Retinopatía diabética

La retinopatía diabética es una de las complicaciones microvasculares más frecuentes de la diabetes mellitus y constituye la principal causa de ceguera adquirida en adultos en edad laboral en los países industrializados. Se trata de un trastorno de los vasos sanguíneos de la retina que se produce en personas con diabetes de larga evolución y mal controlada.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que aproximadamente un 35 % de las personas con diabetes desarrollan algún grado de retinopatía a lo largo de su vida. La gravedad de la retinopatía se correlaciona estrechamente con la duración de la enfermedad y con el control glucémico, por lo que la prevención y la detección precoz son fundamentales para preservar la visión.

¿Qué es la retinopatía diabética?

La retina es una capa de tejido nervioso situada en la parte posterior del ojo que se encarga de captar la luz y transformarla en señales nerviosas que el cerebro interpreta como imágenes. Para funcionar correctamente, la retina necesita un aporte sanguíneo constante a través de una red de pequeños vasos (capilares).

En la retinopatía diabética, los niveles elevados de glucosa en sangre de forma mantenida dañan progresivamente estos vasos retinianos. Con el tiempo, los capilares se debilitan, se dilatan formando microaneurismas, pierden líquido (edema) y, en fases avanzadas, se obstruyen. Cuando la retina deja de recibir suficiente oxígeno, responde generando nuevos vasos sanguíneos (neovascularización), pero estos vasos nuevos son frágiles, sangran con facilidad y pueden provocar complicaciones graves como hemorragias vítreas o desprendimiento de retina.

Causas y factores de riesgo

La causa directa de la retinopatía diabética es la diabetes mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2, especialmente si no está bien controlada. Sin embargo, existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar esta complicación o de que progrese más rápidamente:

• Duración de la diabetes: cuanto más tiempo lleve una persona con diabetes, mayor es el riesgo. Tras 20 años de evolución, prácticamente todos los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 60 % de los de tipo 2 presentan algún grado de retinopatía.
• Control glucémico deficiente: niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) elevados de forma persistente incrementan significativamente el riesgo.
• Hipertensión arterial: la presencia de hipertensión agrava el daño vascular retiniano y acelera la progresión de la enfermedad.
• Dislipemia: los niveles elevados de colesterol y triglicéridos se han asociado con mayor riesgo de edema macular y exudados duros.
• Nefropatía diabética: la presencia de daño renal (proteinuria, insuficiencia renal) se asocia con formas más graves de retinopatía.
• Embarazo: las mujeres con diabetes pregestacional pueden experimentar una progresión rápida de la retinopatía durante la gestación.
• Tabaquismo: el tabaco contribuye al daño vascular general y empeora el pronóstico.
• Factores genéticos: la predisposición genética también influye en la susceptibilidad individual.

Fases y síntomas de la retinopatía diabética

La retinopatía diabética evoluciona en fases progresivas, cada una de mayor gravedad que la anterior. Un aspecto especialmente peligroso de esta enfermedad es que en sus fases iniciales puede ser completamente asintomática, lo que subraya la importancia de las revisiones oftalmológicas periódicas.

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

Es la fase más temprana de la enfermedad y se subdivide a su vez en leve, moderada y severa:

• RDNP leve: se caracteriza por la presencia de microaneurismas, que son pequeñas dilataciones de los capilares retinianos. En esta fase, la visión suele estar conservada.
• RDNP moderada: además de microaneurismas, aparecen hemorragias intrarretinianas, exudados duros (depósitos de lípidos) y, en algunos casos, exudados algodonosos (zonas de isquemia). La visión puede comenzar a verse afectada si estas lesiones comprometen la mácula.
• RDNP severa (preproliferativa): se observan abundantes hemorragias, arrosariamiento venoso (irregularidades en el calibre de las venas), anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) y amplias zonas de isquemia. Esta fase indica un riesgo elevado de progresión a la forma proliferativa.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

Es la fase más avanzada y grave. Se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización) en la superficie de la retina o del nervio óptico. Estos neovasos son frágiles y tienden a sangrar, provocando:

• Hemorragia vítrea: sangrado dentro del humor vítreo (la sustancia gelatinosa que llena el interior del ojo), que se percibe como manchas flotantes, visión borrosa o pérdida brusca de visión.
• Desprendimiento de retina traccional: el tejido fibroso que acompaña a los neovasos puede contraerse y tirar de la retina, separándola de su posición normal.
• Glaucoma neovascular: si los neovasos crecen en el iris y obstruyen el drenaje del humor acuoso, la presión intraocular puede elevarse de forma peligrosa.

Edema macular diabético

El edema macular puede aparecer en cualquier fase de la retinopatía y es la causa más frecuente de pérdida de visión en personas con diabetes. Se produce cuando los vasos sanguíneos dañados pierden líquido y proteínas que se acumulan en la mácula (la zona central de la retina responsable de la visión detallada), provocando su engrosamiento. Los síntomas incluyen:

• Visión borrosa o distorsionada, especialmente para la lectura.
• Dificultad para distinguir detalles finos.
• Cambios en la percepción de los colores.

¿Cómo se diagnostica?

Lo ideal es que el problema sea detectado en una exploración rutinaria, ya que la diabetes mellitus tiene que ser controlada mediante revisiones periódicas. La exploración para el diagnóstico de problemas de visión secundarios a la diabetes incluirá las siguientes pruebas:

• Oftalmoscopia (fondo de ojo): mediante la dilatación pupilar con colirios midriáticos, el oftalmólogo puede examinar directamente la retina y detectar microaneurismas, hemorragias, exudados y neovasos.
• Exploración de la agudeza visual: permite valorar si existe pérdida de visión.
• Medida de la presión intraocular: para descartar glaucoma asociado.
• Angiografía fluoresceínica: se inyecta un contraste fluorescente por vía intravenosa que permite visualizar con detalle la circulación retiniana, identificar zonas de isquemia, fugas vasculares y neovascularización. Es fundamental para planificar el tratamiento.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): técnica no invasiva que permite obtener imágenes de alta resolución de las capas de la retina y cuantificar el espesor macular. Es especialmente útil para diagnosticar y monitorizar el edema macular diabético.
• Retinografía digital: fotografía del fondo de ojo que permite documentar el estado de la retina y comparar su evolución a lo largo del tiempo. Se utiliza también en programas de cribado telemático.

Cuanto más precoz sea el diagnóstico mejor será la evolución y el control de los síntomas, de ahí la importancia de acudir a las revisiones establecidas por el médico y de informar lo antes posible de la aparición de cambios, anomalías o nuevos síntomas.

Tratamiento de la retinopatía diabética

El tratamiento depende de la fase de la enfermedad y puede ser de varios tipos:

Tratamiento médico

Consistirá principalmente en el control estricto de la glucemia (glucosa en sangre) mediante la administración de antidiabéticos orales, insulina u otros fármacos antidiabéticos, buscando mantener la hemoglobina glicosilada (HbA1c) por debajo del 7 %. Es igualmente importante el control de la tensión arterial (objetivo inferior a 130/80 mmHg) y de los lípidos en sangre.

Estudios clásicos como el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demostraron que el control intensivo de la glucemia reduce significativamente el riesgo de desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.

Inyecciones intravítreas de anti-VEGF

En la última década, las inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) se han convertido en el tratamiento de primera línea para el edema macular diabético y, en muchos casos, también para la retinopatía proliferativa. Estos fármacos (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) bloquean la señal que promueve la formación de neovasos y la permeabilidad vascular anómala.

El tratamiento requiere inyecciones periódicas en el consultorio oftalmológico, con una frecuencia que varía según la respuesta individual, y ha demostrado mejorar significativamente la visión en muchos pacientes.

Tratamiento con láser

La fotocoagulación panretiniana con láser sigue siendo un tratamiento importante para la retinopatía proliferativa. Consiste en aplicar múltiples quemaduras láser en la retina periférica para destruir las zonas isquémicas, reduciendo la demanda de oxígeno y, con ello, el estímulo para la formación de neovasos. El oftalmólogo será quien determine si está indicado o no el tratamiento con láser dependiendo del caso.

Para el edema macular focal, se puede utilizar la fotocoagulación focal o en rejilla, aunque este tratamiento ha sido desplazado en gran medida por las inyecciones anti-VEGF.

Tratamiento quirúrgico

La vitrectomía es una intervención quirúrgica indicada para tratar las complicaciones avanzadas de la retinopatía proliferativa, como:

• Hemorragias vítreas persistentes que no se reabsorben espontáneamente.
• Desprendimiento de retina traccional que afecta o amenaza la mácula.
• Proliferación fibrovascular severa.

La cirugía consiste en extraer el humor vítreo y el tejido fibroso o la sangre acumulada, y puede combinarse con láser intraoperatorio o inyección de fármacos.

Corticoides intravítreos

En algunos casos de edema macular que no responden adecuadamente a los anti-VEGF, se pueden utilizar implantes intravítreos de corticoides de liberación sostenida (dexametasona, fluocinolona). Estos fármacos reducen la inflamación y la permeabilidad vascular, aunque su uso se asocia a riesgo de catarata y aumento de la presión intraocular.

¿Cómo puedo prevenirla?

La prevención de este problema se logra mediante el control estricto y continuado de la diabetes. Las medidas preventivas más importantes son:

• Control glucémico: mantener la hemoglobina glicosilada (HbA1c) por debajo del 7 %, o el objetivo individualizado establecido por el endocrinólogo.
• Control de la tensión arterial: la hipertensión acelera el daño vascular retiniano.
• Control lipídico: mantener los niveles de colesterol y triglicéridos dentro de valores normales.
• Estilo de vida saludable: evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, dormir lo suficiente, mantener una alimentación equilibrada y realizar ejercicio físico moderado de forma regular.
• Revisiones oftalmológicas periódicas: se recomienda una exploración del fondo de ojo al menos una vez al año en todos los pacientes con diabetes. En la diabetes tipo 1, el primer examen debe realizarse a los 5 años del diagnóstico; en la diabetes tipo 2, en el momento del diagnóstico.
• Consulta urgente: si aparecen cambios bruscos en la visión, como visión borrosa repentina, pérdida de visión, aparición de puntos negros flotantes o destellos luminosos, es imprescindible acudir al oftalmólogo de forma urgente.

Pronóstico

Con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes pueden conservar una visión funcional. Los avances en terapias anti-VEGF y en técnicas quirúrgicas han mejorado enormemente el pronóstico de las formas más graves de retinopatía diabética. Sin embargo, la enfermedad puede seguir progresando incluso con buen control metabólico, por lo que el seguimiento oftalmológico continuado es esencial.

El factor más determinante en el pronóstico es la detección temprana. Por ello, cumplir con el calendario de revisiones oftalmológicas es la mejor estrategia para prevenir la pérdida de visión irreversible.

Preguntas frecuentes

¿La retinopatía diabética siempre produce ceguera?

No. La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera, pero con un control adecuado de la diabetes y revisiones oftalmológicas periódicas, la mayoría de las personas pueden evitar la pérdida de visión grave. El tratamiento precoz es clave para preservar la visión.

¿La retinopatía diabética es reversible?

Las fases iniciales pueden estabilizarse e incluso mejorar con un buen control metabólico. Sin embargo, los daños más avanzados (como la fibrosis o el desprendimiento de retina) suelen ser irreversibles, aunque los tratamientos pueden frenar la progresión y recuperar parte de la visión perdida.

¿Con qué frecuencia debo revisarme los ojos si tengo diabetes?

Como mínimo, una vez al año. Si ya existe retinopatía, el oftalmólogo establecerá un calendario de revisiones más frecuente, que puede ser cada 3 a 6 meses según la gravedad.

¿La cirugía de cataratas afecta a la retinopatía diabética?

La cirugía de cataratas es segura en pacientes con retinopatía diabética, pero conviene que la retinopatía esté estabilizada antes de la intervención. En algunos casos, la cirugía puede provocar una progresión temporal del edema macular, por lo que se requiere un seguimiento estrecho postoperatorio.

Referencias

• International Council of Ophthalmology. “ICO Guidelines for Diabetic Eye Care.” Disponible en: ICO
• Wong, T.Y. et al. “Diabetic retinopathy.” Nature Reviews Disease Primers, 2016. Disponible en: PubMed
• Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Guías de práctica clínica en retinopatía diabética. Disponible en: SERV
• MedlinePlus. “Retinopatía diabética.” Disponible en: MedlinePlus
• Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. “Photocoagulation for diabetic macular edema.” Archives of Ophthalmology, 1985.