Rotura esofágica

La rotura esofágica, es decir, la perforación de la pared del esófago, puede deberse a diferentes causas, que serán expuestas más adelante, y es un problema grave (principalmente, por las infecciones que se pueden producir) que precisa de un diagnóstico y tratamiento lo más precoces posibles.

Síntomas de la rotura esofágica

La gravedad del cuadro clínico estará en función de la ubicación y las dimensiones de la perforación (como ya señalamos), factores que dependerán, a su vez, de la causa que la haya originado.

Aparece un intenso dolor retroesternal, que aumenta con la deglución y con la respiración (pudiendo ser en ocasiones el único síntoma).

El paso del contenido esofágico al mediastino origina graves complicaciones, como son mediastinitis, infecciones, abscesos pleuropulmonares, enfisema subcutáneo y neumotórax; estas lesiones también tendrán su manifestación clínica en forma de disfagia, fiebre, dolor torácico, malestar, disnea; la presencia de enfisema subcutáneo produce una crepitación en el cuello y el tórax, que podrá palparse y auscultarse.

La rotura de causa yatrógena suele revestir menos gravedad en cuanto a manifestaciones clínicas y complicaciones. La perforación espontánea o síndrome de Boerhaave es, en general, muy grave, hasta el punto de que puede ser confundida con un infarto de miocardio, una pancreatitis o la rotura de una víscera abdominal.

Si el desencadenante es un violento vómito, al contenido esofágico vertido al mediastino se añade el gástrico, lo que agravará aún más las complicaciones mediastínicas. En este síndrome, a la clínica ya descrita, pueden añadirse taquicardia, hipotensión, cianosis, taquiapnea y, en general, síntomas de insuficiencia cardiorrespiratoria; asimismo, en el abdomen pueden aparecer dolor a la palpación, contractura muscular e, incluso, un íleo paralítico.

En conjunto, el cuadro puede ser tan grave que origine un shock y la muerte del paciente en 24 horas, si no se diagnostica y se trata a tiempo.

¿Cómo se diagnostica?

Conviene recordar la necesidad de realizar un diagnóstico urgente por la posible gravedad de este cuadro.

Tras la historia clínica, que recogerá los síntomas anteriormente descritos (y que pueden ser relatados por un acompañante si el paciente se halla muy grave), se llevará a cabo una exploración física, que revelará, entre otras cosas, la presencia del enfisema subcutáneo, manifestada por la crepitación a la palpación y la auscultación (durante esta última, y cuando el paciente contiene la respiración, el crepitar puede acompañar a los latidos cardiacos, hecho que se denomina signo de Hamman).

El diagnóstico es básicamente radiológico, apareciendo signos de sospecha (o de evidencia) en la radiografía de tórax, y confirmándose con el uso de contrastes radioopacos hidrosolubles (que son no irritantes, a diferencia del bario, que en este caso estará contraindicado). La tomografía axial computarizada (TAC) es más sensible para detectar la presencia de aire en el mediastino.

El uso de la endoscopia (esofagoscopia) es restringido, ya que podría agravar la perforación, de modo que su uso se limita a los casos producidos por cuerpo extraño (pudiéndose emplear simultáneamente para la extracción de éste).

Tratamiento de la rotura esofágica?

El tratamiento ha de ser lo más precoz posible.

Para empezar, se instaurará antibioterapia por vía parenteral.

En casos leves (generalmente, los yatrogénicos) será suficiente un tratamiento conservador, es decir, antibióticos y nutrición por vía parenteral, y supresión de la alimentación oral.

Si se ha producido a consecuencia de un cuerpo extraño, éste se extraerá mediante endoscopia.

En casos más graves, el tratamiento ha de ser quirúrgico (siempre que sea posible, y se acompañará de la antibioterapia y nutrición parenterales); si han transcurrido menos de 24 horas, se llevará a cabo el cierre primario de la rotura asociado a drenaje torácico; en caso contrario, será necesario realizar la fistulización dirigida y exclusión esofágica (junto con esofagostomía de descarga y gastrostomía de alimentación y de descarga).

La resección esofágica (con esofagostomía y gastrostomía asociadas) se utiliza en el caso de perforaciones que ocurren en el seno de una enfermedad esofágica (como un tumor), o bien, debidas a la ingesta de cáusticos.

Las perforaciones de origen yatrogénico, en general, tienen buen pronóstico.

En el síndrome de Boerhaave, la mortalidad suele ser alta y aumenta cuanto más tardío es el tratamiento.

En el resto de los casos, el pronóstico es variable, dependiendo de la causa, la magnitud y la localización de la lesión y del tiempo que se tarde en tratarlos.