Rinitis

La rinitis puede definirse como la inflamación de la mucosa nasal, producida por diferentes agentes y mecanismos. Clínicamente se traduce en un taponamiento o congestión nasal, rinorrea acuosa o mucosa, prurito nasal y crisis de estornudos. Estos síntomas pueden darse en cualquier persona como respuesta a agresiones naturales como el humo, olores fuertes, etc.

Se trata de uno de los síndromes más frecuentes en la práctica médica habitual y, aunque se la considera como un proceso poco importante, afecta a un gran número de personas y conlleva una disminución significativa en la calidad de vida. La más frecuente es la rinitis alérgica estacional, que afecta aproximadamente a un 10-25 % de la población según diferentes estudios epidemiológicos. En España, se estima que la rinitis alérgica afecta a más de 8 millones de personas.

Tipos de rinitis

Distinguiremos distintos tipos de rinitis en función del agente que la produzca:

Rinitis alérgica: estacional o perenne.
Rinitis infecciosa: aguda o crónica.
Rinitis no alérgica: idiopática, hormonal, inducida por fármacos, atrófica, ocupacional.

A continuación se describen en detalle las características de cada tipo.

Causas de la rinitis

Rinitis alérgica

El agente que la causa es un alérgeno, es decir, una sustancia que actúa al contacto con la mucosa nasal desencadenando una reacción de hipersensibilidad de tipo I (mediada por IgE), con inflamación local importante y aumento de la secreción mucosa.

Rinitis alérgica estacional (polinosis)

En el caso de la rinitis estacional, el alérgeno es el polen. En España destacan los pólenes de gramíneas, olivo, ciprés y plátano de sombra. Los síntomas aparecen de forma predecible durante las estaciones de polinización, que varían según la zona geográfica:

Ciprés y arizónica: de enero a marzo.
Plátano de sombra: de marzo a abril.
Gramíneas: de abril a junio (principal periodo de polinosis en España).
Olivo: de mayo a junio.
Parietaria: de marzo a octubre en la zona mediterránea.

Rinitis alérgica perenne

La rinitis alérgica perenne es aquella que sucede a lo largo del año, sin presentar un predominio estacional claro. Los alérgenos que la producen pueden ser muy variados y muchas veces difíciles de identificar. Los más frecuentes son:

Ácaros del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus y D. farinae): la causa más habitual de rinitis perenne en España.
Epitelios de animales de compañía: especialmente de gato y perro.
Esporas de hongos: como Alternaria y Cladosporium.
Cucarachas: especialmente en zonas urbanas cálidas y húmedas.

Según la clasificación ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), la rinitis alérgica también se clasifica por su duración (intermitente o persistente) y por su gravedad (leve o moderada-grave), lo que resulta más útil para guiar el tratamiento.

Rinitis infecciosa

Se debe principalmente a los virus, aunque en ocasiones puede existir una infección bacteriana secundaria con implicación de los senos paranasales (sinusitis). Los virus más frecuentemente implicados son los rinovirus, responsables del resfriado común. Otros virus causantes incluyen los coronavirus, virus de la gripe, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial.

Este tipo de rinitis puede ser:

Aguda: de inicio brusco y duración inferior a 10 días. Corresponde al resfriado común y es la forma más habitual. Se resuelve de forma espontánea en la mayoría de los casos.
Crónica: cuando los síntomas persisten más de 12 semanas. Puede estar asociada a factores predisponentes como desviación del tabique, pólipos nasales o inmunodeficiencias.

Rinitis no alérgica

Afecta a un grupo heterogéneo de personas y puede tener múltiples causas:

Rinitis idiopática (vasomotora o colinérgica): se desencadena ante estímulos inespecíficos como olores fuertes, cambios bruscos de temperatura, ejercicio, estrés emocional o ingesta de alimentos picantes. Es una de las formas más frecuentes de rinitis no alérgica.
Rinitis hormonal: puede aparecer durante el embarazo (rinitis gravídica, que afecta hasta un 20-30 % de las gestantes), la pubertad, el ciclo menstrual y en algunas enfermedades endocrinas como la acromegalia o el hipotiroidismo. Las alteraciones hormonales de la mujer posmenopáusica también pueden influir en la aparición de rinitis.
Rinitis medicamentosa: resulta del abuso prolongado (más de 5-7 días continuados) de vasoconstrictores nasales tópicos (oximetazolina, fenilefrina). Se produce un efecto rebote con congestión persistente que perpetúa el uso del descongestionante, creando un círculo vicioso. Otros fármacos que pueden causar rinitis incluyen antiinflamatorios (AINE), betabloqueantes, antihipertensivos (IECA) y anticonceptivos orales.
Rinitis atrófica: se caracteriza por adelgazamiento y sequedad de la mucosa nasal, formación de costras y, en casos graves, un olor fétido (ocena). La forma primaria ha sido atribuida a la infección por Klebsiella ozaenae, aunque sus mecanismos no son completamente conocidos. La forma secundaria puede suceder tras cirugía nasal extensa, traumatismos, irradiación o uso crónico de cocaína.
Rinitis ocupacional: causada por la exposición a sustancias irritantes o alérgenos en el lugar de trabajo (polvo de madera, harina, productos químicos, látex).
Rinitis gustatoria: congestión y rinorrea provocadas por la ingesta de alimentos, especialmente comidas calientes o picantes.

Mecanismo fisiopatológico común

Independientemente de las causas iniciales, el mecanismo por el que se producen los diferentes tipos de rinitis es común: el agente causal afecta a las fosas nasales produciendo una inflamación de la mucosa y, como consecuencia, un aumento en las secreciones mucosas de la nariz.

En la mayoría de las ocasiones, al desaparecer el agente causal desaparece la inflamación, pero existen ocasiones en las cuales esta puede persistir y hacerse crónica o dar lugar, como consecuencia, a una sinusitis.

¿Qué síntomas aparecen?

Los síntomas de los diferentes tipos de rinitis son también comunes, más o menos intensos en función de la virulencia del agente causal y de la respuesta inflamatoria que presente la mucosa nasal:

Congestión o taponamiento nasal: sensación de obstrucción que dificulta la respiración por la nariz. Puede ser unilateral o bilateral y alternante.
Rinorrea: secreción nasal que puede ser acuosa y transparente (típica de la rinitis alérgica y vírica) o espesa y amarillenta-verdosa (sugerente de sobreinfección bacteriana).
Estornudos: frecuentemente en salvas, especialmente en la rinitis alérgica.
Prurito nasal: sensación de picor dentro de la nariz, muy característica de la rinitis alérgica.
Goteo posnasal: drenaje de secreciones mucosas hacia la faringe, que puede provocar tos, carraspeo e irritación de garganta.
Hiposmia o anosmia: disminución o pérdida del sentido del olfato, frecuente en rinitis crónicas.

Frecuentemente se acompaña de cefalea o “sensación de embotamiento” en la cabeza y taponamiento de ambos oídos, como consecuencia de la acumulación de moco en el oído medio, que se produce por la inflamación de la trompa de Eustaquio, conducto que comunica el oído medio con la parte superior de la faringe.

En la rinitis alérgica, es habitual que coexistan otros síntomas como:

Conjuntivitis alérgica (ojos rojos, lagrimeo, picor ocular).
Ojeras alérgicas (coloración oscura debajo de los ojos).
Saludo alérgico (gesto de frotarse la nariz hacia arriba con la palma de la mano).
Respiración bucal, especialmente durante el sueño.

Diagnóstico de la rinitis

El diagnóstico de la rinitis es fundamentalmente clínico y se basa en la historia detallada del paciente y la exploración física. La anamnesis permitirá identificar la causa de la rinitis, puesto que el enfermo suele iniciar los síntomas siempre que sufre la exposición al alérgeno (en el caso de la rinitis alérgica) o bien referirá otros síntomas, como fiebre o malestar general, sugerentes de infección respiratoria.

Exploración física

En formas persistentes (rinitis crónicas o alérgicas perennes) podemos realizar una rinoscopia anterior y/o posterior:

Rinoscopia anterior: permite explorar las fosas nasales y ver el grado de inflamación de la mucosa (pálida y edematosa en la rinitis alérgica, roja y congestiva en la infecciosa) y la existencia o no de lesiones más importantes (pólipos o tumoraciones).
Rinoscopia posterior: se realiza a través de la boca y permite ver el cavum y la parte posterior de las fosas nasales. Es importante realizar esta prueba, ya que, aunque es poco frecuente, puede existir una neoplasia en esta zona que sea la responsable de los síntomas.
Endoscopia nasal: proporciona una visión más completa y detallada de toda la cavidad nasal, el meato medio y la nasofaringe.

Es conveniente realizar siempre una exploración rutinaria de los oídos y la garganta.

Pruebas complementarias

Pruebas cutáneas (prick test): son el método de referencia para identificar los alérgenos responsables de la rinitis alérgica. Se aplican extractos alergénicos estandarizados en el antebrazo y se evalúa la reacción cutánea a los 15-20 minutos.
Determinación de IgE específica en sangre: alternativa a las pruebas cutáneas cuando estas no son viables (pacientes con dermografismo, dermatitis extensa o que toman antihistamínicos).
Citología nasal: el análisis de las células presentes en la secreción nasal puede orientar el diagnóstico (eosinófilos en la rinitis alérgica, neutrófilos en la infecciosa).
Pruebas de imagen (TAC): indicadas cuando se sospechan complicaciones como sinusitis crónica, poliposis nasal o neoplasias, para determinar la extensión de la lesión.
Rinomanometría y rinometría acústica: permiten medir objetivamente la obstrucción nasal.

¿Cómo se trata?

El tratamiento de la rinitis depende de su tipo, gravedad y duración.

Rinitis infecciosa aguda (resfriado común)

Los casos de rinitis aguda asociada a una infección respiratoria no requieren un tratamiento especial, siendo suficiente con:

Analgésicos y antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno) para aliviar el malestar y la fiebre.
Lavados nasales con suero fisiológico 2-3 veces al día, que ayudan a limpiar las secreciones y a hidratar la mucosa.
Si existe mucha congestión nasal, la aplicación de sprays vasoconstrictores (oximetazolina, xilometazolina), pero nunca durante más de 3-5 días para evitar la rinitis medicamentosa.
Mantener una adecuada hidratación bebiendo abundantes líquidos.

Los antibióticos no están indicados en la rinitis vírica y solo deben considerarse si existe sospecha fundada de sobreinfección bacteriana (secreción purulenta persistente más de 10 días, fiebre alta, empeoramiento tras mejoría inicial).

Rinitis alérgica

El tratamiento de la rinitis alérgica se basa en tres pilares fundamentales:

1. Medidas de evitación del alérgeno

Siempre que sea posible, el primer paso es reducir la exposición al alérgeno causante:

Pólenes: mantener las ventanas cerradas durante las horas de mayor concentración polínica (mediodía y primera hora de la tarde), utilizar gafas de sol, ducharse al llegar a casa, usar filtros de polen en el coche y consultar los niveles de polinización.
Ácaros: usar fundas antiácaros en colchones y almohadas, lavar la ropa de cama a 60 °C semanalmente, mantener una humedad relativa inferior al 50 %, retirar alfombras y moquetas, aspirar con filtros HEPA.
Epitelios animales: limitar el acceso de las mascotas a los dormitorios, bañar al animal con frecuencia.

2. Tratamiento farmacológico

Antihistamínicos orales de segunda generación (cetirizina, loratadina, bilastina, desloratadina): son el tratamiento de primera línea para la rinitis alérgica leve. Alivian eficazmente los estornudos, el prurito y la rinorrea, pero tienen menor efecto sobre la congestión nasal. La ventaja de los antihistamínicos de segunda generación frente a los de primera (dexclorfeniramina, difenhidramina) es que causan menos somnolencia.
Corticoides nasales (mometasona, fluticasona, budesonida): son el tratamiento más eficaz para la rinitis alérgica moderada-grave. Reducen todos los síntomas nasales, incluida la congestión. Su efecto máximo se alcanza tras varios días de uso continuado. Los efectos secundarios locales pueden incluir sequedad nasal y epistaxis (sangrado nasal) leve.
Antihistamínicos nasales (azelastina): de acción rápida, útiles como alternativa o complemento a los corticoides nasales.
Antileucotrienos (montelukast): pueden ser útiles como tratamiento complementario, especialmente en pacientes con asma concomitante.
Cromoglicato de sodio nasal: tiene un perfil de seguridad excelente pero una eficacia inferior a los corticoides nasales. Requiere múltiples aplicaciones diarias.
Descongestionantes orales (pseudoefedrina): pueden aliviar la congestión nasal a corto plazo, pero no deben usarse de forma prolongada y están contraindicados en hipertensos y cardiópatas.

3. Inmunoterapia específica (vacunas antialérgicas)

Es el único tratamiento que modifica la evolución natural de la enfermedad alérgica. Consiste en la administración progresiva de dosis crecientes del alérgeno responsable para inducir tolerancia inmunológica. Puede administrarse por vía subcutánea (inyecciones periódicas) o sublingual (gotas o comprimidos diarios). Está indicada cuando las medidas de evitación y el tratamiento farmacológico no son suficientes, y su eficacia ha sido ampliamente demostrada en la rinitis por pólenes y ácaros.

Rinitis crónica e idiopática

El tratamiento de la rinitis crónica o la idiopática es más difícil y suele basarse en la aplicación de corticoides nasales como tratamiento de mantenimiento, complementados con lavados nasales salinos y, en algunos casos, anticolinérgicos nasales (bromuro de ipratropio) para la rinorrea abundante.

En algunos casos, la rinitis crónica puede deberse a alteraciones estructurales (desviación del tabique, hipertrofia de cornetes) en cuyo caso puede valorarse la cirugía, teniendo en cuenta que esta solo es útil para mejorar los síntomas en aquellos casos en los que la alteración anatómica es significativa.

Complicaciones de la rinitis

Si no se trata adecuadamente, la rinitis puede dar lugar a diversas complicaciones:

Sinusitis aguda o crónica: la inflamación nasal puede obstruir los ostiums de drenaje de los senos paranasales, favoreciendo la acumulación de moco y la infección.
Otitis media serosa: la disfunción de la trompa de Eustaquio puede provocar acumulación de líquido en el oído medio, especialmente frecuente en niños.
Poliposis nasal: la inflamación crónica puede dar lugar a la formación de pólipos, masas benignas que obstruyen aún más las fosas nasales.
Alteraciones del sueño: la congestión nasal nocturna puede causar ronquidos, apnea obstructiva del sueño y descanso insuficiente.
Afectación de la calidad de vida: la rinitis crónica puede interferir con el rendimiento escolar o laboral, el sueño, la concentración y las actividades sociales.
Asma: existe una estrecha relación entre rinitis alérgica y asma (el concepto de “una vía aérea, una enfermedad”). Hasta un 40 % de los pacientes con rinitis alérgica desarrollan asma.

Prevención

Deben evitarse, en general, las sustancias irritantes de la nariz, fundamentalmente el tabaco, ya que ayudan a perpetuar la inflamación de la mucosa nasal y, por tanto, favorecen la aparición de una rinitis crónica. Otras medidas preventivas incluyen:

Mantener una adecuada humidificación de los espacios interiores (40-50 % de humedad relativa).
Realizar lavados nasales con suero fisiológico de forma regular, especialmente en épocas de alta polinización o en ambientes contaminados.
Evitar los cambios bruscos de temperatura.
Consultar los niveles de polinización y planificar las actividades al aire libre en consecuencia.

Cuándo consultar al médico

Es recomendable acudir al médico en las siguientes situaciones:

Síntomas nasales que persisten más de 10-14 días sin mejoría.
Secreción nasal purulenta unilateral o con sangre.
Dolor facial intenso o fiebre alta.
Síntomas de rinitis que interfieren significativamente con el sueño, el trabajo o las actividades diarias.
Sospecha de rinitis alérgica no diagnosticada.
Uso continuado de descongestionantes nasales durante más de una semana.

Referencias

Bousquet, J. et al. “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update.” Allergy, 2008. Disponible en: PubMed
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). “Guía de rinitis alérgica.” Disponible en: SEAIC
MedlinePlus. “Rinitis alérgica.” Disponible en: MedlinePlus
Mullol, J. et al. “Documento de consenso sobre rinitis alérgica en la población pediátrica y adulta.” Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology, 2020.
Mayo Clinic. “Hay fever (allergic rhinitis).” Disponible en: Mayo Clinic