Rotura esofágica

La rotura esofágica, es decir, la perforación de la pared del esófago, puede deberse a diferentes causas y es un problema grave que precisa de un diagnóstico y tratamiento lo más precoces posibles. La gravedad reside principalmente en que el contenido esofágico puede pasar al mediastino (el espacio entre los pulmones), causando infecciones severas potencialmente mortales. Se trata de una urgencia médica que requiere actuación inmediata.

Aunque es una patología relativamente infrecuente, su mortalidad puede superar el 20-40 % si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan más de 24 horas, lo que subraya la importancia de conocer sus signos de alarma.

¿Qué es el esófago?

El esófago es un tubo muscular de aproximadamente 25 cm de longitud que conecta la faringe con el estómago. Su función principal es transportar los alimentos y líquidos desde la boca hasta el estómago mediante contracciones musculares coordinadas denominadas peristaltismo.

La pared del esófago está formada por varias capas: la mucosa (capa interna), la submucosa, la capa muscular y la adventicia (capa externa). A diferencia de otras partes del tubo digestivo, el esófago carece de serosa (la capa protectora más externa), lo que lo hace especialmente vulnerable a las perforaciones y facilita que cualquier rotura permita el paso rápido del contenido esofágico a los tejidos circundantes.

Causas de la rotura esofágica

Las causas de la perforación esofágica pueden clasificarse en varios grupos:

Perforación iatrogénica

Es la causa más frecuente de rotura esofágica, representando entre el 50 % y el 75 % de todos los casos. Se produce como complicación de procedimientos médicos:

Endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia): especialmente durante procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis, colocación de prótesis o escleroterapia de varices esofágicas.
Intubación orotraqueal difícil.
Ecocardiografía transesofágica.
Cirugía de estructuras adyacentes (tiroides, columna cervical, corazón, pulmón).
Colocación de sondas nasogástricas.

Perforación espontánea (síndrome de Boerhaave)

Es la rotura espontánea de la pared esofágica, generalmente producida por un aumento brusco de la presión intraesofágica combinado con presión intragástrica negativa. Típicamente ocurre tras:

Vómitos violentos e intensos (la causa más característica).
Esfuerzos defecatorios intensos.
Tos intensa o crisis asmáticas.
Convulsiones.
Levantamiento de pesos muy elevados.

El síndrome de Boerhaave es la forma más grave de perforación esofágica. La rotura suele localizarse en el tercio inferior del esófago (zona posterolateral izquierda), donde la pared es más débil. La mortalidad puede superar el 30-50 % si el tratamiento se retrasa.

Se asocia con frecuencia al consumo excesivo de alcohol y a comidas copiosas.

Perforación traumática

Cuerpos extraños: la ingestión accidental de objetos punzantes (espinas de pescado, huesos de pollo, prótesis dentales, pilas de botón en niños) puede provocar la perforación del esófago.
Traumatismos externos: heridas penetrantes en el cuello o el tórax (arma blanca, proyectiles) o traumatismos torácicos cerrados (accidentes de tráfico).

Perforación asociada a enfermedad esofágica

Tumores esofágicos (cáncer de esófago).
Esofagitis por cáusticos (ingesta de ácidos o álcalis).
Esofagitis ulcerativa (por reflujo gastroesofágico grave, infecciones oportunistas en inmunodeprimidos).
Úlcera de Barrett.

Factores de riesgo

Algunas condiciones aumentan la vulnerabilidad del esófago a la perforación:

Estenosis esofágicas preexistentes.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico grave.
Divertículos esofágicos (especialmente el divertículo de Zenker).
Esófago de Barrett.
Antecedentes de cirugía o radioterapia esofágica.
Consumo excesivo de alcohol.

Síntomas de la rotura esofágica

La gravedad del cuadro clínico estará en función de la ubicación y las dimensiones de la perforación, así como del tiempo transcurrido desde que se produjo.

Síntomas principales

Dolor retroesternal intenso de aparición brusca, que aumenta con la deglución y con la respiración. Puede ser el único síntoma inicial.
Disfagia (dificultad para tragar).
Odinofagia (dolor al tragar).
Fiebre y malestar general.
Enfisema subcutáneo: presencia de aire bajo la piel del cuello y tórax, que se manifiesta como una crepitación palpable (signo muy característico).
Disnea (dificultad respiratoria).

Complicaciones graves

El paso del contenido esofágico al mediastino origina graves complicaciones:

Mediastinitis: infección del mediastino, la complicación más temida. Se manifiesta con fiebre alta, dolor torácico intenso, taquicardia y deterioro rápido del estado general.
Abscesos pleuropulmonares: acumulaciones de pus en la cavidad pleural o el pulmón.
Neumotórax: entrada de aire en la cavidad pleural que colapsa el pulmón.
Derrame pleural: acumulación de líquido (generalmente en el lado izquierdo en el síndrome de Boerhaave).
Sepsis y shock: si la infección se generaliza, puede producirse un fallo multiorgánico.

Presentación del síndrome de Boerhaave

La perforación espontánea o síndrome de Boerhaave es, en general, muy grave, hasta el punto de que puede ser confundida con un infarto de miocardio, una pancreatitis o la rotura de una víscera abdominal.

Si el desencadenante es un vómito violento, al contenido esofágico vertido al mediastino se añade el gástrico (ácido y enzimas digestivas), lo que agrava enormemente las complicaciones. En este síndrome, a la clínica ya descrita, pueden añadirse:

Taquicardia e hipotensión.
Cianosis (coloración azulada de la piel).
Taquipnea (respiración rápida y superficial).
Síntomas de insuficiencia cardiorrespiratoria.
Dolor abdominal a la palpación, contractura muscular e, incluso, íleo paralítico.

En conjunto, el cuadro puede ser tan grave que origine un shock y la muerte del paciente en 24 horas si no se diagnostica y se trata a tiempo.

La tríada de Mackler

La presentación clásica del síndrome de Boerhaave se resume en la tríada de Mackler: vómitos intensos + dolor torácico + enfisema subcutáneo cervical. Sin embargo, esta tríada completa solo está presente en un 30-50 % de los casos, lo que dificulta el diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica?

Conviene recordar la necesidad de realizar un diagnóstico urgente por la posible gravedad de este cuadro. Un retraso diagnóstico superior a 24 horas se asocia con un aumento significativo de la mortalidad.

Exploración clínica

Tras la historia clínica, que recogerá los síntomas anteriormente descritos, se llevará a cabo una exploración física que revelará, entre otras cosas, la presencia del enfisema subcutáneo, manifestada por la crepitación a la palpación y la auscultación. Durante la auscultación cardíaca, y cuando el paciente contiene la respiración, el crepitar puede acompañar a los latidos cardíacos, hecho que se denomina signo de Hamman y es muy sugerente de neumomediastino.

Pruebas de imagen

Radiografía de tórax: puede mostrar signos de sospecha como neumomediastino (aire en el mediastino), enfisema subcutáneo, derrame pleural (generalmente izquierdo), neumotórax o ensanchamiento mediastínico. Sin embargo, la radiografía puede ser normal en las fases iniciales hasta en un 12-33 % de los casos.
Esofagograma con contraste hidrosoluble (Gastrografin): es la prueba de confirmación. Se administra un contraste radioopaco hidrosoluble por vía oral y se toman radiografías que muestran la fuga del contraste a través de la perforación. El bario está contraindicado como contraste inicial, ya que es irritante y puede agravar la mediastinitis, aunque puede utilizarse en un segundo tiempo si el esofagograma con contraste hidrosoluble es negativo (mayor sensibilidad).
Tomografía computarizada (TC) con contraste oral: es más sensible que la radiografía de tórax para detectar la presencia de aire en el mediastino, colecciones periesofágicas, derrames pleurales y la localización exacta de la perforación. Es la prueba de elección en muchos centros.
Endoscopia (esofagoscopia): su uso es restringido, ya que podría agravar la perforación por la insuflación de aire. Se limita a los casos producidos por cuerpo extraño (pudiéndose emplear simultáneamente para su extracción) o cuando las pruebas de imagen no son concluyentes.

Tratamiento de la rotura esofágica

El tratamiento ha de ser lo más precoz posible. La elección del abordaje depende de la causa, la localización, el tamaño de la perforación, el tiempo transcurrido desde la rotura y el estado general del paciente.

Medidas iniciales

En todos los casos se instauran:

Dieta absoluta (nada por boca).
Antibioterapia intravenosa de amplio espectro para prevenir y tratar las infecciones.
Nutrición parenteral o, si es posible, a través de sonda nasoyeyunal.
Analgesia adecuada.
Estabilización hemodinámica con sueroterapia intravenosa.
Inhibidores de la bomba de protones para reducir la secreción ácida gástrica.
Drenaje pleural si existe derrame o neumotórax.

Tratamiento conservador

En casos leves (generalmente, los iatrogénicos y con perforaciones pequeñas y contenidas), puede ser suficiente un tratamiento conservador: antibióticos, nutrición parenteral y supresión de la alimentación oral. Los criterios para el manejo conservador incluyen:

Perforación pequeña y bien contenida (sin diseminación amplia al mediastino).
Ausencia de signos de sepsis.
Detección precoz (pocas horas desde la perforación).
Drenaje espontáneo del contenido hacia el esófago.

Tratamiento endoscópico

En los últimos años, se han desarrollado opciones endoscópicas mínimamente invasivas para el manejo de perforaciones seleccionadas:

Clips endoscópicos: para perforaciones pequeñas y recientes.
Prótesis esofágicas autoexpandibles: cubren la perforación y permiten la cicatrización.
Selladores de vacío endoluminales (terapia VAC endoscópica): una técnica cada vez más utilizada para perforaciones más complejas.
Extracción endoscópica de cuerpos extraños.

Tratamiento quirúrgico

En casos más graves, el tratamiento es quirúrgico y se acompaña de la antibioterapia y nutrición parenterales:

Si han transcurrido menos de 24 horas: se lleva a cabo el cierre primario de la rotura, reforzado con un colgajo de tejido (pleura, diafragma, músculo intercostal) y asociado a drenaje torácico.
Si han transcurrido más de 24 horas o los tejidos están muy inflamados: puede ser necesario realizar la fistulización dirigida, exclusión esofágica con esofagostomía cervical de descarga y gastrostomía de alimentación.
Resección esofágica (esofaguectomía): reservada para perforaciones en el contexto de una enfermedad esofágica subyacente (tumores malignos, estenosis irreparables) o debidas a la ingesta de cáusticos, con reconstrucción posterior del tránsito digestivo.

Pronóstico

El pronóstico depende fundamentalmente de tres factores: la causa de la perforación, la precocidad del diagnóstico y tratamiento, y el estado general del paciente.

Las perforaciones de origen iatrogénico, en general, tienen buen pronóstico, con una mortalidad inferior al 10 %, ya que suelen detectarse precozmente y en un entorno hospitalario.
En el síndrome de Boerhaave, la mortalidad es alta (20-40 %) y aumenta cuanto más tardío es el tratamiento. Si se interviene en las primeras 12 horas, la supervivencia supera el 75 %; si se retrasa más de 24 horas, la mortalidad puede superar el 50 %.
En el resto de los casos, el pronóstico es variable, dependiendo de la causa, la magnitud y la localización de la lesión y del tiempo que se tarde en tratarlos.

Prevención

Si bien muchas causas de rotura esofágica no son prevenibles, algunas medidas pueden reducir el riesgo:

Masticar bien los alimentos y comer con calma para evitar la ingestión de cuerpos extraños.
Moderar el consumo de alcohol y evitar las comidas excesivamente copiosas, que aumentan el riesgo de vómitos violentos.
Mantener los objetos pequeños fuera del alcance de los niños para prevenir la ingestión accidental de cuerpos extraños.
Informar al médico antes de cualquier procedimiento endoscópico si se tiene antecedentes de estenosis esofágica, divertículos o cirugía esofágica previa.

Cuándo acudir a urgencias

Acude de inmediato al servicio de urgencias si presentas:

Dolor torácico intenso de aparición brusca, especialmente si se produce tras vómitos violentos, un procedimiento endoscópico o la ingestión de un cuerpo extraño.
Crepitación bajo la piel del cuello o el tórax (enfisema subcutáneo).
Dificultad para respirar con dolor torácico.
Fiebre alta con dolor torácico o en la espalda.
Cualquiera de estos síntomas tras una endoscopia u otro procedimiento esofágico reciente.

Referencias

Biancari, F. et al. “Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies.” World Journal of Surgery, 2013. Disponible en: PubMed
Brinster, C.J. et al. “Evolving options in the management of esophageal perforation.” Annals of Thoracic Surgery, 2004. Disponible en: PubMed
MedlinePlus. “Perforación esofágica.” Disponible en: MedlinePlus
De Schipper, J.P. et al. “Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syndrome in 2008.” Digestive Surgery, 2009. Disponible en: PubMed