación epidemiológica).
• Profesionales manipuladores de alimentos.

Fiebre tifoidea

El diagnóstico de certeza se establece por aislamiento del germen en hemocultivos (cultivos de sangre). Los hemocultivos son positivos en el 80-90 % de los casos durante la primera semana de la enfermedad, disminuyendo su sensibilidad posteriormente. Los coprocultivos no se positivizan hasta la segunda o tercera semana y tienen una sensibilidad del 75 %.

Las pruebas serológicas clásicas (reacción de Widal) son de utilidad limitada debido a su baja sensibilidad y especificidad, y no se recomiendan como método diagnóstico único.

Tratamiento de la salmonelosis

Gastroenteritis por salmonela

El tratamiento se basa en:

• Rehidratación: es la medida más importante. Se utilizan soluciones de rehidratación oral (SRO) para compensar las pérdidas por diarrea y vómitos. En casos graves con deshidratación importante, puede ser necesaria la rehidratación intravenosa.
• Dieta blanda y astringente: durante la fase aguda, se recomiendan alimentos de fácil digestión (arroz hervido, zanahoria cocida, pollo a la plancha, manzana, plátano). Evitar lácteos, fibra, grasas y alimentos picantes.
• Reposo relativo.
• Antitérmicos (paracetamol) si hay fiebre alta.

Importante: el uso de antibióticos no está indicado de forma rutinaria en la gastroenteritis por salmonela en pacientes inmunocompetentes, por varias razones:

• No acortan la duración de los síntomas.
• Pueden favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas.
• Pueden prolongar el periodo de excreción de la bacteria en las heces, aumentando la duración del estado de portador.

Los antibióticos sí están indicados en:

• Pacientes inmunodeprimidos.
• Niños menores de 3 meses.
• Ancianos con enfermedad grave.
• Formas graves con signos de bacteriemia o sepsis.
• Pacientes con prótesis vasculares o valvulopatías (riesgo de endocarditis).

Los fármacos antidiarreicos (loperamida) están contraindicados, ya que pueden prolongar la infección al dificultar la eliminación de la bacteria.

Fiebre tifoidea

En este caso, el tratamiento antibiótico es siempre necesario. Los fármacos de elección son:

• Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) por vía intravenosa.
• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino) por vía oral, aunque la resistencia a este grupo está aumentando en algunas regiones.
• Azitromicina como alternativa oral.

La duración del tratamiento es de 10-14 días. Los corticoides pueden estar indicados en formas muy graves con shock o alteración del nivel de consciencia.

En portadores crónicos de S. typhi (excreción de la bacteria en heces durante más de un año, generalmente por colonización de la vesícula biliar), puede ser necesario un tratamiento antibiótico prolongado o incluso una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar).

Vacunación contra la fiebre tifoidea

La vacunación no se recomienda de forma rutinaria y no es obligatoria en España. Está aconsejada en:

• Viajeros a zonas endémicas (sur de Asia, África, América Central y del Sur) con estancias prolongadas o en condiciones higiénicas precarias.
• Convivientes de portadores crónicos.
• Personal de laboratorio que trabaja con Salmonella typhi.

Existen dos tipos de vacuna: una oral (cepa atenuada Ty21a) y una inyectable (antígeno Vi capsular). Ambas ofrecen una protección del 50-80 % durante 2-3 años.

¿Cómo evitar la salmonelosis?

La prevención de la salmonelosis se basa en medidas higiénico-sanitarias en la manipulación y conservación de alimentos:

En la cocina

• Cocinar los alimentos adecuadamente: asegurar que la temperatura interna alcance al menos 70 °C en el centro del alimento, especialmente en carnes de ave, huevos y hamburguesas.
• Conservar los alimentos a temperatura segura: mantener los alimentos perecederos a temperatura inferior a 5 °C en el frigorífico. No dejar alimentos cocinados a temperatura ambiente durante más de 2 horas (1 hora si la temperatura supera los 30 °C).
• Evitar la contaminación cruzada: utilizar tablas de cortar y utensilios diferentes para alimentos crudos y cocinados. Nunca colocar alimentos cocinados en superficies que han estado en contacto con alimentos crudos sin limpiarlas antes.
• Lavarse las manos con agua y jabón antes y después de manipular alimentos, después de ir al baño y después de tocar animales.
• Lavar bien las frutas y verduras que se vayan a consumir crudas.
• Evitar el consumo de huevos crudos o poco cocinados y de alimentos elaborados con huevo crudo (mayonesas caseras, mousses, tiramisú) que no se vayan a consumir inmediatamente.
• Consumir la leche pasteurizada y evitar los lácteos elaborados con leche cruda sin garantías sanitarias.

En relación con los animales

• Lavarse las manos después de tocar animales, especialmente reptiles y aves de corral.
• Supervisar a los niños pequeños cuando interactúen con animales domésticos.
• Los reptiles (tortugas, iguanas) no son mascotas recomendables para hogares con niños menores de 5 años ni para personas inmunodeprimidas.

Higiene general

• Evitar preparar alimentos para otros cuando se padece gastroenteritis.
• Los manipuladores de alimentos profesionales deben someterse a controles sanitarios periódicos.

Preguntas frecuentes

¿La salmonelosis es contagiosa de persona a persona?

Sí, aunque la vía de transmisión más frecuente es la alimentaria, la transmisión fecal-oral de persona a persona es posible, especialmente en niños pequeños, ancianos y personas dependientes. El lavado de manos es fundamental para prevenirla.

¿Cuánto tiempo dura la salmonelosis?

La gastroenteritis por salmonela suele resolverse en 3-7 días sin tratamiento antibiótico. Sin embargo, la excreción de la bacteria en las heces puede prolongarse durante 4-8 semanas después de la curación clínica. En un pequeño porcentaje de casos, la persona puede convertirse en portadora crónica.

¿Se puede repetir la salmonelosis?

Sí, la infección por un serotipo de Salmonella no protege completamente frente a otros serotipos, por lo que es posible sufrir infecciones repetidas a lo largo de la vida.

¿La mayonesa casera es peligrosa?

La mayonesa casera elaborada con huevo crudo es uno de los alimentos con mayor riesgo de transmisión de salmonela en España. Si se elabora en casa, debe consumirse inmediatamente y no conservarse a temperatura ambiente. Como alternativa, se pueden utilizar huevos pasteurizados o mayonesas comerciales (ya pasteurizadas).

Cuándo acudir al médico

Acude al médico o al servicio de urgencias si:

• La diarrea es muy intensa (más de 6-8 deposiciones al día), con sangre o moco.
• La fiebre supera los 39 °C o no cede con antitérmicos.
• Hay signos de deshidratación (sequedad de boca, orina oscura y escasa, mareos, confusión).
• El paciente es un niño menor de 2 años, un anciano o una persona inmunodeprimida.
• Los síntomas no mejoran en 48-72 horas o empeoran progresivamente.
• Ha habido un viaje reciente a zonas endémicas de fiebre tifoidea.

Referencias

• European Food Safety Authority (EFSA). “Salmonella.” Disponible en: EFSA
• Organización Mundial de la Salud (OMS). “Salmonella (no tifoidea).” Disponible en: OMS
• MedlinePlus. “Infecciones por salmonela.” Disponible en: MedlinePlus
• Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN). “Salmonela.” Disponible en: AESAN
• Crump, J.A. et al. “Epidemiology, clinical presentation, laboratory diagnosis, antimicrobial resistance, and antimicrobial management of invasive Salmonella infections.” Clinical Microbiology Reviews, 2015. Disponible en: PubMed